se realizó una búsqueda sistemática en la base de datos Electrónica de PubMed utilizando los Términos de búsqueda tratamiento de albúmina humana o terapia de albúmina humana o infusión de albúmina humana y reanimación líquida, sepsis, mortalidad, cuidados críticos, cuidados intensivos, shock, cirugía, trauma, cirrosis, paracentesis, plasmaféresis, intercambio plasmático, hipoalbuminemia o sustituto plasmático., Todos los artículos referidos a humanos, fueron escritos en inglés y publicados en PubMed entre 2004 y 2015. En caso de que un artículo recuperado Citara un artículo publicado antes de 2004, pero que se considerara muy interesado y fuertemente relacionado con el tema, este artículo más antiguo también fue recuperado.,
usos recomendados de la albúmina humana como expansor de volumen en la práctica clínica
La Opinión de expertos o las guías clínicas internacionales, actualmente recomiendan la infusión de HA en las siguientes condiciones patológicas:
manejo de la ascitis: la ascitis es una complicación mayor, que ocurre en el 50% de los pacientes con cirrosis «compensada», y un hito en la historia natural de la enfermedad que se asocia con el aumento de la morbilidad y los ingresos hospitalarios ., Aunque la cirrosis hepática es la más común (75% de todos los casos de ascitis), otras causas incluyen malignidad, insuficiencia cardíaca, tuberculosis y pancreatitis . En los últimos años se han producido varios cambios en el manejo de esta complicación, bajo el alcance del constante aumento tanto de la incidencia como de la mortalidad asociada de la ascitis.
los datos publicados indican que en pacientes con ascitis grande, la infusión de HA puede ser útil para la expansión del volumen después de la paracentesis., Un metaanálisis de 17 ensayos aleatorizados con un total de 1.225 pacientes con ascitis tensa indicó que la infusión de albúmina después de la paracentesis disminuyó la frecuencia de disfunción circulatoria (odds ratio , 0,39; intervalo de confianza del 95%, 0,27-0,55); en el análisis de subgrupos, se encontró que la albúmina era superior en comparación con cualquier otro expansor de volumen (por ejemplo, dextrano, gelatina, hidroxietil almidón y solución salina hipertónica) con respecto a esta complicación. Además, hubo una disminución en la ocurrencia de hiponatriemia (OR, 0,58; IC 95%, 0,39-0,87) y en el riesgo de mortalidad (OR, 0,64; IC 95%, 0,41-0.,98) en el grupo albúmina. En estos estudios el volumen medio de líquido ascético removido fue de 5.5-15.9 litros .
siguiendo este meta-análisis, la Sociedad Americana de Gastroenterología actualizó las guías sobre el tratamiento de la ascitis para recomendar infusión de albúmina post-paracentesis en una dosis de 6-8 gr por litro de líquido extraído, cuando se realiza paracentesis de gran volumen (al menos 5 litros) (nivel a de evidencia) ., Para una sola paracentesis de volumen más pequeño (menos de 4-5 litros), la Sociedad Americana de Gastroenterología recomienda que la infusión de albúmina podría no ser necesaria (nivel de evidencia C), ya que no hay evidencia suficiente que tenga un impacto en la mortalidad. De hecho, un estudio pequeño y más antiguo que evaluó prospectivamente las respuestas circulatorias y neurohumorales en 12 pacientes después de una sola paracentesis total de menos de 5 litros concluyó que era seguro no tratar a estos pacientes con albúmina ., Sin embargo, el International Ascites Club recomendó que, debido a la falta de evidencia suficiente, también se use un expansor de volumen sintético cuando se elimina menos de 5 litros de líquido, y esta recomendación se basó más en el consenso que en los datos de la literatura . Para paracentesis de mayor volumen, la Sociedad Británica de Gastroenterología también recomienda la infusión de HA post-paracentesis, como soluciones del 20% o 25% a una dosis de 8 gr por litro de líquido extraído .,
peritonitis bacteriana espontánea: la peritonitis bacteriana espontánea (PAS) es la infección bacteriana del líquido ascético en pacientes cirróticos y consiste en la complicación infecciosa más frecuente y más grave en esta población . A pesar de que la mortalidad atribuida al BPS haya disminuido a aproximadamente 20% , el BPS sigue siendo una complicación grave, especialmente entre los pacientes hospitalizados, que debe ser reconocida en forma temprana y tratada con prontitud.
