Anatomía y Fisiología II

Las plaquetas son actores clave en la hemostasia, el proceso por el cual el cuerpo sella un vaso sanguíneo roto y previene una mayor pérdida de sangre., Aunque la ruptura de vasos más grandes generalmente requiere intervención médica, la hemostasia es bastante efectiva para tratar heridas pequeñas y simples. Hay tres pasos para el proceso: espasmo vascular, la formación de un tapón plaquetario y la coagulación (coagulación de la sangre). El fracaso de cualquiera de estos pasos dará lugar a hemorragia—sangrado excesivo.

espasmo Vascular

Cuando un vaso está cortado o perforado, o cuando la pared de un vaso está dañada, se produce espasmo vascular. En el espasmo vascular, el músculo liso en las paredes del vaso se contrae dramáticamente., Este músculo liso tiene ambas capas circulares; los vasos más grandes también tienen capas longitudinales. Las capas circulares tienden a restringir el flujo de sangre, mientras que las capas longitudinales, cuando están presentes, atraen el vaso hacia el tejido circundante, lo que a menudo hace que sea más difícil para un cirujano localizar, sujetar y atar un vaso cortado. Se cree que la respuesta del espasmo vascular se desencadena por varias sustancias químicas llamadas endotelinas que son liberadas por las células del revestimiento de los vasos y por los receptores del dolor en respuesta a la lesión de los vasos., Este fenómeno suele durar hasta 30 minutos, aunque puede durar horas.

formación del tapón plaquetario

en el segundo paso, las plaquetas, que normalmente flotan libres en el plasma, encuentran el área de ruptura del vaso con el tejido conectivo subyacente expuesto y las fibras colagenosas. Las plaquetas comienzan a agruparse, se vuelven espiguitas y pegajosas, y se unen al colágeno expuesto y al revestimiento endotelial. Este proceso es asistido por una glicoproteína en el plasma sanguíneo llamada factor von Willebrand, que ayuda a estabilizar el tapón plaquetario en crecimiento., A medida que las plaquetas se acumulan, liberan simultáneamente productos químicos de sus gránulos en el plasma que contribuyen aún más a la hemostasia., Entre las sustancias liberadas por las plaquetas se encuentran:

• adenosina difosfato (ADP), que ayuda a las plaquetas adicionales a adherirse al sitio de la lesión, reforzando y expandiendo el tapón plaquetario
• serotonina, que mantiene la vasoconstricción
• prostaglandinas y fosfolípidos, que también mantienen la vasoconstricción y ayudan a activar más productos químicos de coagulación, como se explica a continuación

un tapón plaquetario puede sellar temporalmente una pequeña abertura en una sangre nave. La formación del tapón, en esencia, compra tiempo al cuerpo mientras se realizan reparaciones más sofisticadas y duraderas., De manera similar, incluso los buques de guerra navales modernos todavía llevan una variedad de tapones de madera para reparar temporalmente pequeñas brechas en sus cascos hasta que se puedan hacer reparaciones permanentes.

coagulación

esas reparaciones más sofisticadas y duraderas se denominan colectivamente coagulación, la formación de un coágulo de sangre. El proceso a veces se caracteriza como una cascada, porque un evento provoca el siguiente como en una cascada de varios niveles., El resultado es la producción de un coágulo gelatinoso pero robusto formado por una malla de fibrina—una proteína filamentosa insoluble derivada del fibrinógeno, la proteína plasmática introducida anteriormente—en la que se atrapan plaquetas y células sanguíneas. La figura 1 resume los tres pasos de la hemostasia.

la Figura 1. (a) una lesión en un vaso sanguíneo inicia el proceso de hemostasia. La coagulación de la sangre implica tres pasos. Primero, el espasmo vascular constriñe el flujo de sangre. Luego, se forma un tapón plaquetario para sellar temporalmente pequeñas aberturas en el vaso., La coagulación entonces permite la reparación de la pared del vaso una vez que la fuga de sangre se ha detenido. b) la síntesis de fibrina en los coágulos sanguíneos implica una vía intrínseca o una vía extrínseca, ambas de las cuales conducen a una vía común. (crédito a: Kevin MacKenzie)

factores de coagulación involucrados en la coagulación

en la cascada de coagulación, los químicos llamados factores de coagulación (o factores de coagulación) provocan reacciones que activan aún más factores de coagulación., El proceso es complejo, pero se inicia a lo largo de dos vías básicas:

