Sin embargo, el plan de salud del estudio todavía requiere que los proveedores certifiquen que el paciente no está participando en el abuso de sustancias ilícitas o abuso de alcohol, o está recibiendo servicios de asesoramiento sobre abuso de sustancias o alcohol como complemento del tratamiento contra el VHC (este requisito se eliminará en 2020). Encontramos que tener un diagnóstico de abuso de sustancias (específicamente, abuso de alcohol) se asoció negativamente con recibir nuevos DAAs, lo que no es sorprendente dados los requisitos de reembolso., El consumo de Alcohol se ha asociado con una progresión más rápida de la fibrosis.40,41 además, el riesgo de reinfección entre individuos infectados por el VHC que se inyectan drogas podría disminuir el uso eficiente de recursos finitos.42 Este requisito de certificación del proveedor tiene como objetivo garantizar que los pacientes se comprometan a limitar el daño hepático adicional y el uso de drogas inyectables en un esfuerzo por prevenir la reinfección., Sin embargo, las guías clínicas43 sugieren que el uso reciente o activo de drogas inyectables no es una contraindicación para los aad, ya que las tasas de adherencia y eficacia son comparables entre los pacientes que usan y no usan drogas inyectables. La diferencia entre la prescripción de restricciones y las recomendaciones de directrices posiblemente refleje, en parte, la brecha entre las consideraciones de rentabilidad y asequibilidad.44 la disponibilidad de más DAAs ha facilitado un mayor acceso debido al aumento de la competencia en el mercado, permitiendo a los pagadores comerciales como HPHC45 negociar reembolsos.,20 la competencia Interbranda46 parece haber disminuido los precios publicados, 47 lo cual es inusual antes de la expiración de la patente (la patente de sofosbuvir será la primera en expirar en 2028). El impacto presupuestario de la ampliación del acceso debe considerarse a la luz de los posibles ahorros de costos futuros relacionados con el tratamiento temprano de los pacientes (por ejemplo, los costos evitados para el tratamiento de la cirrosis, la insuficiencia hepática, el carcinoma y el trasplante de hígado).
entre esta población de pacientes con VHC asegurados comercialmente, el advenimiento de Aad de alto precio tuvo un impacto absoluto relativamente pequeño en el gasto de los miembros de la opo en medicamentos contra el VHC., Después de la disponibilidad de nuevos aad, el gasto promedio anual de POO en medicamentos para el VHC entre los miembros con esta afección aumentó en aproximadamente 5 53 por miembro; el gasto de POO en medicamentos para el VHC no cambió significativamente entre el subconjunto de pacientes que recibieron medicamentos para el VHC. Sin embargo, el gasto promedio anual del plan de salud en medicamentos contra el VHC por miembro con VHC aumentó en un 475%, o $13,635, después de la llegada de nuevos DAAs. El plan de salud contribuyó con más del 99% del gasto en medicamentos contra el VHC, tanto antes como después de la disponibilidad de nuevos aad., Dado que la duración promedio de la membresía es de aproximadamente 2 a 3 años en la mayoría de los planes de salud comerciales48,49,los beneficios financieros después de la curación de la infección por VHC por nuevos aad (por ejemplo, los costos evitados por hospitalizaciones debido a la enfermedad avanzada o trasplantes de hígado) podrían no realizarse durante el período de inscripción de la mayoría de los miembros que reciben tratamiento. De hecho, no se detectaron cambios en el gasto médico del plan de salud para la población del estudio durante la mediana de seguimiento de 2,7 años.,
Los DAAs para el VHC son solo una clase de medicamentos especializados de alto precio que representan una carga financiera creciente para los pacientes, proveedores, pagadores, empleadores (porque los pagadores privados en muchos casos simplemente administran servicios de seguros según lo decidan los empleadores que se autoaseguran) y la sociedad. En 2017, los medicamentos especializados representaron el 31% del gasto en medicamentos recetados bajo Medicare, el 42% en los programas estatales de Medicaid y el 49% entre los planes de salud comerciales.50 medicamentos especializados llegan al mercado a precios cada vez más altos, a menudo costando más de 2 2000 por mes por paciente.,51-53 un mayor acceso a medicamentos especializados probablemente conducirá a primas y/o deducibles más altos, una mayor participación de los miembros en los costos, o ambos, amenazando así la asequibilidad y la equidad en el acceso a la atención médica en general y potencialmente dañando la salud.54 estas son las principales preocupaciones Para el público estadounidense, 55 y existe «una obligación moral de mejorar el acceso mediante la reforma de los enfoques de precios de los medicamentos.»56 los pagadores y los empleadores deben encontrar formas de negociar los precios y agilizar el acceso para los pacientes que pueden beneficiarse más de las innovaciones efectivas., Se están estudiando métodos alternativos de pago en los Estados Unidos y en todo el mundo. Por ejemplo, el Departamento de salud de Luisiana ha aprobado un modelo