en los EE.UU., alrededor del 18-30% de las mujeres en edad fértil sufren de enfermedades alérgicas, y alrededor del 20% de las mujeres embarazadas se ven afectadas por alergias, especialmente rinitis y asma. Estas dos condiciones a menudo están presentes en el mismo paciente (revisado en ). Otras condiciones médicas que a menudo complican el embarazo incluyen conjuntivitis alérgica, urticaria aguda, anafilaxia, alergia alimentaria y alergia a medicamentos., El manejo óptimo de estos trastornos durante el embarazo es vital para garantizar el bienestar de la madre y el bebé (Fig. 1). En esta revisión, nos centramos en las recomendaciones actuales para el diagnóstico, manejo y terapia de las enfermedades alérgicas y el asma en las mujeres durante el embarazo y/o la lactancia, así como en los factores de riesgo y las medidas preventivas para las madres y sus hijos.
El Manejo del asma y las enfermedades alérgicas son decisivos durante el embarazo para el bienestar de la madre y el niño. (Fotolia.com©Reicher)
diagnóstico de alergia durante el embarazo
El diagnóstico de alergia en mujeres embarazadas debe centrarse en una historia clínica detallada y un análisis de síntomas. Para el diagnóstico, (i) un diario de los síntomas de la alergia y (II) la evitación de los alérgenos sospechosos acompañados por el seguimiento de los cambios de los síntomas alérgicos puede ser útil., Hay que enfatizar que es importante no poner a la madre en una dieta de eliminación rígida para el diagnóstico de alergia alimentaria, ya que esto podría influir negativamente en el estado nutricional tanto de la madre como del bebé en crecimiento.
Las herramientas de diagnóstico In vitro, como las pruebas serológicas de IgE específica para alérgenos, por ejemplo, ImmunoCAP o la prueba de radioalergosorbente (RAST), o la prueba de transformación de linfocitos para el diagnóstico de alergia de tipo IV, son preferibles a las pruebas cutáneas y de provocación, que deben posponerse hasta después del nacimiento debido a posibles reacciones anafilácticas, aunque raras ., Lo mismo se aplica a los alimentos y otras pruebas de desafío. A pesar del hecho de que no se conocen efectos dañinos de las pruebas de parche durante el embarazo o la lactancia, la mayoría de los médicos disuaden las pruebas como precaución general y, además, porque los resultados de las pruebas pueden interferir con los cambios inmunológicos debido al embarazo .
manejo de enfermedades alérgicas durante el embarazo
Las madres con alergia deben evitar la exposición, El consumo y el contacto con alérgenos específicos diagnosticados., Los pacientes también deben evitar especialmente la inhalación de cualquier desencadenante potente para el asma, como caspa animal, polvo doméstico, humo de tabaco y contaminantes irritantes.
inmunoterapia alergénica (AIT, SIT, SLIT idealmente no debe iniciarse durante el embarazo debido al riesgo de reacciones sistémicas. Sin embargo, el inicio de la inmunoterapia se puede considerar en pacientes embarazadas para indicación clínica de alto riesgo como anafilaxia causada por hipersensibilidad de himenópteros (veneno de insecto)., En las pacientes que ya estaban recibiendo inmunoterapia antes del embarazo, el tratamiento de mantenimiento puede continuarse de forma segura durante el embarazo . La dosis de alérgeno no debe aumentarse durante el embarazo. Si el embarazo se produce mientras la paciente está en la fase de acumulación de inmunoterapia y en una dosis baja, que probablemente no es terapéutica, la inmunoterapia también podría interrumpirse .