• La vía extrínseca, que normalmente se desencadena por trauma.
• La vía intrínseca, que comienza en el torrente sanguíneo y se desencadena por el daño interno a la pared del vaso.

ambos se fusionan en una tercera vía, conocida como la vía común (ver figura 1B). Las tres vías dependen de los 12 factores de coagulación conocidos, incluyendo Ca2+ y vitamina K (Tabla 1). Los factores de coagulación son secretados principalmente por el hígado y las plaquetas., El hígado requiere la vitamina K liposoluble para producir muchos de ellos. La vitamina K (junto con la biotina y el folato) es algo inusual entre las vitaminas, ya que no solo se consume en la dieta, sino que también es sintetizada por bacterias que residen en el intestino grueso. El ion calcio, considerado factor IV, se deriva de la dieta y de la descomposición del hueso. Algunas pruebas recientes indican que la activación de varios factores de coagulación ocurre en sitios receptores específicos en las superficies de las plaquetas.

los 12 factores de coagulación se numeran del I al XIII según el orden de su descubrimiento., Se creía que el Factor VI era un factor de coagulación distinto, pero ahora se cree que es idéntico al factor V. en lugar de renumerar los otros factores, se permitió que el factor VI permaneciera como un marcador de posición y también un recordatorio de que el conocimiento cambia con el tiempo.

vía extrínseca

la vía extrínseca de respuesta más rápida y más directa (también conocida como la vía del factor tisular) comienza cuando se produce daño a los tejidos circundantes, como en una lesión traumática. Al entrar en contacto con el plasma sanguíneo, las células extravasculares dañadas, que son extrínsecas al torrente sanguíneo, liberan el factor III (tromboplastina). Secuencialmente, Ca2 + luego se agrega el factor VII (proconvertin), que es activado por el factor III, formando un complejo enzimático., Este complejo enzimático conduce a la activación del factor X (Factor Stuart–Prower), que activa la vía común discutida a continuación. Los eventos en la vía extrínseca se completan en cuestión de segundos.

vía intrínseca

la vía intrínseca (también conocida como vía de activación por contacto) es más larga y compleja. En este caso, los factores involucrados son intrínsecos (presentes dentro) del torrente sanguíneo., La Vía puede ser provocada por el daño a los tejidos, como resultado de factores internos como la enfermedad arterial; sin embargo, se inicia con mayor frecuencia cuando el factor XII (factor Hageman) entra en contacto con materiales extraños, como cuando se coloca una muestra de sangre en un tubo de ensayo de vidrio. Dentro del cuerpo, el factor XII se activa típicamente cuando se encuentra con moléculas cargadas negativamente, como polímeros inorgánicos y fosfato producidos anteriormente en la serie de reacciones de la vía intrínseca., El Factor XII desencadena una serie de reacciones que a su vez activan el factor XI (antihemolítico factor C o antecedente de tromboplastina plasmática) y luego el factor IX (antihemolítico factor B o tromboplasmina plasmática). Mientras tanto, las sustancias químicas liberadas por las plaquetas aumentan la tasa de estas reacciones de activación. Finalmente, el factor VIII (factor a antihemolítico) de las plaquetas y las células endoteliales se combina con el factor IX (factor B antihemolítico o tromboplasmina plasmática) para formar un complejo enzimático que activa el factor X (Factor Stuart–Prower o trombokinasa), dando lugar a la vía común., Los eventos en el camino intrínseco se completan en pocos minutos.

vía común

tanto las vías intrínsecas como extrínsecas conducen a la vía común, en la que se produce fibrina para sellar el vaso. Una vez que el factor X ha sido activado por la vía intrínseca o extrínseca, la enzima protrombinasa convierte el factor II, la enzima inactiva protrombina, en la enzima activa trombina. (Tenga en cuenta que si la trombina enzimática no estuviera normalmente en una forma inactiva, los coágulos se formarían espontáneamente, una condición no consistente con la vida.,) Luego, la trombina convierte el factor I, el fibrinógeno insoluble, en las hebras de proteína de fibrina soluble. El Factor XIII estabiliza el coágulo de fibrina.

