protocolos para el cambio a Carvedilol
no hay datos de los grandes ECA sobre el cambio de pacientes de Los β bloqueantes cardioselectivos comúnmente utilizados como metoprolol o atenolol a carvedilol porque los protocolos de los estudios clínicos generalmente han excluido a los pacientes que recibieron tratamiento previo con β-bloqueantes., Las recomendaciones presentadas aquí provienen principalmente de la experiencia observacional de médicos de IC familiarizados con el uso de carvedilol y en el cambio de dichos pacientes. Para completar, también se revisan los regímenes utilizados en dos publicaciones en las que se realizó el cambio.
aunque el cambio suele ser Seguro y bien tolerado, se debe mantener el juicio del médico con respecto a las necesidades individuales del paciente. La dosis del bloqueador β de primera o segunda generación que está recibiendo el paciente es una consideración importante para el régimen de cambio elegido.,
los principales factores a tener en cuenta al cambiar a carvedilol son mantener un bloqueo β adecuado para evitar el potencial de precipitar isquemia o arritmias, elegir una dosis inicial con un bajo potencial para producir cualquier efecto secundario vasodilatador (por ejemplo, mareos o hipotensión), y evitar cambios en el estado de IC debido a cambios en la sensibilidad y la densidad del receptor.
además, como en cualquier paciente que inicie un bloqueo β, debe existir un tratamiento adecuado con diuréticos e inhibidores de la ECA y los pacientes deben estar libres de sobrecarga de volumen., Si el deterioro clínico o la falta de respuesta clínica impulsan la consideración del cambio, los pacientes deben estabilizarse primero modulando su diurético o inhibidor de la ECA. No se recomienda iniciar o cambiar bloqueadores β en pacientes que experimenten una descompensación grave de IC (por ejemplo, que requieran agentes inotrópicos positivos intravenosos, vasodilatadores o intervenciones mecánicas). Bajo ninguna circunstancia se debe considerar el cambio a carvedilol como una terapia de rescate para un paciente cuya condición clínica es agudamente desestabilizadora., Por otro lado, el cambio a carvedilol debe considerarse especialmente en pacientes cuya enfermedad no está mejorando o está progresando a pesar del tratamiento con otro agente β-bloqueante.
en previsión de un cambio a carvedilol, los pacientes deben ser informados sobre la posibilidad de síntomas relacionados principalmente con el bloqueo α (vasodilatación). Estos síntomas a menudo se pueden evitar o mejorar separando la dosis de carvedilol y el inhibidor de la ECA por al menos 2 horas., Se debe asegurar a los pacientes que estos efectos suelen ser autolimitados y desaparecen en varias semanas sin necesidad de intervención. La mayoría de los síntomas relacionados con el carvedilol deben abordarse ajustando el diurético o el inhibidor de la ECA del paciente. En algunos casos también se puede considerar disminuir la velocidad de ajuste de la dosis o reducir la dosis. Sería prudente no agregar otros vasodilatadores como antagonistas del calcio, nitratos u otros antihipertensivos durante el cambio.,
Se han utilizado dos enfoques para cambiar de otros bloqueadores β a carvedilol: un cambio inmediato o abrupto que implica detener el bloqueador β existente e iniciar el carvedilol dentro de las 24 horas, seguido de una posterior titulación ascendente, y una estrategia superpuesta en la que se destete un bloqueador β de primera o segunda generación mientras que el carvedilol se inicia y titula simultáneamente.
Di Lenarda et al. se ha notificado el cambio de metoprolol a carvedilol en pacientes con IC que no han respondido satisfactoriamente a metoprolol., De un total de 154 pacientes con miocardiopatía dilatada estable, se identificó que el 20% tenía disfunción del VI persistente (fe <40% y tolerancia reducida al ejercicio) a pesar de más de 12 meses de tratamiento adecuado con metoprolol (dosis media de 142 mg/día). La mitad de estos pacientes fueron cambiados inmediatamente a carvedilol comenzando 18 horas después de su última dosis de metoprolol. Para dosis de metoprolol ≥100 mg (es decir, dosis medias a altas) y presión arterial sistólica >100 mm Hg, se inició el tratamiento con carvedilol a 12,5 mg dos veces al día; de lo contrario (es decir,,, para pacientes que recibieron dosis bajas a medias de metoprolol) se inició con 6,25 mg dos veces al día y se tituló rápidamente cada 3 días hasta una dosis máxima de 50 mg dos veces al día, con base en el objetivo de alcanzar una frecuencia cardíaca de 60 lpm o presión arterial sistólica de 100 mm Hg. La dosis media administrada de carvedilol fue de 74 mg / día. raramente se produjo hipotensión sintomática leve durante el ajuste de la dosis de carvedilol y se trató con un ajuste de la dosis de diurético o inhibidor de la ECA.
