resumen
El aumento de peso es uno de los principales inconvenientes asociados con el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia. Las estrategias existentes para la prevención y el tratamiento de la obesidad entre estos pacientes son decepcionantes. Cambiar el antipsicótico actual a otro que pueda afectar favorablemente el peso aún no está completamente establecido en la literatura psiquiátrica., Este metanálisis se centró en el cambio a aripiprazol, ya que tiene un perfil farmacológico y clínico que puede dar lugar a una mejora en el control de peso. Se analizaron nueve publicaciones de siete países de todo el mundo. Estos abarcaron 784 pacientes esquizofrénicos y esquizoafectivos, 473 (60%) hombres y 311 (40%) mujeres, Edad Media. El principal hallazgo significativo fue una reducción media de peso por kgs tras el cambio a aripiprazol (). Cambiar a un antipsicótico con una menor propensión a inducir aumento de peso debe explorarse como estrategia., Nuestro análisis sugiere aripiprazol como candidato para tal estrategia de tratamiento.
1. Introducción
El aumento excesivo de peso corporal no es una observación clínica nueva entre los pacientes tratados con antipsicóticos y ya se informó durante la década de 1950 como un efecto adverso del tratamiento farmacológico antipsicótico típico. Por lo tanto, una de las mayores dificultades que enfrentan los pacientes con esquizofrenia y los profesionales de la salud es la obesidad., En comparación con la población general, estos pacientes tienen tasas más altas de morbilidad y mortalidad, que se cree que se deben, en parte, al aumento de las tasas de obesidad. Este problema se ha exacerbado más recientemente con la introducción y el aumento del uso de antipsicóticos de segunda generación (SGA), varios de los cuales están asociados con el riesgo de aumento de peso y trastornos metabólicos ., La magnitud del aumento de peso corporal reportado en los estudios de tratamiento naturalista más grandes (el estudio CATIE) de pacientes tratados por SGA con un aumento de peso corporal del 7% en comparación con el valor basal estaba en el rango de 12% a 30% .
en muchos pacientes obesos que sufren de esquizofrenia, el tratamiento basado solo en intervenciones de estilo de vida está limitado por la sintomatología central de la enfermedad, los efectos secundarios de los medicamentos y la no adherencia del paciente y, por lo tanto, puede no resultar en una pérdida de peso deseable., Sin embargo, el aumento de peso inducido por antipsicóticos es un parámetro modificable importante en las altas tasas de obesidad en esta población. La necesidad de un tratamiento farmacológico complementario eficaz sería ventajosa específicamente para este gran grupo de pacientes vulnerables.
Las recomendaciones de tratamiento psicofarmacológico del equipo de Investigación de resultados en pacientes con esquizofrenia (PORT) proporcionan un resumen amplio de las prácticas actuales de tratamiento farmacológico basadas en la evidencia., El último informe del grupo PORT se publicó recientemente, y se abordó específicamente la prevención farmacológica y el tratamiento del aumento de peso asociado a antipsicóticos en la esquizofrenia . El enfoque PORT para la obesidad asociada con medicamentos antipsicóticos es importante en el tratamiento y la prevención., Tres estrategias farmacológicas han sido evaluadas por este grupo: (1) Cambiar el antipsicótico actual a un antipsicótico con una menor propensión al aumento de peso, (2) emplear un medicamento para prevenir el aumento de peso, y (3) agregar un medicamento a los pacientes que han aumentado de peso durante la terapia con el fin de promover la pérdida de peso. Lamentablemente, actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar ninguna de estas estrategias.,
Las recomendaciones equívocas del grupo PORT han sido cuestionadas por investigadores y médicos que se han centrado en «Cambiar» medicamentos antipsicóticos como una estrategia viable para inducir la pérdida de peso. El desarrollo de la obesidad en pacientes que sufren de esquizofrenia que se estabilizaron en SGA ha sido el marco por estos investigadores., Se evaluaron los riesgos y los beneficios de seguir con el tratamiento actual en comparación con el cambio a otro agente y el cambio de estrategias, y se concluyó que es necesario cambiar a otro antipsicótico con efectos secundarios más favorables si fallan otras estrategias de pérdida de peso . Sin embargo, hay poca evidencia para apoyar Cuál es la mejor estrategia de conmutación . Hay varios SGA que pueden ser candidatos viables para cambiar de estrategia. Estos pueden incluir ziprasidona, amisulprida, paliperidona y aripiprazol ., Aunque el debate sobre la posible relación entre el tratamiento con aripiprazol y el riesgo de aumento de peso aún no se ha resuelto, también se ha afirmado que este aspecto específico del perfil de seguridad de aripiprazol asumido sobre la base de sus características farmacológicas inusuales puede resultar en una disminución del impacto adverso sobre el peso que a menudo complica el manejo de un gran número de pacientes que sufren de esquizofrenia tratados crónicamente con antipsicóticos ., Las características clínicas de aripiprazol en comparación con otros SGA han sido evaluadas recientemente por la Colaboración Cochrane. Los autores observaron que aripiprazol se asoció con menos efectos secundarios tales como aumento de peso, aumento de colesterol, sedación y efectos secundarios asociados a prolactina, concluyendo que aripiprazol puede ser más tolerable en términos de efectos metabólicos y sedación .,
el objetivo principal de este meta-análisis fue examinar la eficacia del cambio a aripiprazol como estrategia para lograr la pérdida de peso en pacientes con esquizofrenia que actualmente usan otros antipsicóticos.