fibrinólisis

el coágulo estabilizado actúa sobre las proteínas contráctiles dentro de las plaquetas. A medida que estas proteínas se contraen, tiran de los hilos de fibrina, juntando los bordes del coágulo más firmemente, algo así como lo hacemos al apretar los cordones de los zapatos sueltos (ver figura 1a). Este proceso también extrae del coágulo una pequeña cantidad de líquido llamado suero, que es plasma sanguíneo sin sus factores de coagulación.,

para restaurar el flujo sanguíneo normal a medida que el vaso se cura, el coágulo debe eliminarse finalmente. La fibrinólisis es la degradación gradual del coágulo. Una vez más, hay una serie bastante complicada de reacciones que involucra el factor XII y enzimas catabolizantes de proteínas. Durante este proceso, la proteína inactiva plasminógeno se convierte en la plasmina activa, que descompone gradualmente la fibrina del coágulo. Además, se libera bradiquinina, un vasodilatador, que revierte los efectos de la serotonina y las prostaglandinas de las plaquetas., Esto permite que el músculo liso en las paredes de los vasos se relaje y ayuda a restaurar la circulación.

anticoagulantes plasmáticos

un anticoagulante es cualquier sustancia que se opone a la coagulación. Varios anticoagulantes circulantes del plasma juegan un papel en limitar el proceso de coagulación a la región de la lesión y restaurar una condición normal, sin coágulos de sangre. Por ejemplo, un grupo de proteínas colectivamente conocido como el sistema de proteína C inactiva los factores de coagulación involucrados en la vía intrínseca., TFPI (tissue factor pathway inhibitor) inhibe la conversión del factor VII inactivo a la forma activa en la vía extrínseca. La antitrombina inactiva el factor X y se opone a la conversión de protrombina (factor II) a trombina en la vía común. Y como se señaló anteriormente, los basófilos liberan heparina, un anticoagulante de acción corta que también se opone a la protrombina. La heparina también se encuentra en las superficies de las células que recubren los vasos sanguíneos. Una forma farmacéutica de heparina a menudo se administra terapéuticamente, por ejemplo, en pacientes quirúrgicos con riesgo de coágulos de sangre.,

trastornos de la coagulación

Una producción insuficiente o excesiva de plaquetas puede conducir a una enfermedad grave o la muerte. Como se discutió anteriormente, un número insuficiente de plaquetas, llamado trombocitopenia, típicamente resulta en la incapacidad de la sangre para formar coágulos. Esto puede conducir a un sangrado excesivo, incluso de heridas menores.,

otra razón para que la sangre no coagule es la producción inadecuada de cantidades funcionales de uno o más factores de coagulación. Este es el caso del trastorno genético hemofilia, que en realidad es un grupo de Trastornos Relacionados, el más común de los cuales es la hemofilia A, que representa aproximadamente el 80 por ciento de los casos. Este trastorno resulta en la incapacidad para sintetizar cantidades suficientes de factor VIII. La hemofilia B es la segunda forma más común, representando aproximadamente el 20 por ciento de los casos. En este caso, hay una deficiencia de factor IX., Ambos defectos están vinculados al cromosoma X Y normalmente se transmiten de una madre sana (portadora) a su descendencia masculina, ya que los varones son XY. Las mujeres tendrían que heredar un gen defectuoso de cada padre para manifestar la enfermedad, ya que son XX. los pacientes con hemofilia sangran incluso de heridas internas y externas menores, y derraman sangre en los espacios articulares después del ejercicio y en la orina y las heces. La hemofilia C es una afección poco frecuente que se desencadena por un cromosoma autosómico (No sexual) que hace que el factor XI no funcione., No es una verdadera condición recesiva, ya que incluso los individuos con una sola copia del gen mutante muestran una tendencia a sangrar. Las infusiones regulares de factores de coagulación aislados de donantes sanos pueden ayudar a prevenir el sangrado en pacientes hemofílicos. En algún momento, la terapia genética se convertirá en una opción viable.

