Das Management von Vorhofflimmern

Es kann sich auf beide Männer und Frauen, obwohl eine höhere Inzidenz verzeichnet Männer (Ruigomez et al., 2002).,

Was ist Vorhofflimmern?

Der normale reguläre Rhythmus des Herzens wird als Sinusrhythmus bezeichnet. Dies wird durch den Sinuatrialknoten eingestellt, der sich in der Wand des rechten Vorhofs befindet. Normale Herzimpulse beginnen hier und werden auf die Vorhöfe und bis zu den Ventrikeln übertragen.

Im weitesten Sinne stellt AF den Verlust der Synchronität zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln dar., Typischerweise wird es als „Sturm“ elektrischer Energie charakterisiert, der sich in sich drehenden Wellenlängen über beide Vorhöfe bewegt und dazu führt, dass die oberen Kammern mit einer Geschwindigkeit von ungefähr 300-600 mal pro Minute zittern – oder fibrillen (Prystowsky et al., 1996).

Bis vor kurzem galt AF als völlig chaotisches Ereignis, bei dem unorganisierte elektrische Impulse zufällig um die Vorhöfe herumprallten. Forschung und computerisierte Kartierungstechniken haben jedoch einen besseren Einblick in ihren Mechanismus gegeben., Typischerweise gibt es mindestens sechs verschiedene Stellen in den linken und rechten Vorhöfen, an denen relativ große kreisförmige Wellen auftreten können, wodurch ein Muster kontinuierlicher elektrischer Aktivität erzeugt wird, das für komplexe AF charakteristisch ist (Prystowsky et al., 1996). Zusätzlich zu einer unangemessen schnellen atrialen Rate erfahren Patienten mit AF den Verlust der atrioventrikulären Knotensynchronie und haben folglich eine unregelmäßige (und normalerweise schnelle) ventrikuläre Rate.,

Auf einem Echokardiogramm können die Vorhöfe in AF als zitternde Kammern dargestellt werden, die sich nicht normal zusammenziehen und daher im letzten Teil der Diastole die Ventrikel nicht mit Blut füllen können. Dies bedeutet, dass ein wichtiger atrialer Beitrag zum Herzzeitvolumen, der als „atrialer Kick“ bezeichnet wird, verloren geht. Der Verlust des Vorhofflicks reduziert das Herzzeitvolumen um bis zu 25-30 Prozent, was die meisten Anzeichen und Symptome bei Patienten mit AF verursacht., Die nicht kontrahierenden Vorhöfe neigen auch dazu, Blut in den Vorhofkammern zu sammeln, was das Potenzial für Thrombusbildung erhöht und den Patienten einem Risiko für systemische Thromboembolien, insbesondere Schlaganfall, aussetzt (Marriott und Conover, 1998).,

Einige AF – Patienten haben möglicherweise überhaupt keine Symptome, aber Folgendes kann einzeln oder in Kombination auftreten:

– Herzklopfen oder das Bewusstsein für einen unregelmäßigen oder schnellen Herzschlag sind häufig;

– Atemnot, Hypotonie, Synkope, Brustschmerzen, Bewegungsunverträglichkeit und extreme Müdigkeit, wenn der Herzschlag schnell ist, da dies die Pumpwirkung des Herzens beeinträchtigen kann;

– Gefühle der Angst und des bevorstehenden Untergangs werden von einigen Patienten beschrieben.,

Pathophysiologie

Vorhofflimmern tritt unter drei klinischen Umständen auf:

– Als primäre Arrhythmie in Abwesenheit einer identifizierbaren strukturellen Herzkrankheit;

– Als sekundäre Arrhythmie in Abwesenheit einer strukturellen Herzkrankheit, aber in Gegenwart einer systemischen Anomalie, die das Individuum für die Arrhythmie prädisponiert.;

– Als sekundäre Arrhythmie im Zusammenhang mit Herzerkrankungen, die die Vorhöfe betreffen (Prystowsky et al., 1996).

Die häufigsten Ursachen für AF sind in Feld 1 aufgeführt., Drei Arten wurden identifiziert: akut, chronisch und einsam/primär.

