caso
Un varón de 79 años con enfermedad arterial coronaria, hipertensión, mellitus no insulino-dependiente, demencia moderada e insuficiencia renal crónica es ingresado después de una evaluación de caída. Es viudo y vive en un centro de vida asistida. Está acompañado por su sobrina, está alerta y orientado a la persona. Cree que está en una clínica y no puede indicar el año, pero el resto del examen no es notable. Sus laboratorios destacan por potasio de 6,3 mmol/L, BUN de 78 mg/dL y Cr de 3,7 mg / dL., La sobrina informa que el paciente no es aficionado a la atención médica, por lo que los laboratorios más recientes son de hace dos años (e indican un bollo de 39 Y Cr de 2.8, con una tendencia al alza en la última década). Usted discute la posible necesidad a largo plazo de diálisis con el paciente y la sobrina, y el paciente afirma claramente » no.»Sin embargo, también afirma que es 1988. ¿Cómo se determina si tiene la capacidad de tomar decisiones?,
Descripción general
Los hospitalistas están familiarizados con la doctrina del consentimiento informado, que describe una enfermedad, las opciones de tratamiento, los riesgos y beneficios asociados, el potencial de complicaciones y las alternativas, incluido el no tratamiento. No solo el paciente debe estar informado, y la decisión libre de cualquier coacción, sino que el paciente también debe tener capacidad para tomar la decisión.
Los hospitalistas a menudo atienden a pacientes en los que se cuestiona la capacidad de toma de decisiones., Esto incluye poblaciones con depresión, psicosis, demencia, accidente cerebrovascular, trastornos graves de la personalidad, retraso en el desarrollo, pacientes en coma, así como aquellos con capacidad atencional disminuida (por ejemplo, dolor agudo) o debilidad general (por ejemplo, cáncer metastásico).1,2
AV para el paciente comatoso, puede no ser obvio si el paciente tiene capacidad., Sin embargo, abordando los componentes de la capacidad (comunicación, comprensión, apreciación y racionalización) mediante el uso de una herramienta clínica validada, como el MacCAT-T, o más simplemente aplicando sistemáticamente esos cuatro componentes al escenario clínico considerado, los hospitalistas pueden hacer esta determinación.
Revisión de la Literatura
es importante diferenciar la capacidad de competencia. La competencia es una evaluación global y una determinación legal hecha por un juez en el Tribunal. La capacidad, por otro lado, es una evaluación funcional con respecto a una decisión particular., La capacidad no es estática, y puede ser realizada por cualquier clínico familiarizado con el paciente. Un hospitalista a menudo está bien posicionado para hacer una determinación de capacidad dada la relación establecida con el paciente y la familiaridad con los detalles del caso.
para hacer esta determinación, un hospitalista necesita saber cómo evaluar la capacidad. Aunque la capacidad generalmente está definida por la ley estatal y varía según la Jurisdicción, los médicos generalmente pueden asumir que incluye uno o más de los cuatro componentes clave:
- Comunicación., El paciente debe ser capaz de expresar una elección de tratamiento, y esta decisión debe ser lo suficientemente estable para que el tratamiento se implemente. Cambiar la decisión de uno en sí mismo no pondría en duda la capacidad del paciente, siempre y cuando el paciente fuera capaz de explicar la razón detrás del cambio. Sin embargo, los cambios frecuentes en la toma de decisiones pueden ser indicativos de un trastorno psiquiátrico subyacente o de una indecisión extrema, lo que podría poner en tela de juicio la capacidad.
- comprensión., El paciente necesita recordar las conversaciones sobre el tratamiento, establecer el vínculo entre las relaciones causales y procesar las probabilidades de resultados. Los problemas con la memoria, la capacidad de atención y la inteligencia pueden afectar la comprensión.
- Agradecimiento. El paciente debe ser capaz de identificar la enfermedad, las opciones de tratamiento y los resultados probables como cosas que lo afectarán directamente., La falta de apreciación generalmente proviene de una negación basada en la inteligencia (falta de capacidad para comprender) o la emoción, o una ilusión de que el paciente no se ve afectado por esta situación de la misma manera y tendrá un resultado diferente.
- racionalización o razonamiento. El paciente necesita ser capaz de sopesar los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento presentadas para llegar a una conclusión de acuerdo con sus objetivos y mejores intereses, definidos por su conjunto personal de valores. Esto a menudo se ve afectado en psicosis, depresión, ansiedad, fobias, delirio y demencia.,3
se han desarrollado varias herramientas de capacidad clínica para evaluar estos componentes:
herramientas clínicas.