Los estudios más recientes indican que la inmunoterapia con alérgenos no solo está mejorando la enfermedad en la paciente embarazada, sino que este tratamiento también podría prevenir la sensibilización alérgica en el niño., Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar el efecto de la inmunoterapia con alérgenos durante el embarazo en el desarrollo de la sensibilización en el niño .
medicación para el asma y la alergia en el embarazo
la situación ideal durante el embarazo es «sin terapia farmacológica», especialmente durante el primer trimestre. Sin embargo, en la práctica, los medicamentos deben considerarse para pacientes embarazadas con trastornos médicos, sobre la base de una apreciación exhaustiva de los posibles efectos nocivos de la enfermedad no tratada en la madre, y también el daño potencial para el feto ., Por ejemplo, las mujeres que sufren de asma requieren tratamiento farmacológico durante el embarazo para prevenir episodios potencialmente mortales para la madre, ya que las exacerbaciones del asma durante el embarazo se han relacionado con un mayor riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional, desprendimiento de la placenta y placenta praevia ..
la mayoría de los datos existentes sobre medicamentos para el asma y la alergia durante el embarazo no han demostrado efectos adversos (Tabla 1), a pesar de que en bebés de madres tratadas con corticosteroides se ha notificado un aumento del riesgo de hendiduras orales, preeclampsia, parto prematuro y menor peso al nacer., Muchos de los controles de casos, que mostraron la asociación entre corticosteroides orales y hendiduras orales, no proporcionaron información sobre la dosis, la duración o la indicación. Otros estudios, que han demostrado asociación con OCS y parto prematuro y bajo peso al nacer, se han relacionado con dosis más altas durante períodos más largos. Por ejemplo, en el estudio de Bracken, que mostró una asociación con el uso de OCS y preeclampsia, los sujetos estaban en OCS durante la duración del embarazo ., Sin embargo, los posibles efectos secundarios de cualquier medicamento deben equilibrarse con los riesgos para la madre o el bebé de sufrir una enfermedad tratada inadecuadamente.
tratamiento del asma
ciertos cambios fisiológicos ocurren normalmente durante el embarazo, como el aumento del volumen corriente y la ventilación por minuto, y la disminución del volumen residual, la capacidad residual funcional y la capacidad de difusión., Estas alteraciones son principalmente el resultado de efectos hormonales. La posición fisiológicamente elevada del diafragma y la hiperventilación que ocurre en el embarazo aumentan aún más el riesgo de hipoxia. Los síntomas de asma preexistentes pueden empeorar, mejorar o permanecer sin cambios durante el embarazo. Cada una de estas tres posibilidades se observa en aproximadamente un tercio de los casos., El tratamiento óptimo del asma es crucial, ya que el riesgo de preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer e hipoxia materna y neonatal y morbilidad que plantea el asma infratratada puede ser mayor que el del uso de esteroides orales para el tratamiento del asma.
El tratamiento del asma aguda es similar al recomendado para pacientes no embarazadas (revisado en detalle en ), incluyendo agonistas beta2 inhalados, oxígeno (esencial) y corticosteroides (orales o parenterales). También es aconsejable agregar bromuro de ipratropio nebulizado en pacientes que no responden a los agonistas beta2., La aminofilina intravenosa generalmente no se recomienda en el tratamiento de emergencia del asma aguda (debido a sus efectos potencialmente dañinos), pero puede usarse en pacientes embarazadas hospitalizadas por asma aguda (se deben controlar los niveles de teofilina). El sulfato de magnesio intravenoso puede ser beneficioso en el asma grave aguda como complemento de los agonistas beta2 inhalados y los corticosteroides.,
los objetivos del tratamiento del asma crónica son los mismos que los del asma en general, incluyendo la prevención de exacerbaciones graves, la mejora de la calidad de vida (sin interferencia con el sueño o las actividades diarias) y el mantenimiento de la función pulmonar normal. Las recomendaciones para el tratamiento médico han sido resumidas por el grupo de trabajo de la Iniciativa Global para el asma (GINA), incluido el manejo del asma durante el embarazo . Se sugiere un enfoque gradual para el tratamiento médico., El salbutamol inhalado es el beta-agonista de acción corta preferido, con un perfil de seguridad excepcional, y entre los corticosteroides inhalados se prefiere la budesónida en base a los datos disponibles. Salmeterol es el agente preferido cuando los agonistas beta2 de acción prolongada están indicados en mujeres embarazadas como tratamiento adicional para el asma persistente. Los modificadores de leucotrieno se pueden usar como tratamiento adicional alternativo: montelukast y zafirlukast son los medicamentos anti-leucotrieno preferidos., Por el contrario, el zileutón, que es el único inhibidor de la síntesis de leucotrienos, no se recomienda en el embarazo debido a su potencial para causar una función hepática anormal (categoría C del embarazo de la FDA).
