Los Pseudoaneurismos (PsA) se definen como una colección de sangre entre las dos capas externas de una arteria, los medios y la adventicia. Estas lesiones son poco frecuentes en la población pediátrica. Las causas más comunes son lesiones penetrantes traumáticas o iatrogénicas. En contraste, un verdadero aneurisma involucra las tres capas de la pared arterial y cuando se diseca, la sangre se traza entre la íntima y la media., Si esta extracción de sangre causa suficiente efecto de masa, puede obstruir la luz del vaso. Es probable que en esta era de procedimientos mínimamente invasivos las causas iatrogénicas sean la fuente más común de PsA, siendo la intervención cardíaca la causalidad más frecuente, con hasta un 8% de compromiso de la arteria femoral común después de un cateterismo cardíaco con intervención.1-3 curiosamente, el PsA es poco frecuente en intervenciones periféricas., Esta diferencia se debe probablemente a la presencia de uno o más factores predisponentes en el paciente cardíaco, incluyendo: terapia anticoagulante, el uso de dispositivos grandes que requieren vainas de acceso más grandes que involucran un mayor porcentaje del diámetro del vaso de entrada, compresión inadecuada después de la extracción de la vaina de acceso, no usar la guía de ultrasonido en tiempo real (US) para ingresar al vaso e ingresar inadvertidamente a una rama de la arteria femoral.
un PsA puede ocurrir en cualquier arteria del cuerpo.4,5 la presentación clínica de un PsA suele ser una masa sensible y pulsátil en la región de una arteria., A menudo se asocia enrojecimiento, dolor con la palpación y calor de la piel. Si hay la sospecha de un PsA, la confirmación por nosotros con el examen Doppler se indica. Invariablemente este estudio es diagnóstico y todo lo que se necesita para diagnosticar y planificar la terapia. Típicamente, el estudio de EE.UU. muestra un flujo sanguíneo arterial hacia el PsA que es caótico y de aspecto arremolinado (Figura 1). Cuando un PsA es pequeño, a menudo se coagula espontáneamente y se resuelve sin terapia; sin embargo, las ap más grandes necesitan terapia ya que es poco probable que se resuelvan espontáneamente., Las opciones de tratamiento para el PAs grande y / o sintomático deben comenzar con opciones mínimamente invasivas. Hay literatura que muestra que la compresión durante 20-30 minutos con una sonda de EE.UU. sobre el cuello del PsA puede ser eficaz.1,6 si se persigue esta elección es esencial que haya oclusión completa de la entrada arterial al PsA si se quiere lograr el éxito. No utilizamos este enfoque porque es bastante doloroso para el paciente, tiene una tasa de fracaso relativamente alta y consume mucho tiempo., Nuestra preferencia es la punción directa guiada por US del PsA con inyección de trombina en el lumen del aneurisma, seguida de oclusión temporal con balón para el PsA con cuellos grandes o aquellos que no se resuelven después del tratamiento con trombina (Figura 2). Alternativamente, se puede usar un stent cubierto para aislar el PsA con o sin inyección de trombina, sin embargo, este no es un enfoque ideal para niños pequeños, ya que el diámetro arterial es pequeño y aumenta el riesgo de oclusión arterial y la reducción del crecimiento arterial futuro que conduce al estrechamiento de los vasos., En nuestra experiencia, un stent es innecesario ya que hay una probabilidad muy alta de éxito con la terapia dirigida con trombina. Como último recurso, existe la opción de la ligadura quirúrgica.
técnica
en nuestra experiencia, el procedimiento a menudo se realiza junto a la cama en la UCIP y el paciente es sedado o generalmente anestesiado. US se utiliza para confirmar la permeabilidad y la ubicación del PsA. Un lugar de entrada de piel se identifica y se marca con tinta lavable. La piel se prepara y cubre de manera estéril y el sitio de entrada se anestesia localmente con lidocaína al 1% con una aguja de 27 G O 30 g., Luego, utilizando la guía US en tiempo real, se guía una aguja de punción de 27 g, angiocatéter de 25 g o Chiba de 22 G o aguja espinal hacia el PsA con la posición de la punta de la aguja lejos del cuello del aneurisma para minimizar el potencial de que la trombina ingrese a la luz arterial (figura 2a). A menudo utilizamos un angiocath para que la aguja se pueda quitar para evitar el movimiento inadvertido de la aguja a través de la pared lejana de la arteria y la inyección inadvertida en un área no objetivo. Luego, mientras se observa con nosotros, se inyecta una sola gota de trombina., Casi instantáneamente uno ve alteración del patrón de flujo en el PsA. Si, después de uno o dos minutos, el Doppler muestra un flujo sanguíneo residual en la AP, la aguja se reposiciona en esta área y se inyecta una segunda gota. Esto se repite hasta que haya un cese completo del flujo. Una vez que el flujo ya no se identifica, vale la pena esperar unos 5 minutos y volver a evaluar el flujo con Doppler (figura 2b). Si no hay flujo identificado el procedimiento se interrumpe. Si el flujo persiste, se inyecta trombina adicional y se obtiene un seguimiento US., Si no se logra el control del flujo, se consideran opciones alternativas para el día siguiente. Es raro que un PsA permanezca patente y se necesite otra opción terapéutica.
conclusión
La inyección percutánea de trombina es un enfoque eficaz para tratar todos los tipos de PsA. En este momento, la terapia percutánea es el procedimiento de elección.Morgan R, Belli AM. Métodos de tratamiento actuales para pseudoaneurismas post-cateterismo. J Vasc Interv Radiol. 2003; 14: 697-710
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