de «suscripción» o «Netflix» para pagar el tratamiento del VHC para los residentes del estado. Este modelo implica una coalición de pagadores cruzados en el estado: a cambio de Cuotas de suscripción durante un número fijo de años, las compañías farmacéuticas proporcionarían acceso a las terapias contra el VHC y se comprometerían con los esfuerzos de alcance para pacientes y proveedores para mejorar las tasas de tratamiento.,57 Model58 de Australia implica aproximadamente AUD billion 1 mil millones (US 7 766 millones) durante 5 años a cambio de un volumen ilimitado de DAAs para el VHC de las compañías farmacéuticas. La evidencia preliminar sugiere que tal modelo puede resultar en precios más bajos por paciente, un acceso más amplio (o incluso universal) a nuevos medicamentos con certeza sobre el costo, y aumentos en el acceso al mercado para las compañías farmacéuticas con ingresos garantizados a lo largo de los años del acuerdo.58
Limitaciones
Nuestro estudio tiene varias limitaciones., En primer lugar, los datos de las reclamaciones no permiten estudiar los resultados, y una ventana de tiempo de 4 años no captura el impacto clínico o financiero a largo plazo para los miembros o el pagador. No teníamos información sobre los reembolsos al pagador o sobre los cupones del fabricante para los pacientes, por lo que es posible que hayamos sobreestimado sus gastos. Para los medicamentos contra el VHC, los cupones del fabricante farmacéutico están disponibles para reducir el costo de un miembro a 5 5 por llenado de receta, hasta un máximo del 25% del precio de catálogo de un régimen de 12 semanas.,59 sin embargo, el gasto neto en medicamentos del plan de salud aumentó de 20% a 25% del gasto total de atención médica entre 2011 y 2016, y ledipasvir/sofosbuvir fue el tercer producto más reembolsado del plan de salud por valor, representando un gasto neto de 1 16 millones en 2016.60 el gasto de OOP incluyó copagos, coseguro y montos deducibles, pero no teníamos información sobre las primas. Tampoco teníamos información sobre las personas que no solicitaron autorización previa para el tratamiento de DAA ni sobre aquellas a las que se les negó la aprobación., Dados los datos disponibles en el momento del análisis, nuestro estudio proporciona información sobre la experiencia temprana del acceso restringido a los DAAs; las investigaciones futuras deberían examinar los resultados de la ampliación del acceso a los DAAs tras la eliminación de varios requisitos de reembolso y la disminución de los precios de los medicamentos a los DAA. Por último, un componente económico importante es el costo de operación de la autorización previa de estos medicamentos, que está fuera del alcance de este estudio. La autorización previa se usa comúnmente para manejar medicamentos especializados., La autorización previa puede llevar mucho tiempo, no solo para los proveedores que deben completar el papeleo, sino también para que el plan de salud revise las solicitudes y adjudique las apelaciones. Se ha demostrado que la autorización previa es costosa para todos los intervinientes61, 62 y es necesario realizar investigaciones para estimar sus costos, dado que cada vez son más los productos, especialmente los medicamentos especializados, que requieren autorización previa.
conclusiones
la proporción de una población asegurada comercialmente con infección por el VHC que fue tratada con medicamentos para el VHC se duplicó en los 2 años siguientes a la disponibilidad de nuevos aad., Estos medicamentos pueden curar una enfermedad infecciosa crónica prevalente, potencialmente mortal, pero tienen un precio alto. Basándose en la experiencia de un plan de salud comercial regional, en promedio, el gasto de los pacientes en Poo se mantuvo bajo, mientras que el plan de salud cubrió el 99% del gasto en nuevos medicamentos para el VHC. En nuestro período de seguimiento de 2 años (similar al período promedio de inscripción en el plan de salud de los miembros asegurados comercialmente), no observamos los beneficios financieros de la cura de la infección por el VHC mediante nuevos DAAs.,
agradecimientos
Los autores agradecen a Barbara Henry por sus comentarios sobre una versión temprana del manuscrito.Afiliaciones del autor: Departamento de Medicina de la población, Harvard Medical School y Harvard Pilgrim Health Care Institute (CYL, DR-D, FZ, RL, CL, AW), Boston, MA; Harvard Pilgrim Health Care (MS), Wellesley, MA.
fuente de financiación: este trabajo fue apoyado por una subvención del Harvard Pilgrim Health Care Institute.,
divulgaciones de los autores: los doctores Lu, Ross-Degnan, Zhang y Wagner; El Sr. LeCates y la Sra. Lupton son empleados del Harvard Pilgrim Health Care Institute, que está afiliado al plan de salud descrito en el estudio. El Dr. Sherman es miembro de la Junta Directiva de Real Endpoints y es empleado de Harvard Pilgrim Health Care.
dirección correspondencia a: Christine Y. Lu, PhD, Department of Population Medicine, Harvard Medical School and Harvard Pilgrim Health Care Institute, 401 Park Dr, Ste 401 East, Boston, MA 02215. Correo electrónico: [email protected]
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