Los pacientes cuyo asma no se controla con dosis máximas de broncodilatadores y antiinflamatorios pueden necesitar corticosteroides sistémicos. Debe utilizarse la dosis efectiva más baja posible. Se debe vigilar estrechamente a las pacientes para detectar posibles efectos adversos de los corticosteroides, especialmente diabetes gestacional, preeclampsia y retraso del crecimiento intrauterino., Con base en los datos disponibles, el control del asma materna es esencial para reducir el riesgo de complicaciones perinatales. Como las mujeres embarazadas dudan sobre continuar con los medicamentos para el asma durante el embarazo, la educación sobre el asma es un componente crítico en el manejo de la paciente asmática embarazada.
una de las opciones de tratamiento para el asma alérgica persistente de moderada a grave es el anticuerpo monoclonal IgG1k humanizado derivado del ADN recombinante omalizumab (Xolair®), que se une específicamente a la inmunoglobulina E humana libre (IgE) en la sangre., Actualmente tiene una clasificación de categoría B DE LA FDA basada en estudios tranquilizadores en animales y el esperado paso limitado de la placenta en el primer trimestre debido al tamaño de la molécula. Hemos establecido un registro continuo con el objetivo de inscribir a 250 mujeres asmáticas tratadas con omalizumab durante el embarazo .
tratamiento de la rinitis
se producen síntomas nasales significativos en aproximadamente el 30% de las mujeres embarazadas. Las hormonas asociadas al embarazo tienen efectos directos e indirectos sobre el flujo sanguíneo nasal y las glándulas mucosas., Las causas más comunes de los síntomas nasales que requieren tratamiento durante el embarazo son rinitis alérgica, rinitis medicamentosa, sinusitis y rinitis vasomotora (no alérgica). La «rinitis vasomotora del embarazo» o rinitis del embarazo es un síndrome de congestión nasal e inestabilidad vasomotora, limitado al período gestacional. La rinitis alérgica comúnmente coexiste con el asma. Al igual que con el asma, la rinitis alérgica preexistente puede empeorar, mejorar o permanecer sin cambios durante el embarazo.,
los principios generales del tratamiento para mujeres embarazadas con rinitis alérgica –como con el asma – y no difieren del enfoque gradual recomendado para el tratamiento de mujeres no embarazadas. Los pasos iniciales del tratamiento no son farmacológicos e incluirán la evitación de alérgenos e irritantes, además, lavados nasales con soluciones de agua salada. Los pilares de la terapia farmacológica para la rinitis alérgica en pacientes no embarazadas y embarazadas son los antihistamínicos y los glucocorticoides intranasales., No parece haber diferencias importantes en la eficacia o la seguridad entre las diversas preparaciones glucocorticoides intranasales. La mayoría de las mujeres embarazadas que requieren antihistamínicos para la rinitis alérgica se tratan adecuadamente con un agente de segunda generación, porque estos medicamentos son menos sedantes y tienen menos efectos secundarios colinérgicos en comparación con los agentes de primera generación. Entre los antihistamínicos de segunda generación, loratadina (10 mg una vez al día) y cetirizina (10 mg una vez al día) pueden considerarse los antihistamínicos de segunda generación de elección en el embarazo.,
para el tratamiento descongestionante, no hay datos de seguridad suficientes. El estrechamiento de los vasos sanguíneos debido a este medicamento podría tener efectos negativos en el feto, y además, los aerosoles nasales descongestionantes pueden causar adicción. Por lo tanto, estos medicamentos deben evitarse durante el embarazo.