en contraste con los trastornos caracterizados por el fracaso de la coagulación es la trombocitosis, también mencionada anteriormente, una condición caracterizada por un número excesivo de plaquetas que aumenta el riesgo de formación excesiva de coágulos, una condición conocida como trombosis., Un trombo (plural = trombos) es una agregación de plaquetas, eritrocitos e incluso glóbulos blancos típicamente atrapados dentro de una masa de hebras de fibrina. Si bien la formación de un coágulo es normal siguiendo el mecanismo hemostático que acabamos de describir, los trombos pueden formarse dentro de un vaso sanguíneo intacto o solo ligeramente dañado. En un vaso grande, un trombo se adherirá a la pared del vaso y disminuirá el flujo de sangre, y se conoce como un trombo mural. En un vaso pequeño, en realidad puede bloquear totalmente el flujo de sangre y se denomina trombo oclusivo., Los trombos son más comúnmente causados por el daño de los vasos en el revestimiento endotelial, que activa el mecanismo de coagulación. Estos pueden incluir estasis venosa, cuando la sangre en las venas, particularmente en las piernas, permanece estacionaria durante largos períodos. Este es uno de los peligros de los vuelos largos en avión en condiciones de hacinamiento y puede conducir a la trombosis venosa profunda o aterosclerosis, una acumulación de escombros en las arterias. La trombofilia, también llamada hipercoagulación, es una afección en la que hay una tendencia a formar trombosis. Esto puede ser familiar (genético) o adquirido., Las formas adquiridas incluyen la enfermedad autoinmune lupus, reacciones inmunes a la heparina, policitemia vera, trombocitosis, enfermedad de células falciformes, embarazo e incluso obesidad. Un trombo puede impedir seriamente el flujo sanguíneo hacia o desde una región y causará un aumento local de la presión arterial. Si se quiere mantener el flujo, el corazón tendrá que generar una mayor presión para superar la resistencia.

Cuando una porción de un trombo se libera de la pared del vaso y entra en la circulación, se conoce como émbolo., Un émbolo que se transporta a través del torrente sanguíneo puede ser lo suficientemente grande como para bloquear un vaso crítico para un órgano principal. Cuando queda atrapado, un émbolo se llama embolia. En el corazón, el cerebro o los pulmones, una embolia puede causar un ataque cardíaco, un accidente cerebrovascular o una embolia pulmonar. Son emergencias médicas.

entre las muchas actividades bioquímicas conocidas de la aspirina está su papel como anticoagulante. La aspirina (ácido acetilsalicílico) es muy eficaz para inhibir la agregación de plaquetas., Se administra de forma rutinaria durante un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular para reducir los efectos adversos. Los médicos a veces recomiendan que los pacientes en riesgo de enfermedad cardiovascular tomen una dosis baja de aspirina diariamente como medida preventiva. Sin embargo, la aspirina también puede provocar efectos secundarios graves, incluido el aumento del riesgo de úlceras. Un paciente es bien aconsejado consultar a un médico antes de comenzar cualquier régimen de aspirina.

una clase de fármacos conocidos colectivamente como agentes trombolíticos puede ayudar a acelerar la degradación de un coágulo anormal., Si se administra un agente trombolítico a un paciente dentro de las 3 horas siguientes a un accidente cerebrovascular trombótico, el pronóstico del paciente mejora significativamente. Sin embargo, algunos accidentes cerebrovasculares no son causados por trombos, sino por hemorragia. Por lo tanto, la causa debe determinarse antes de comenzar el tratamiento. El activador del plasminógeno tisular es una enzima que cataliza la conversión del plasminógeno en plasmina, la enzima principal que descompone los coágulos. Es liberado naturalmente por las células endoteliales, pero también se utiliza en la medicina clínica., Nuevas investigaciones están progresando utilizando compuestos aislados del veneno de algunas especies de serpientes, particularmente víboras y cobras, que eventualmente pueden tener valor terapéutico como agentes trombolíticos.

revisión del Capítulo

la hemostasia es el proceso fisiológico por el cual el sangrado cesa. La hemostasia implica tres pasos básicos: espasmo vascular, la formación de un tapón plaquetario y la coagulación, en la que los factores de coagulación promueven la formación de un coágulo de fibrina. La fibrinólisis es el proceso en el que un coágulo se degrada en un vaso de curación. Los anticoagulantes son sustancias que se oponen a la coagulación., Son importantes para limitar el alcance y la duración de la coagulación. La coagulación inadecuada puede ser el resultado de muy pocas plaquetas, o la producción inadecuada de factores de coagulación, por ejemplo, en el trastorno genético hemofilia. La coagulación excesiva, llamada trombosis, puede ser causada por un número excesivo de plaquetas. Un trombo es una colección de fibrina, plaquetas y eritrocitos que se ha acumulado a lo largo del revestimiento de un vaso sanguíneo, mientras que un émbolo es un trombo que se ha liberado de la pared del vaso y está circulando en el torrente sanguíneo.,

autocomprobación

responda La(s) pregunta (s) a continuación para ver qué tan bien entiende los temas tratados en la sección anterior.