El mini examen del estado Mental (MMSE) es una prueba de cabecera de la función cognitiva de un paciente, con puntuaciones que van de 0 a 30.4 aunque no fue desarrollado para evaluar la capacidad de toma de decisiones, se ha comparado con la evaluación de expertos para la evaluación de la capacidad; la prueba tiene un rendimiento razonablemente bueno, particularmente con puntuaciones altas y bajas. Específicamente, un MMSE > 24 tiene una razón de verosimilitud negativa (LR) de 0.,05 por falta de capacidad, mientras que un MMSE <16 tiene un LR positivo de 15,5 puntajes de 17 a 23 no se correlaciona bien con la capacidad, y más pruebas serían necesarias. Es fácil de administrar, no requiere capacitación formal y es familiar para la mayoría de los hospitalistas. Sin embargo, no aborda ningún aspecto específico del consentimiento informado, como la comprensión o la elección, y no ha sido validado en pacientes con enfermedad mental.
Las herramientas de Evaluación de la competencia de MacArthur para el tratamiento (MacCAT-T) se consideran el estándar de oro para las ayudas de evaluación de la capacidad., Utiliza la revisión de la historia clínica seguida de una entrevista semiestructurada para abordar los problemas clínicos relevantes para el paciente que se evalúa; tarda de 15 a 20 minutos en completarse.6 La prueba proporciona puntajes en cada uno de los cuatro dominios (elección, comprensión, apreciación y razonamiento) de la capacidad. Se ha validado en pacientes con demencia, esquizofrenia y depresión. Limitando su aplicabilidad clínica es el hecho de que el MacCAT-T requiere entrenamiento para administrar e interpretar los resultados, aunque este es un proceso relativamente breve.,
El instrumento Capacity to Consent to Treatment Instrument (CCTI) utiliza viñetas clínicas hipotéticas en una entrevista estructurada para evaluar la capacidad en los cuatro dominios. La herramienta fue desarrollada y validada en pacientes con demencia y enfermedad de Parkinson, y tarda de 20 a 25 minutos en completarse.7 una limitación potencial es el uso de viñetas por parte del CCTI en lugar de una discusión específica del paciente, lo que podría conducir a respuestas diferentes del paciente y una evaluación falsa de la capacidad del paciente.,
La entrevista de Evaluación de la capacidad de Hopemont (HCAI) utiliza viñetas hipotéticas en un formato de entrevista semiestructurada para evaluar la comprensión, la apreciación, la elección y el razonamiento probable.8,9 al igual que el ICC, el IAC no se modifica en pacientes individuales. Más bien, utiliza viñetas clínicas para medir la capacidad de un paciente para tomar decisiones. La prueba tarda de 30 a 60 minutos en administrarse y se desempeña menos bien en la evaluación de la apreciación y el razonamiento que el MacCAT-T y el CCTI.10
no es necesario realizar una evaluación formal de la capacidad en cada paciente hospitalizado., Para la mayoría, no hay una preocupación razonable por la capacidad disminuida, obviando la necesidad de pruebas formales. Del mismo modo, en pacientes que claramente carecen de capacidad, como aquellos con demencia terminal o tutores establecidos, generalmente no se requiere una reevaluación formal. Las pruebas formales son más útiles en situaciones en las que la capacidad no está clara, existe desacuerdo entre los tomadores de decisiones sustitutos o se anticipa la participación judicial.
El MacCAT – T ha sido validado en la población más amplia y es probablemente la herramienta clínicamente más útil disponible actualmente., El MMSE es una alternativa atractiva por su uso generalizado y familiaridad; sin embargo, es impreciso con puntuaciones de 17 a 23, limitando su aplicabilidad.
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la Tabla 2. Componentes de las evaluaciones de capacidad
como mínimo, la familiaridad con los estándares legales básicos de capacidad (comunicación de elección, comprensión, apreciación y razonamiento) mejorará la capacidad de un hospitalista para identificar a los pacientes que carecen de capacidad., La comprensión y aplicación de los marcadores definidos a menudo proporciona una evaluación de la capacidad suficiente en sí misma. Como la capacidad no es estática, la decisión suele requerir más de una evaluación.