2. Materiales y Métodos
2.1. Selección del estudio y recolección de datos
al inicio de este proyecto, se elaboró un protocolo de estudio., Para nuestro análisis, se incluyeron todos los ensayos en los que los pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (criterios DSM-IV) tratados con cualquier antipsicótico fueron cambiados a aripiprazol en monoterapia en fase aguda o en tratamiento de mantenimiento. Se excluyeron los grupos de placebo donde estaban presentes.
los autores revisaron de forma independiente las referencias y resúmenes recuperados por la búsqueda, evaluaron la integridad de la abstracción de los datos y confirmaron la calificación de calidad. Se utilizó un formulario de abstracción de datos estructurado para garantizar la consistencia de la evaluación de cada estudio., Se contactó a los investigadores y se les pidió que proporcionaran datos para complementar el informe incompleto de los artículos originales .
2.2. Medidas de los resultados
en el presente análisis se definió el cambio medio con respecto al peso basal (y la desviación estándar) como la medida principal de los resultados de eficacia.
Los estudios se incluyeron solo si se notificó un cambio medio en el peso, así como las siguientes variables: (a) Diseño: Soporte de la industria, tamaño de la muestra, tratamiento antipsicótico previo, dosis de aripiprazol y duración del tratamiento. B) demografía: edad, sexo y diagnóstico.
2.3., PubMed
Se realizó una búsqueda en la literatura de PubMed (última búsqueda en abril de 2010) para identificar todos los artículos originales de investigación que usaban aripiprazol para determinar el cambio de peso en pacientes adultos.
los Términos de búsqueda fueron («aripiprazol» o «abilify»), («esquizofrenia» o «trastorno esquizoafectivo») y («cambiar», «Peso», «metabólico», «IMC» u «obesidad») en los Términos de resumen, título o índice.
2.4. Búsquedas electrónicas adicionales
se buscaron estudios utilizando la siguiente estrategia de búsqueda: diagnóstico = esquizofrenia o Esquizoafectiva e intervención = aripiprazol., Las referencias se buscaron utilizando la misma estrategia de búsqueda con la adición de texto libre = Peso. Los investigadores realizaron búsquedas en MEDLINE y PsychInfo y revisaron varios meta-análisis y artículos de revisión el 8 de abril de 2010.
buscar otros recursos incluye lo siguiente.(1)registros manuales. También buscamos en el registro de pruebas en curso http://clinicaltrials.gov/ en los EE.(2) comunicación Personal. Se preguntó a los expertos en este campo si conocían algún estudio que cumpliera con los criterios de inclusión de esta revisión.(3) Comprobación de referencia., Las listas de referencias de los estudios incluidos, las revisiones sistemáticas previas y los principales libros de texto de esquizofrenia escritos en inglés fueron revisados para informes publicados y citas de investigaciones no publicadas
2.5. Extracción y manejo de datos
ambos autores extrajeron datos de los estudios incluidos. Una vez más, cualquier desacuerdo fue discutido, y las decisiones fueron documentadas. Los datos recuperados fueron calificados dicotómicamente por cada autor como «suficientes » o»inadecuados». Solo se incluyeron en el presente análisis los estudios para los cuales las calificaciones de ambos autores fueron «suficientes».,
si fuera necesario, contactamos a los autores de los estudios para aclaraciones. Se extrajeron los siguientes datos: (i)características de los participantes, (ii)detalles de la intervención, (iii) medidas de resultados de interés de los estudios incluidos.