la insuficiencia Renal es una complicación frecuente que ocurre entre los pacientes con PAS y se asocia con un aumento de la mortalidad ., De acuerdo con las directrices actuales, se recomienda la perfusión de albúmina en pacientes con BPS a una dosis de 1,5 g/kg de peso corporal el día 1 y luego a una dosis de 1 g/kg de peso corporal el día 3, en combinación con antibióticos de amplio espectro . Un metanálisis reciente de 4 ensayos aleatorizados de control que incluyeron 288 pacientes con PAS indicó que la infusión de albúmina previno la insuficiencia renal y redujo la moralidad entre los pacientes a los que se les administró albúmina, en comparación con los controles . Sin embargo, todavía se está debatiendo si a todos los pacientes con PAS se les debe administrar albúmina., Poca et al indicaron que la administración intravenosa de albúmina aumenta la supervivencia de pacientes con alto riesgo (urea >11 mmo/Ll y bilirrubina >68 µmol/L) episodios de Pas, mientras que no parece ser necesario para pacientes con bajo riesgo (urea <11 MMO/ll y bilirrubina <68 µmol/l) de muerte . Por lo tanto, la administración de albúmina podría evitarse en pacientes con episodios de Pas más leves., Sin embargo, debido a la falta de suficiente evidencia publicada, la guía de práctica clínica para el estudio del hígado (EASL) recomienda la administración de albúmina a todos los pacientes con PAS . Sin embargo, la administración de albúmina en pacientes cirróticos con infecciones distintas a la PAS sigue siendo controvertida y no ha sido incluida en las guías clínicas.
síndrome hepatorrenal: el síndrome hepatorrenal (HRS) es una complicación grave de la cirrosis avanzada y se define como el desarrollo o disfunción renal Debido a la disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo ., El mecanismo fisiopatológico subyacente a esta condición es la hipoperfusión renal severa debida a la activación de los mecanismos neurohumorales, resultando en vasoconstricción renal; por lo tanto, la HRS es una insuficiencia renal funcional, asociada a alta mortalidad .
el abordaje terapéutico de HRS tiene como objetivo la expansión del volumen plasmático circulante, utilizando una combinación de vasoconstrictores y un expansor plasmático sintético ., De todos los expansores de volumen probados, la albúmina ha demostrado ser la más útil, mientras que cuando la albúmina se administra concomitantemente con otros expansores de plasma, la eficacia de estos últimos aumenta . Varios vasoconstrictores se han utilizado para el tratamiento de HRS; sin embargo, ninguno se encontró que sea lo suficientemente eficaz cuando se administra solo. Por otro lado, la combinación de AH con vasoconstrictores intravenosos parece ser el tratamiento más efectivo para HRS., Norepinefrina, dopamina, vasopresina son solo algunos de los agentes vasoactivos que se han utilizado en combinación con albúmina para el tratamiento de HRS, pero la combinación de terlipresina-albúmina es probablemente la más utilizada y estudiada. De acuerdo con las recomendaciones clínicas, la albúmina podría administrarse en bolo intravenoso durante 2 días con una dosis inicial de 1 g/kg y luego una dosis de mantenimiento de 20-25 g/d hasta que se interrumpa el vasopresor y el nivel de creatinina sérica se haya normalizado .,
intercambio plasmático terapéutico: el intercambio plasmático terapéutico (TPE) es un término que se refiere a varios procedimientos que implican la eliminación de un gran volumen de plasma del paciente, de tal manera que podría ocurrir una hipovolemia significativa y un colapso circulatorio. Por lo tanto, el TPE siempre va acompañado de un reemplazo de volumen. Por otro lado, la plasmaféresis se refiere a un procedimiento en el que se extrae una menor cantidad de plasma, por lo que no es necesario el reemplazo de volumen .
actualmente, se recomienda la infusión de AH como líquido de reemplazo después de TPE ., Se utiliza una solución de 4% -5% de HA con solución salina normal, con la mayoría de la solución administrada al final del procedimiento, ya que aproximadamente 2/3 de cualquier sustituto de volumen se elimina durante el TPE, si se administra al principio. Aunque el líquido de reemplazo de albúmina aumenta significativamente el costo de la TPE, es un sustituto del volumen más seguro que el plasma, ya que se evitan posibles reacciones de transfusión .,
usos controvertidos de la albúmina humana como expansor de volumen en la práctica clínica
Los datos sobre la infusión de HA en otros pacientes médicos o quirúrgicos son actualmente controvertidos, tanto en lo que respecta a su superioridad como expansor de volumen, en comparación con otros coloides, y su impacto en la morbilidad y mortalidad en varias condiciones patológicas.,
infusión de albúmina en pacientes sometidos a cirugía cardíaca: en pacientes sometidos a cirugía cardíaca el uso de expansores de volumen se guía por el potencial de pérdida mayor de sangre y la necesidad de reemplazo de volumen equilibrado, con el fin de evitar el colapso circulatorio sin resultar en edema pulmonar. En estos pacientes, la perfusión de HA se ha considerado previamente como un enfoque de tratamiento adecuado., Estudios previos indicaron un menor riesgo de sangrado después del uso de soluciones de AH, en comparación con coloides sintéticos más antiguos, como dextrans o almidón hidroxietilado de primera generación (she) , mientras que en el estudio de Sedrakyan et al. la administración de HA como expansor de volumen después de la cirugía de revascularización coronaria redujo la mortalidad en un 25%, en comparación con el uso de coloides no proteicos . En un metaanálisis realizado en 2012 entre 970 pacientes sometidos a cirugía cardíaca, la solución DE HES fue de 450/0, 7 o 200/0.,5 aumento de la pérdida de sangre postoperatoria y aumento de la necesidad de infusión de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas, en comparación con la administración de HA .