– Akutes AF: Dies tritt innerhalb von 24-48 Stunden nach dem Erreger auf und wandelt sich normalerweise spontan oder als Reaktion auf ein Antiarrhythmikum (Kardioversion) um. Es kann bei Personen auftreten, die klinisch normal sind, aber eine vorübergehende Veränderung ihres Zustands haben; zum Beispiel kann es bei Menschen auftreten, die übermäßigen Alkohol konsumiert haben;

– Chronisches AF – dies kann paroxysmal sein und ist aufgrund seines abrupten Auftretens die schwächste Form von AF., Es kann persistent oder dauerhaft sein und erfordert eine Intervention durch Kardioversion des Sinusrhythmus (Marriott und Conover, 1998);

– Einsamer oder primärer AF – dies tritt auf, wenn keine anderen klinischen Beweise vorliegen, die auf eine primäre Herzerkrankung hindeuten.

Das Elektrokardiogramm und AF

Das normale Elektrokardiogramm (EKG) wird als PQRST-Wellen beschrieben. Die P-Welle bezeichnet die atriale Depolarisation und die QRST-Welle die ventrikuläre Depolarisation. Bei der atrialen Defibrillation gibt es keine koordinierte atriale Depolarisation, so dass die P-Welle verloren geht.,

Bei Patienten mit AF gibt es keine erkennbaren P-Wellen im EKG, noch ist eine andere Form der koordinierten atrialen Aktivität in irgendeiner Weise zu sehen. Die Grundlinie ist unregelmäßig, und chaotische atriale Aktivität ist am besten in V1 zu sehen (die erste der sechs Brust führt, wo eine unregelmäßige Wellenform in der Frequenz aufgezeichnet wird. Die Ablenkungen werden als fibrillatorische Wellen bezeichnet. Wenn sie klein sind, werden sie feine fibrillatorische Wellen genannt, und wenn große, grobe fibrillatorische Wellen (Huff, 1997).,

Die Übertragung der atrialen Depolarisation auf die Ventrikel erfolgt über den atrioventrikulären Übergang und hängt von der Refraktärzeit der beteiligten Gewebe ab. Die ventrikuläre Rate und Reaktion variiert daher entsprechend.,die Larität der ventrikulären Reaktion ist eines der charakteristischsten Merkmale von AF (Abb.1);

– Atriale Rate: 360-600 Schläge pro Minute, obwohl dies auf der Oberfläche unermesslich ist EKG;

– Ventrikuläre Rate: Dies variiert – es kann weniger als 50 Schläge pro Minute bis mehr als 200 sein;

– P – Welle: Es gibt keine P-Welle; Es wird eine unregelmäßige wellenförmige Grundlinie geben, deren Ablenkungen fibrillatorische Wellen genannt werden und unterschiedliche Formen haben, amplitude und Richtung;

– P-QRS-Beziehung: QRS-Komplexe treten in unregelmäßigen Intervallen in zufälliger Verbindung mit Fibrillationswellen auf., Die ventrikuläre Rate ist langsamer als die atriale Rate und hängt von der Anzahl der Impulse ab, die durch den AV-Knoten zu den Ventrikeln geleitet werden.

Komplikationen von AF

Ohne Behandlung wird die resultierende ventrikuläre Rate schnell sein, da viele der atrialen Impulse am atrioventrikulären Knoten ankommen und durchgeführt werden. Eine ventrikuläre Rate im Bereich von 120-200 Schlägen pro Minute ergibt sich oft. Dies kann als radialer Impuls erkannt werden, der sowohl im Timing als auch im Volumen unregelmäßig ist., Es gibt oft ein Pulsdefizit zwischen apikalen und radialen Impulsen (der radiale Puls ist kleiner als der apikale Puls). Patienten, die häufig mit Herzklopfen, Ohnmacht, Hypotonie und Dyspnoe konfrontiert sind, und schnelle Raten können schlecht vertragen werden., Andere häufige Komplikationen sind:

– Murale Gerinnselbildung als Folge einer Blutstauung in den Vorhöfen aufgrund des ineffektiv kontrahierenden Vorhofs, die zu einem Schlaganfall führt;

– Emboli, entweder pulmonal oder systemisch;

– Ein dramatischer Rückgang des Herzzeitvolumens mit schnellen ventrikulären Reaktionen auf diastolische Füllung und Verlust des atrialen Beitrags zur ventrikulären Füllung;

– linksventrikuläres Versagen;

– Angina;

– Schwindel und Synkope.,

Standardbehandlung von Vorhofflimmern

Die Behandlung von AF besteht aus drei Hauptkomponenten:

– Kontrolle der ventrikulären Rate;

– Wiederherstellung des Sinusrhythmus;

– Prävention von Embolien mit Antikoagulationstherapie.