2.6. Síntesis de datos y análisis estadístico
nuestro método principal para la evaluación de la reducción de peso fue a través de estimaciones agrupadas utilizando la metodología de metanálisis de efectos fijos. Esto permitió la integración de la información para proporcionar una estimación con un intervalo de confianza (IC) del 95%., Los resultados también nos permiten hacer declaraciones probabilísticas sobre el tamaño del efecto; es decir, podemos responder a la siguiente pregunta: «dados los datos observados, ¿Cuál es la probabilidad de que el cambio de tratamiento a aripiprazol induzca pérdida de peso?»
Se realizaron análisis en aquellos medicamentos antipsicóticos con estudios publicados que se completaron en el período de 2003 a 2010. Además, los resultados agrupados se estimaron por subgrupos de diagnóstico, tamaño de la muestra y sexo.,
el análisis de los datos se realizó con el uso del software Statistical Analysis System, SAS Institute, versión 9.1.3 del año 2007.
3. Resultados y Discusión
3.1. Resultados
la búsqueda en la literatura arrojó 47 artículos, de los cuales 11 Manuscritos cumplieron los criterios de inclusión para el presente metanálisis. Estos estudios abarcaron el período de 2003 a 2010. En conjunto, el tamaño de la muestra acumulada incluyó 786 pacientes . También hubo 2 informes de casos que fueron excluidos del análisis final., Las características de los 784 participantes finales analizados se presentan en la tabla 1.
la muestra analizada fue compuesta principalmente por varones adultos con esquizofrenia. La edad media de la muestra fue de años (rango: 30 a 54); había 473 (60%) hombres y 311 (40%) mujeres, de las cuales 644 (82%) fueron diagnosticadas con esquizofrenia y 140 (18%) padecían trastorno esquizoafectivo. La mitad de los estudios se realizaron en los EE.UU. (5/9), dos en Corea, uno en los Países Bajos, Japón y Europa del Este., Cabe señalar que uno de los estudios fue una colaboración internacional entre EE.UU. e investigadores de Europa del Este. Así, 422 (54%) de los pacientes eran de raza caucásica, y 148 (19%) eran Coreanos.
Los medicamentos antipsicóticos que produjeron aumento de peso y para los que se realizó el cambio posterior a aripiprazol se distribuyeron de la siguiente manera: olanzapina 352 (46%), risperidona 226 (30%), 168 de primera generación típica (22%), sulpirida 17 (3%), clozapina 11 (1%) y quetiapina 10 (1%)., El peso medio de la muestra antes del cambio a aripirazol fue kgs (rango: 63 A 104); La dosis media de aripirazol después del cambio fue MGS/diaria (rango: 15 a 30), y la duración media del tratamiento con aripirazol fue semanas (rango: 8 a 56). En todos los estudios analizados, se reportó una reducción mínima de peso de 1,2 kgs. En los cuatro estudios más grandes incluidos, la reducción de peso fue estadísticamente significativa,. Es interesante señalar que la reducción de peso observada en los dos informes de casos (10,5 y 16,8 kg) fue extremadamente superior a la reportada en los estudios a gran escala .,
el índice de masa corporal (IMC) se notificó solo en 2 estudios, por lo que no pudimos analizar la importancia de su cambio. En un estudio , la reducción del IMC tras el tratamiento con aripiprazol fue, y en el segundo estudio fue .
tras el cambio a aripirazol, se observó una reducción del peso del 7% o más en 52/484 pacientes (10,7%), mientras que se observó un aumento del 7% o más en el peso en 22/484 (4,5%); esto fue altamente estadísticamente significativo,.,
las correlaciones calculadas para la reducción de peso y el sexo, edad, origen étnico o dosis de aripiprazol no alcanzaron significación estadística. La duración del tratamiento con aripiprazol se correlacionó negativamente con el cambio de peso (mayor tiempo = mayor pérdida de peso) sin alcanzar significación estadística ( = , ).
los principales hallazgos significativos del presente análisis fueron los siguientes:(i)la reducción media de peso por kgs IC 95%: to (rango: to ) tras el cambio a aripiprazol fue estadísticamente significativa, . Véase La Figura 1.,(ii) La reducción media de peso fue estadísticamente mayor para los pacientes diagnosticados con esquizofrenia ( kgs) en comparación con la reducción media en los pacientes que sufren de trastorno esquizoafectivo ( kgs),.(iii) la reducción media de peso ( kg) más significativa se observó en pacientes que estuvieron expuestos a olanzapina antes de cambiar el tratamiento a aripiprazol .
reducción Media de peso (kgs) a través de estudios analizados.