por el contrario, en un estudio prospectivo más reciente que incluyó a 240 pacientes de cirugía cardíaca, se comparó la infusión de HA al 5% con 130/0, 4 SHE y no se encontró diferencia significativa en la tasa de sangrado postoperatorio y la tasa de necesidad de transfusión entre estos dos coloides., En este estudio, los pacientes tratados únicamente con cristaloides (Ringer lactato), aunque presentaban un balance hídrico perioperatorio más positivo, requirieron menos transfusión de hemoderivados, posiblemente debido a la limitada interferencia de los cristaloides con los factores de coagulación sanguínea, en comparación con los coloides ., Además, en una cohorte prospectiva de 984 pacientes con función renal preoperatoria normal sometidos a cirugía cardíaca con bomba, la administración de HA en el postoperatorio se asoció con un aumento significativo del riesgo de lesión renal aguda, que fue dosis-dependiente y permaneció significativa después del ajuste para todos los demás cofundadores . Bajo el alcance de estos resultados contradictorios y debido a su alto costo, generalmente se recomienda el uso de AH entre pacientes de cirugía cardíaca como último recurso después de que los cristaloides y los coloides no proteicos no restablezcan el volumen circulante .,
reemplazo de volumen en casos de quemaduras:las quemaduras graves, extendidas por lo menos 20 a 25% del área total de la superficie corporal se asocian con aumento de la permeabilidad capilar y disminución del volumen intravascular, que si no se tratan podrían resultar en colapso circulatorio, hipoperfusión de órganos, insuficiencia renal aguda y muerte. Estas anomalías son más graves durante las primeras 24 horas y dictan una reanimación óptima con líquidos . La hipoalbuminemia es una complicación frecuente de las quemaduras y se ha asociado con un aumento de la mortalidad .,
bajo este alcance, la administración de albúmina humana podría ser potencialmente beneficiosa para pacientes con quemaduras extensas. En un estudio retrospectivo de Park et al. , la administración temprana de albúmina entre pacientes con un tamaño de quemadura de al menos 20% del área total de superficie corporal que necesitaron más de 6 ml/kg por ciento de quemadura de líquidos para resucitar, resultó en una disminución de la mortalidad y el uso de menos agentes vasopresores . Sin embargo, en otro estudio, la corrección de la hipoalbuminemia con infusión de AH resultó en un aumento de los costos de hospitalización, sin impacto en el tiempo de hospitalización, la cicatrización de heridas o la mortalidad ., De acuerdo con una revisión sistemática de la base de Datos Cochrane, el análisis de 70 ensayos controlados aleatorios indicó que no hay evidencia de que la reanimación con coloides reduzca el riesgo de muerte, en comparación con la reanimación con cristaloides, en pacientes con trauma, quemaduras o después de cirugía. Para la perfusión de HA, en concreto, el riesgo relativo agrupado fue de 1,0 (IC 95% 0,92-1,09) .
actualmente, la mayoría de los centros de quemaduras están utilizando soluciones cristaloides isotónicas para la reanimación inicial de fluidos., De acuerdo con las guías de práctica de la American Burn Association, se recomienda 2 a 4 ml/kg peso corporal/% de superficie corporal total de una solución cristaloide durante las primeras 24 horas para la reanimación del volumen de líquido en pacientes quemados. La adición de líquido que contiene coloides, como la albúmina, después de las primeras 12 a 24 horas después de la quemadura puede disminuir las necesidades generales de líquido ., A raíz de la controversia sobre la eficacia de la infusión de albúmina en quemaduras, varios protocolos de reanimación por quemaduras en otros países también han pasado de la reanimación coloide a la cristaloide, de acuerdo con lo que se usa actualmente en Estados Unidos .,
reemplazo de volumen en pacientes traumatizados:los pacientes traumatizados son muy a menudo necesitados de reanimación líquida de emergencia, especialmente cuando se presentan con shock hipovolémico agudo por hemorragia, y la infusión de albúmina, como otras soluciones coloides, ha sido utilizada como reemplazo de volumen en estos pacientes. Pequeños estudios previos en modelos animales indicaron que la albúmina también puede proteger los pulmones de lesiones durante la reanimación por shock hipovolémico/hemorrágico agudo ., Sin embargo, los datos de la literatura actual de estudios en humanos no apoyan ningún beneficio en la supervivencia cuando se utilizan soluciones de albúmina en lugar de otros sustitutos del volumen . Un metanálisis reciente de ensayos controlados aleatorizados en los que participaron más de 9.000 pacientes en estado crítico concluyó que no hay pruebas de que la infusión de HA mejore la supervivencia entre los pacientes traumatizados ., Además, varias cuestiones prácticas están relacionadas con el uso de HA como un expansor de volumen, ya que se almacena en un vial de vidrio que no es fácil de usar cuando grandes volúmenes de líquidos necesitan ser administrados con flujo rápido a un paciente, como en trauma múltiple .