Maack et al., recientemente se informó sobre el cambio entre bloqueadores β (metoprolol y carvedilol) en 68 pacientes tratados con cualquiera de los agentes durante 1 año que habían mejorado en términos de FEVI y clase NYHA. Los pacientes fueron cambiados si estaban estables con una dosis mínima de 25 mg dos veces al día de carvedilol o 100 mg de metoprolol. El crossover se realizó dentro de 1 día durante la monitorización de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en el ambulatorio. Inicialmente se realizó un cambio entre los pacientes que recibieron dosis de 25 mg de carvedilol y 100 mg de metoprolol., Los autores relataron que el cambio de metoprolol a carvedilol fue bien tolerado; sin embargo, los primeros pacientes que cambiaron de carvedilol a metoprolol frecuentemente experimentaron hipotensión o bradicardia. La dosis conmutada se redujo a 50 mg de metoprolol. A pesar de esta dosis inicial más baja, el 25% de los pacientes todavía experimentaron hipotensión o bradicardia. Los autores postularon que esto probablemente estaba relacionado con una mayor actividad agonista inversa y efectos inotrópicos negativos más pronunciados del metoprolol.,
en la práctica clínica, la mayoría de los pacientes parecen tolerar un enfoque simple, es decir, la interrupción del bloqueador β existente al iniciar el carvedilol, particularmente si están recibiendo dosis relativamente bajas del agente de primera o segunda generación. Para este cambio no solapado o brusco, el bloqueante β actual debe interrumpirse aproximadamente 12 horas antes de la primera dosis de carvedilol. Como se mencionó, la mayoría de los pacientes se pueden cambiar inicialmente a 6,25 mg o 12,5 mg dos veces al día y luego aumentar la dosis a intervalos de 1-2 semanas ( Tabla 1 )., En algunos casos en los que la isquemia precipitante o las arritmias cardíacas son de mayor preocupación, y particularmente en pacientes que reciben dosis más altas del agente de primera o segunda generación, se puede utilizar un esquema superpuesto para iniciar y aumentar la titulación de un cambio a carvedilol ( Tabla 2 ). Los pacientes con bloqueo β máximo no deben experimentar ningún efecto de bloqueo β adicional significativo a partir de la adición de carvedilol a dosis bajas a su agente establecido; este solapamiento dará tiempo para el ajuste del efecto vasodilatador de la inhibición de α1.,
dados los efectos adicionales de bloqueo adrenérgico α1 y β2 del carvedilol, no se recomienda un cambio inmediato de otro bloqueador β a dosis altas de carvedilol. Sin embargo, la dosis inicial de carvedilol en pacientes actualmente bloqueados por β Puede ser mayor que la dosis inicial normalmente recomendada de 3,125 mg dos veces al día.por ejemplo, los pacientes que ya están tolerando el bloqueo de dosis altas de β1 con una frecuencia cardíaca y presión arterial estables pueden comenzar con carvedilol 12,5 mg dos veces al día y posteriormente aumentar la dosis hasta una dosis objetivo., Aquellos tratados con dosis más bajas de agentes selectivos β1 y/o aquellos con presión arterial marginal pueden cambiarse inicialmente a 6,25 mg dos veces al día de carvedilol, seguido de un aumento de la dosis.
aunque el metoprolol y el atenolol, agentes selectivos β1 ampliamente utilizados, se utilizan como ejemplos para el cambio en este artículo (Tabla 1 y tabla 2 ), se pueden determinar pasos comparables para otros bloqueadores β. En los pacientes para los que el médico opta por no ajustar la dosis a dosis más altas debido a efectos secundarios u otras razones, todavía se puede esperar un beneficio clínico con dosis de carvedilol de 6,25 mg o 12,5 mg dos veces al día.,, como se ha demostrado en la experiencia de los ensayos clínicos.
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-Agente Selectivo
Hay casos en los que uno puede considerar la titulación de carvedilol a un β1-agente selectivo. En la IC, el agente preferido es metoprolol CR / XL en los Estados Unidos (y también bisoprolol fuera de los Estados Unidos), dados los resultados de los ECA y la aprobación de la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos., Este cambio puede ser necesario por intolerancia verdadera al carvedilol (por cualquier razón) en algunos pacientes o por «desenmascaramiento» de la enfermedad reactiva de las vías respiratorias por la propiedad de bloqueo del receptor β2 del carvedilol en otros. Cuando se cambia de un antagonista β No selectivo con efectos bloqueantes del receptor α1 (por ejemplo, carvedilol) a un bloqueante adrenérgico selectivo, Las Tablas 1 y 2 pueden seguirse en sentido inverso. Con este cambio, hay poca preocupación con respecto a la vasodilatación periférica., Sin embargo, las propiedades farmacológicas tales como la equivalencia de dosis del bloqueo β, Los efectos sobre el control glucémico, y otros deben ser considerados por lo que un interruptor seguido de ajuste de dosis sigue siendo necesario en la mayoría de los pacientes.