3.2., Discusión
la introducción de los SGAs ha puesto de relieve la conciencia de que el tratamiento antipsicótico se asocia a un aumento de peso, afectando negativamente a los riesgos cardíacos y metabólicos. Sin embargo, no se cree que todos los antipsicóticos contribuyan al mismo grado, y la posibilidad de cambiar los medicamentos antipsicóticos para reducir el aumento de peso inducido ha sido intrigante .
se han publicado varios informes de estudios en los que pacientes ya con sobrepeso tratados con antipsicóticos fueron asignados para cambiar a aripiprazol., El tratamiento con aripiprazol se asoció entonces con mejoras significativas en el peso. Sin embargo, hasta donde sabemos, hasta la fecha no se ha realizado ningún metanálisis que abarque todos los estudios de conmutación. La fuerza del efecto de reducción de peso se consideró clínicamente significativa en el presente análisis y es consistente con investigaciones previas En pacientes no seleccionados por peso . Nuestros resultados apoyan la sugerencia de que se podría considerar el cambio para cualquier paciente tratado con antipsicóticos que haya aumentado de peso., Más aún, para aquellos que poseen factores de riesgo cardíacos y metabólicos preexistentes, un cambio temprano a un antipsicótico más metabólicamente neutro como aripiprazol podría servir mejor.
en general, los estudios de conmutación se llevan a cabo para evaluar si el cambio resulta en una mejora adicional de los síntomas . Los estudios BETA y EU-BETA , así como otros estudios de conmutación, se han centrado principalmente en el grado de mejora clínica, tolerabilidad y perfiles de seguridad., Sin embargo, los datos de estos estudios se analizaron para determinar si se puede lograr la reducción de peso, ya que los médicos que cambian a los pacientes de un agente antipsicótico a otro a menudo están preocupados por la posibilidad de reducir este efecto secundario grave. Sin embargo, algunos pacientes aumentan de peso cuando el tratamiento con un antipsicótico se cambia a aripiprazol. Un cambio clínicamente significativo en el peso se define generalmente como un cambio mayor del 7% del peso corporal antes de una intervención . En el Kim et al., naturalistic switch study, los autores informaron que la tasa de pacientes que cambiaron a aripiprazol que habían aumentado de peso fue menor que la de los pacientes que continuaron con antipsicóticos de atención estándar. En el presente análisis, la tasa de pacientes que habían perdido más del 7% de su peso tras el cambio a aripiprazol fue más del doble que la de los pacientes que habían aumentado más del 7% de su peso antes del cambio.
3.3. Limitaciones
algunos de los estudios analizados carecían de datos en cuanto al IMC y a las tasas de cambio del 7% en el peso., Hubo dos casos únicos que fueron estadísticamente «valores atípicos» en la reducción de peso reportada y, por lo tanto, fueron excluidos del análisis final. Los rangos de edad limitan la generalización de nuestros hallazgos a adolescentes o ancianos. Finalmente, todos los estudios con el mayor tamaño muestral fueron apoyados industrialmente.
4. Conclusiones
Los pacientes que toman medicamentos antipsicóticos para trastornos psiquiátricos también tienen muchos factores de riesgo para comorbilidades médicas., Existe una necesidad apremiante de intervenciones eficaces para abordar los problemas relacionados con la carga adicional iatrogénica derivada del aumento de peso causado por los medicamentos antipsicóticos. Para los pacientes que sufren de esquizofrenia, la interrupción de la medicación antipsicótica no es aconsejable, y por lo tanto el cambio a un antipsicótico con una menor propensión a inducir aumento de peso debe explorarse como una estrategia., Nuestro análisis sugiere, de acuerdo con hallazgos anteriores , que el aripiprazol podría ser útil para pacientes tratados con otros antipsicóticos que muestran un aumento de peso significativo, un efecto secundario bien establecido de muchos antipsicóticos.
divulgación
Los autores (Y. Barak y D. Aizenberg) han recibido una beca educativa sin restricciones de Biotis Ltd (Israel).