estudios previos en modelos animales indicaron que la infusión de albúmina puede tener un efecto beneficioso en el tratamiento de la hipovolemia de lesión cerebral. Se utilizaron varias técnicas de reanimación en ratas Sprague-Dawley con traumatismo craneal y hemorragia., En este modelo animal, la infusión de albúmina mostró el mayor efecto beneficioso sobre la presión arterial media, la oxigenación tisular regional y la PO2 arterial en comparación con la solución salina normal u otros coloides . Sin embargo, estudios posteriores en seres humanos no confirmaron estos resultados preliminares. El estudio SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) sugirió que la infusión de soluciones de HA puede aumentar el volumen cerebral y la presión intracraneal, debido a su baja osmolalidad ., El seguimiento de 460 pacientes con lesión cerebral traumática indicó que los tratados con solución salina normal presentaban menor riesgo relativo de muerte, en comparación con los tratados con HA .,
en conclusión, debido a la falta de evidencia sobre el efecto beneficioso de la albúmina como sustituto del volumen en pacientes traumatizados y a sus posibles efectos nocivos en grupos traumáticos específicos, como los pacientes con lesión en la cabeza, algunos autores proponen que los pacientes lesionados bajo shock hipovolémico pueden ser tratados con albúmina solo si hay falta de respuesta a soluciones cristaloides o coloides en dosis completas o cuando hay alguna contraindicación para el uso de coloides no proteicos .,
Uso de albúmina en sepsis: la sepsis grave y el shock séptico a menudo complican el curso clínico de los pacientes críticamente enfermos, lo que lleva a un aumento de la mortalidad . La expansión temprana y adecuada del volumen es crucial para el tratamiento de estos pacientes, por lo que a menudo se administra AH además de otras soluciones coloides o cristaloides para este propósito . Sin embargo, los datos de la literatura son actualmente controvertidos con respecto al impacto de la infusión de albúmina en la mortalidad a corto y largo plazo de los pacientes sépticos., El estudio controlado aleatorizado SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) concluyó que la administración de albúmina no perjudicó la función renal u otro órgano y podría haber resultado en una reducción del riesgo de muerte, en comparación con la solución salina, en pacientes con sepsis grave; sin embargo, esto fue el resultado de un análisis de subgrupos predefinido ., Por otro lado, el ensayo más reciente, multicéntrico y abierto ALBIOS (Albumin Italian Outcome Sepsis), en el que se incluyó aleatoriamente a 1.818 pacientes para recibir HA al 20% y soluciones coloides o soluciones coloides solas, concluyó que en pacientes con sepsis grave la administración de albúmina además de cristaloides no mejoró la tasa de supervivencia a los 28 o 90 días .,
en este contexto de incertidumbre, Jiang et al realizaron un metanálisis de 15 ensayos controlados aleatorios, que concluyeron que el uso de fluidos que contienen albúmina para la reanimación de pacientes sépticos de cualquier gravedad no se asoció con ninguna ventaja significativa de supervivencia . Sin embargo, Xu et al. utilizando criterios más estrictos En cuanto a la evaluación de la calidad de los estudios incluidos, se realizó otro metanálisis, de un total de 3.658 pacientes con sepsis grave y 2.180 con shock séptico., Este metanálisis concluyó que hubo una tendencia a reducir la mortalidad a 90 días cuando se utilizó la infusión de albúmina para la reanimación de pacientes con sepsis grave (OR 0,81 IC 95%=0,67-0,97, p=0,03), en comparación con los cristaloides y la solución salina .
actualmente, las guías internacionales de Surviving Sepsis Campaign recomiendan la reanimación inicial con líquidos con cristaloides (nivel de evidencia 1B) y la consideración de la adición de albúmina en pacientes sépticos que continúan requiriendo cantidades sustanciales de cristaloides para mantener una presión arterial media adecuada (nivel de evidencia 2C) ., Dado el bajo nivel de recomendación sobre el uso de albúmina en pacientes sépticos y los resultados de alguna manera contradictorios con respecto al impacto de las soluciones coloides versus cristaloides en la mortalidad en pacientes críticos , se necesitan más estudios prospectivos para extraer conclusiones definitivas.