tratamiento de la anafilaxia
el tratamiento de la anafilaxia durante el embarazo es similar al tratamiento de pacientes no embarazadas. El primer paso es evitar el desencadenante de la reacción anafiláctica. Para el tratamiento de la anafilaxia, la epinefrina (adrenalina) se debe inyectar inmediatamente i.m., La adecuada repleción del volumen intravascular y la oxigenación son particularmente importantes en el manejo de la anafilaxia durante el embarazo para prevenir complicaciones tanto maternas como fetales. La paciente hipotensa embarazada debe ser colocada en su lado izquierdo para evitar hipotensión posicional adicional resultante de la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido, con sus extremidades inferiores elevadas. Epinefrina intravenosa Puede ser necesaria, a pesar de su potencial para causar disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario. Los glucocorticoides deben administrarse precozmente a pacientes con anafilaxia grave., Para el espasmo laríngeo, la intubación y en casos raros traqueotomía puede ser necesaria.
el tratamiento del eccema/dermatitis atópica
las dermatosis con picazón gestacional son relativamente comunes, con eccema diagnosticado en 36 a 49% de todas las dermatosis del embarazo. El tratamiento de la dermatitis atópica durante el embarazo debe enfatizar la evitación de los factores desencadenantes y la dependencia del tratamiento tópico con emolientes para nutrir y restablecer la barrera cutánea., Los corticosteroides tópicos son un tratamiento de primera línea que depende de la prescripción; sin embargo, solo deben iniciarse cuando esté clínicamente indicado con las preparaciones eficaces menos potentes. Los antihistamínicos orales (AH) pueden ser necesarios como tratamiento sistémico. El uso a corto plazo de (sedantes) antihistamínicos de primera generación puede ser beneficioso en el entorno de pérdida de sueño secundaria a la picazón . La clorfeniramina y la difenhidramina se consideran seguras durante el primer trimestre., Sin embargo, también los medicamentos de segunda generación son generalmente seguros, y la loratidina es el antihistamínico de segunda generación preferido en el embarazo (revisado en ). En general, la AH debe usarse con precaución en el último mes de embarazo, debido a los posibles síntomas de abstinencia en el niño, como mala alimentación, diarrea, irritabilidad o temblor, que pueden durar hasta 4 semanas después del nacimiento . La dermatitis atópica también se puede controlar con fototerapia UV (UVA, Uva de banda ancha y UVB, o UVB de banda estrecha).,
tratamiento de la urticaria y el angioedema
El patrón y las causas de la urticaria y el angioedema en el embarazo son similares a los de las pacientes no embarazadas. Una forma única de urticaria asociada con el embarazo («urticaria del embarazo», pápulas de urticaria pruriginosa y placas de Pupp del embarazo) se produce principalmente en las madres primigravida en el último trimestre . El primer paso en el tratamiento de la urticaria y el angioedema en el embarazo es la identificación y la evitación de los factores causales., Se deben evitar los antihistamínicos si es posible, pero si es necesario, se puede usar la dosis más baja de clorfeniramina, loratadina o cetirizina.
factores de riesgo para atopia
las causas de alergia en general y de sensibilización específica en recién nacidos en particular no se han determinado completamente todavía., Además del papel de la predisposición genética, se han identificado algunos factores que pueden contribuir a la sensibilización de la madre y a la posterior transferencia de una predisposición a la alergia a la descendencia, o que inducen directamente la sensibilización en la descendencia, que se manifiesta poco después del nacimiento o a una edad temprana (revisado en ).