Die Prioritäten der Behandlung hängen von der Toleranz des Patienten gegenüber dem Rhythmus ab. Es ist auch wichtig, die zugrunde liegende Ursache zu finden, um ihr Wiederauftreten zu verhindern, sollte der Rhythmus erfolgreich behandelt werden., Der Peri-Arrest-Algorithmus des Resuscitation Council gibt äußerst nützliche Richtlinien zur Behandlung von AF (Resuscitation Council UK, 2000). Der Algorithmus ist in Fig 2 (p44) zusammengefasst.

Die Kontrolle der Herzfrequenz kann mit chemischer Kardioversion versucht werden. Zum Beispiel hat Amiodaron eine Erfolgsquote von 75 Prozent gezeigt, während Sotalol sich als nützlich erwiesen hat, um ein Wiederauftreten von AF zu verhindern. Kardioversion ist die erste Behandlung der Wahl, wenn der patient hämodynamisch instabil (Resuscitation Council UK, 2000).,

Eine Notfall-Kardioversion wird durchgeführt, wenn der Patient durch die Dysrhythmie beeinträchtigt wird; das heißt, wenn der Blutdruck unter 90 mmHg liegt, ist die Herzfrequenz größer als 150 Schläge pro Minute oder der Patient hat anhaltende Brustschmerzen. Der Patient wird sediert / betäubt und ein asynchroner DC-Schock ab 100 Joule verabreicht. Wenn dies nicht gelingt, können 200 Joule verabreicht werden, gefolgt von 360 Joule oder entsprechender zweiphasiger Energie. Der Patient kann auch mit intravenösem Amiodaron behandelt werden.,

Die atriale Kontraktion kann sich nach der Rückkehr der atrialen Aktivität trotz der Rückkehr der scheinbaren P-Wellenaktivität im EKG verzögern. Aufgrund dieser atrialen Lähmung müssen Antikoagulanzien mindestens zwei Wochen lang fortgesetzt werden. Patienten mit chronischem AF können mit keiner Therapie in Sinusrhythmus übergehen. Die Behandlung dieser Patienten zielt darauf ab, die ventrikuläre Rate zu kontrollieren und ihnen eine Antikoagulation zu ermöglichen.,

Pflegeinterventionen

Das Hauptziel der Behandlung ist es, ein angemessenes Herzzeitvolumen und eine ausreichende Gewebeperfusion aufrechtzuerhalten und sicherzustellen, dass der Patient keine Thromboembolie entwickelt. Das medizinische Team sollte sofort benachrichtigt werden, wenn die Herzfrequenz des Patienten schnell ist und wenn der systolische Blutdruck weniger als 90 mmHg beträgt (Resuscitation Council UK, 2000).

Wenn eine Notfall-Kardioversion für hämodynamische Eingriffe erforderlich ist, ist es wichtig, das Verfahren zu erklären und den Patienten zu beruhigen. Eine sorgfältige Positionierung dieser Patienten ist wichtig, um eine Verschlimmerung ihres Zustands zu vermeiden., Sie sollten in einer halb liegenden Position gepflegt werden und vermeiden, flach zu liegen, da dies die Vorbelastung/den Blutrückfluss zum Herzen erhöht, was die Gefahr einer Herzinsuffizienz erhöhen kann. Wenn der Patient atemlos ist, kann die Verabreichung von Sauerstoff nützlich sein.

Um die Angst der Patienten zu lindern, sollten ihnen die wahrscheinlichen Ursachen ihrer Symptome erklärt und Vorschläge gemacht werden, was getan werden kann, um sie zu beheben. Patienten sollten gefragt werden, ob sie Brustbeschwerden haben, da dies auf eine myokardiale Ischämie hindeutet, in diesem Fall kann eine Sauerstofftherapie von Nutzen sein., Während der akuten Stadien benötigt der Patient eine kontinuierliche Herzüberwachung.

Alle Patienten mit AF benötigen eine Antikoagulationstherapie, und ihre Wirkungen erfordern eine kontinuierliche Überwachung. Auch eine angemessene Unterweisung über den Zweck intravenöser / oraler Medikamente ist unerlässlich.

Sobald der Sinusrhythmus weiter wiederhergestellt ist, kann eine Patientenunterweisung zur medikamentösen Therapie erforderlich sein. Patienten, die Digoxin erhalten, sollten lernen, ihren eigenen Puls zu nehmen, die Anzeichen und Symptome einer Toxizität zu erkennen und sich der Bedeutung einer periodischen Messung des Serumdigoxinspiegels bewusst zu sein.,

Fazit