igualmente, decidir que un paciente carece de capacidad no es un fin en sí mismo, y la causa subyacente debe ser abordada. Ciertos factores, como la infección, los medicamentos, la hora del día y la relación con el médico que realiza la evaluación, pueden afectar la capacidad del paciente., Estos deben abordarse a través del tratamiento, la educación y el apoyo social siempre que sea posible para optimizar el rendimiento del paciente durante la evaluación de la capacidad. Si la decisión se puede retrasar hasta un momento en que el paciente pueda recuperar la capacidad, esto debe hacerse con el fin de maximizar la autonomía del paciente.11
normas de capacidad relacionadas con el riesgo.,
aunque algunos cuestionan la noción, dado nuestro deseo de facilitar un manejo beneficioso para el paciente, el consenso general es que tenemos un umbral más bajo para la capacidad de consentimiento para tratamientos que son de bajo riesgo y alto beneficio.12,13 entonces tendríamos un umbral algo más alto para la capacidad de rechazar ese mismo tratamiento. Como resultado del deseo de proteger a los pacientes del daño, tenemos un umbral relativamente más alto para la capacidad de tomar decisiones con respecto a los tratamientos de alto riesgo y bajo beneficio., Para el resto de los casos (bajo riesgo/bajo beneficio; alto riesgo/alto beneficio), así como los tratamientos que afectan significativamente el estilo de vida del paciente (por ejemplo, diálisis, amputación), tenemos una baja capacidad para permitir que los pacientes decidan por sí mismos.11,14
Otras consideraciones.
Los médicos deben ser minuciosos en la documentación de los detalles para llegar a una determinación de la capacidad, tanto como un medio para formalizar el proceso de pensamiento que se ejecuta a través de los cuatro determinantes de la capacidad, y con el fin de documentar para referencia futura., Los casos en los que podría ser razonable llamar a un consultor para aquellos familiarizados con los fundamentos de la evaluación incluyen:
- casos en los que la determinación de la falta de capacidad podría afectar negativamente la relación del hospitalista con el paciente;
- casos en los que el hospitalista carece de tiempo para realizar correctamente la evaluación;
- casos particularmente difíciles o de alto riesgo (por ejemplo, casos que podrían implicar procedimientos legales); y
- casos en los que una enfermedad mental significativa afecta la capacidad del paciente.,11
la participación temprana de los potenciales tomadores de decisiones sustitutos es sabia para los pacientes en quienes se cuestiona la capacidad, tanto para obtener antecedentes colaterales como para iniciar el diálogo sobre los deseos del paciente. Cuando se descubre que un paciente carece de capacidad, los recursos a utilizar para ayudar a tomar una decisión de tratamiento incluyen las directivas anticipadas existentes y los tomadores de decisiones sustitutos, como el poder duradero de abogados (Dpoa, por sus siglas en inglés) y los miembros de la familia. En aquellos casos raros en los que los médicos no pueden llegar a un consenso sobre la capacidad de un paciente, se debe considerar una consulta ética.,
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la Tabla 3. Comparación de la Evaluación de Competencias Tools1,2,3,4
de nuevo en la caja.
tras la declaración del paciente de que la diálisis no es algo que le interese, su sobrina relata que es minimalista en lo que se refiere a las intervenciones, y que igualmente se había negado a un cateterismo cardíaco en la década de 1990., Usted revisa con el paciente y la sobrina que la diálisis sería un procedimiento para reemplazar su función renal fallida, y que el fracaso de Continuar esto en última instancia sería potencialmente mortal y probablemente resultaría en la muerte, especialmente en lo que respecta a las anomalías electrolíticas y su falta de cualquier otra enfermedad terminal.
el nefrólogo que consulta revisa sus recomendaciones con el paciente y la sobrina también, y el paciente se niega consistentemente. Habiendo comunicado claramente su elección, le preguntas al paciente si entiende la situación. Él dice: «mis riñones están fallando., Así es como conseguí el potasio alto.»Pregúntale qué significa eso. «No van a funcionar por sí solos mucho más tiempo», dice. «Podría morir de ella.»
usted confirma sus ideas y le pregunta por qué no quiere diálisis. «No quiero diálisis porque no quiero pasar mi vida conectado a máquinas tres veces a la semana», explica el paciente. «Solo quiero dejar que las cosas sigan su curso natural.»La sobrina dice que su tío no habría querido diálisis incluso si fuera hace 10 años, por lo que no le sorprende que se niegue ahora.,
Después de esta discusión, se siente cómodo de que el paciente tiene capacidad para tomar esta decisión. Habiendo documentado esta discusión, le das el alta a un centro de rehabilitación subaguda.
Línea de Fondo.
en los casos en que la capacidad está en cuestión, se justifica la revisión caso por caso de los cuatro componentes de la capacidad-comunicar una elección, comprensión, apreciación y racionalización y razonamiento-para ayudar a determinar si un paciente tiene capacidad., En los casos en que se justifica una segunda opinión, se podrían utilizar consultas de Psiquiatría, Geriatría o ética.
Los Doctores Dastidar y Odden son hospitalistas en la Universidad de Michigan en Ann Arbor.Buchanan a, Brock DW. Decidir por los demás. Milbank Q. 1986; 64 (Suppl. 2):17-94.
agradecimientos: los autores agradecen al Dr. Jeff Rohde por revisar una copia del manuscrito, y a la Dra. Amy Rosinski por proporcionar dirección desde el punto de vista de la psiquiatría