antecedentes familiares de atopia/alergia
el grado de riesgo de atopia / alergia parece estar directamente relacionado con los antecedentes familiares de alergia y especialmente con la atopia materna., Si ninguno de los padres es alérgico, la probabilidad de alergias en el niño es de aproximadamente 5-16%. Si uno de los padres es alérgico, el riesgo aumenta al 20-40% (padre: 33%, madre: 45%), y si ambos son alérgicos, el riesgo es mayor del 40-60% (si los pacientes tienen la misma alergia: 50-80%), especialmente para desarrollar los mismos síntomas específicos de órganos .,
exposición al humo de tabaco
en un estudio reciente en humanos realizado mediante cuestionarios parentales, la exposición al humo en el útero o durante la infancia aumentó el riesgo de asma y rinitis principalmente en la primera infancia, y el riesgo de eccema en edades posteriores de los niños . En muestras de sangre humana, las citocinas Th2 responsables de una predisposición a la alergia fueron elevadas solo en los neonatos de madres que habían fumado durante el embarazo., Además, los niveles totales y específicos de IgE, los recuentos totales de eosinófilos, la incidencia de enfermedad de las vías respiratorias y los resultados positivos en las pruebas de pinchazos cutáneos también aumentaron en niños expuestos al humo durante el embarazo o en la primera infancia .
consumo de Alcohol
El consumo de Alcohol por parte de la madre durante el embarazo se asocia con mayores niveles de IgE total en la sangre del cordón umbilical y, además, con un mayor riesgo de dermatitis atópica en el niño ., Aparte de estos efectos negativos asociados a la atopia, se debe evitar el consumo de alcohol durante el embarazo debido a problemas generales de salud (por ejemplo, síndrome de alcoholismo fetal).
dieta materna
investigaciones recientes se han centrado en el papel de varios nutrientes esenciales en la dieta de la madre, como la vitamina D, zinc, folato y ácidos grasos poliinsaturados n-3 (AGPI) . Existen datos contrastantes sobre los efectos de los PUFA n-3., Por un lado, una dieta más alta en ácidos grasos poliinsaturados n-6 (AGPI) -como está presente, por ejemplo, en la margarina y los aceites vegetales – parece tener más probabilidades de inducir eccema que los AGPI n-3, que se encuentran en los peces. En consecuencia, varios estudios observacionales muestran que una alta ingesta de pescado y pescado azul durante el embarazo resulta en una menor incidencia de alergia en los niños (revisado en ). Por otro lado, una reciente revisión sistemática Cochrane no reveló evidencia de suplementación de la madre con PUFA n-3 durante el embarazo y la lactancia para la prevención de la alergia en el niño .,
La evidencia actual sugiere un efecto protector de la ingesta materna de vitamina D, vitamina E o zinc para las sibilancias en la infancia, pero los datos no son concluyentes para un efecto sobre el asma u otras condiciones atópicas .
el efecto de la suplementación con folato y ácido fólico se discute intensamente. Los niveles más altos en la sangre materna parecen estar positivamente asociados con la dermatitis atópica en la descendencia . Controversialmente, estudios recientes y una revisión sistemática no encontraron asociación entre la suplementación prenatal con ácido fólico y las enfermedades atópicas en niños ., Es importante destacar que, aparte de los efectos sobre la atopia y la alergia, se ha demostrado que niveles suficientes de absorción de ácido fólico por parte de la madre antes y durante el embarazo reducen el riesgo de defectos del tubo neural .
con respecto al consumo de alimentos alergénicos durante el embarazo y la lactancia, se ha realizado una amplia revisión de los datos. De acuerdo con la directiva actualizada (No., 1169/2011, entró en vigor el 13 de diciembre de 2014) de la Comisión de las Comunidades Europeas, los 14 alimentos más alergénicos deben etiquetarse en los alimentos preenvasados, y esta declaración/información también debe facilitarse para los alimentos no preenvasados . Estas fuentes de alérgenos son los crustáceos, los moluscos, el pescado, los frutos secos, la leche, el huevo, los cereales que contienen gluten, los cacahuetes, la soja, el sésamo, la mostaza, el apio, los altramuces y los productos derivados de todos ellos, así como el dióxido de azufre y los sulfitos., Algunos estudios sugieren que la exposición a alérgenos durante el embarazo, la lactancia y la primera infancia puede ser necesaria para inducir tolerancia . En consecuencia, la evitación de alimentos alergénicos por parte de la madre, por ejemplo, leche, huevo y nueces durante el embarazo, no pareció disminuir el riesgo de sensibilización en el niño . Además, una dieta equilibrada previene la malnutrición tanto de la madre como del niño.
uso de medicamentos antiácidos
Los cambios en los niveles hormonales durante el embarazo y el volumen creciente del feto a menudo conducen a acidez estomacal, reflujo y dolor abdominal en la madre., Alrededor del 70% de las mujeres embarazadas se ven afectadas por estos síntomas durante su último trimestre y el 50% de ellas es probable que tomen medicamentos supresores de ácido. Sin embargo, los estudios en animales y humanos indican que la supresión de ácido y el pH elevado resultante en el estómago puede conducir a un mayor riesgo de sensibilización a los alimentos (, revisado en ) y medicamentos . Este mecanismo también se demostró recientemente para niños de 0 a 18 años con enfermedad por reflujo gastroesofágico, que fueron tratados con medicamentos de supresión de ácido gástrico ., Es importante destacar que una sensibilización de la madre inducida por la supresión de ácido mostró conducir a un mayor riesgo de alergia alimentaria en el recién nacido en un modelo de ratón BALB/C. También en un estudio database-link de pacientes humanos, se demostró la correlación positiva entre la supresión ácida durante el embarazo y el aumento del riesgo de asma en niños ., Aunque se necesitan más estudios, el reflujo asociado al embarazo probablemente se debe tratar primero con medidas no farmacológicas (evitar comidas grandes, dormir con la parte superior del cuerpo elevada, no acostarse después de una comida, evitar los alimentos dulces y grasos, así como el alcohol y el tabaquismo). En general, durante el embarazo y la lactancia, las pacientes deben evitar la ingesta de cualquier medicamento, incluidas las sustancias de venta libre sin receta médica, a menos que se lo recomiende y sea monitoreado estrechamente por un médico.,
exposición insuficiente a bacterias ambientales
la «hipótesis de higiene» afirma que la baja exposición de la madre durante el embarazo y del recién nacido en la vida temprana a las bacterias ambientales contribuye a una respuesta inmune sesgada por Th2. Esta hipótesis ha sido confirmada por varios estudios experimentales en animales y epidemiológicos en humanos, mientras que los detalles sobre el mecanismo aún están bajo investigación .
cohabitación con mascotas
en un estudio longitudinal reciente se investigaron los efectos de la propiedad de una amplia gama de mascotas desde el embarazo hasta los 7 años de edad ., Mientras que la propiedad del gato se asoció con menor, la propiedad del conejo y el roedor se asoció con un mayor riesgo de sibilancias. En ese estudio, la propiedad del perro en el embarazo se asoció con sibilancias en el recién nacido a la edad de 6 meses. Sin embargo, en estudios con niños urbanos, la exposición de los perros fue un claro factor protector contra el asma y las enfermedades alérgicas, al menos en niños sin predisposición familiar a las alergias . Los perros también parecen proteger del eccema atópico . Sin embargo, el debate continúa., Por ejemplo, las recomendaciones recientes para la prevención de la alergia alimentaria y el eccema atópico contenían nuevamente la recomendación de evitar las mascotas durante la gestación . Se prevé que se produzca un intercambio de alérgenos inmunomoduladores como las lipocalinas entre mascotas y seres humanos . Los Reptiles y las mascotas exóticas hasta ahora no se han investigado en ningún estudio de cohortes de nacimiento, pero se pueden esperar alérgenos potentes de sus animales de alimentación .