Celulitis, erisipela

Descripción del problema

lo que todo médico necesita saber

Los pacientes con celulitis no complicada rara vez requieren ingreso en la UCI. Las infecciones que requieren ingreso en la UCI generalmente involucran tejidos más profundos e infecciones más graves como miositis o fascitis o absceso de tejido blando profundo.

cualquier paciente con «celulitis» y dolor intenso en el área o anomalías de los signos vitales debe sospecharse de tener miositis o fascitis o absceso de tejido blando profundo.,

características clínicas de la condición

La Celulitis es una inflamación aguda de la piel y los tejidos subcutáneos con hinchazón, calor y enrojecimiento, pero poco o ningún dolor. Las lesiones generalmente no tienen un borde afilado.

(la erisipela es una forma superficial de celulitis que afecta a los ganglios linfáticos; tiene un aspecto de piel de naranja y un borde afilado. Aparece característicamente en la cara.,)

La celulitis se puede dividir en tres grandes categorías con diferentes organismos causales, tratamientos y pronósticos:

• los casos que ocurren «de la nada», sin trauma antecedente o una rotura evidente en la piel («celulitis simple»). (En la mayoría de estos casos la celulitis es «primaria», es decir, es el sitio inicial de la infección. Ocasionalmente, la lesión cutánea se presenta como una manifestación secundaria de una bacteremia primaria.,aneously, en una extremidad distal, especialmente la pierna, en un paciente con anormalidades del sistema venoso o linfático

• Puede ser recurrente en el mismo sitio

• es casi siempre unifocal (la celulitis que ocurre simultáneamente en más de un sitio debe sugerir enfermedad bacterémica con manifestaciones cutáneas secundarias)

• generalmente es causada por estreptococos (grupo A, B, C O G), Staphylococcus aureus

• causa poco dolor (el dolor moderado o intenso debe sugerir una infección más grave como miositis, fascitis o absceso de tejido blando profundo.,)

• causa poca fiebre, anormalidad de los signos vitales o elevación de los leucocitos (anomalías marcadas en estas características deben sugerir infección bacterémica primaria con celulitis secundaria)

La celulitis que rodea una úlcera de pie diabético o úlcera de decúbito

• generalmente es causada por organismos de la piel (S.,(bacilos entéricos gram-negativos, anaerobios)

• rara vez produce efectos sistémicos graves

• una excepción es la «celulitis» en el área perineal que involucra el escroto o el pene, que a menudo involucra tejidos profundos y debe tratarse con desbridamiento quirúrgico agresivo (ver
  gangrena de Fournier bajo miositis y fascitis)

celulitis alrededor de lesiones traumáticas de la piel

el trauma proporciona un portal para organismos inusuales y una vía a tejidos más profundos; por lo tanto, las infecciones posteriores al trauma pueden complicarse por miositis, fascitis o absceso de tejido blando profundo., Se pueden dividir en los que permiten la exposición a organismos del suelo y los que siguen mordeduras o exposición al agua de mar o agua dulce, con diferentes agentes causales y tratamientos empíricos.

la exposición a organismos del suelo

• Las infecciones después de un trauma «sucio» a menudo involucran organismos del suelo como clostridia y bacilos gramnegativos del suelo (por ejemplo, Pseudomonas)

• Clostridia y algunas otras bacterias pueden producir gases en los tejidos («celulitis crepitante»).,

• Puede ser difícil determinar si el dolor después de una lesión traumática se debe al propio trauma o a una infección más profunda (miositis, fascitis, absceso profundo o gangrena).el aumento del dolor en las horas posteriores a la lesión sugiere la propagación de una infección profunda (ver miositis, fascitis) y no debe atribuirse a la lesión inicial.

• un olor realmente desagradable significa infección que involucra anaerobios.

infección después de mordeduras

• la infección después de mordeduras de gato generalmente es causada por Pasteurella multocida.,

• la infección después de mordeduras de perro y mordeduras humanas (incluidas las «lesiones de puño cerrado») puede implicar S. aureus, bacilos gramnegativos o anaerobios.

infección después de la exposición al agua de mar o agua dulce

• El portal de entrada puede ser a través de microabrasiones o a través de lesiones cutáneas obvias.

• La exposición al agua de mar, especialmente en un paciente con cirrosis, aumenta la posibilidad de infección por Vibrio vulnificus. Las lesiones suelen ser ampollosas y hemorrágicas. La ingestión de mariscos crudos por pacientes con cirrosis puede causar infección bacterémica por V., vulnificus con lesiones cutáneas secundarias.

• La exposición al agua dulce puede conducir a la infección por especies de Aeromonas.

puntos clave de manejo

• evaluar el dolor y la hinchazón: el dolor intenso o la hinchazón sugieren miositis, fascitis o infección profunda de tejidos blandos que requiere intervención quirúrgica.

• evaluar para crepitus: su presencia sugiere infección clostridial u otra infección anaeróbica o infección bacteriana gramnegativa entérica.

• evaluar signos vitales y leucocitos: anomalías marcadas sugieren infección más profunda o bacteremia con celulitis secundaria.,

• evaluar la distribución: la celulitis simple rara vez involucra más de un sitio no contiguo. La afectación de más de un sitio sugiere una enfermedad bacterémica (o fungémica) con manifestaciones cutáneas secundarias o una imitación no infecciosa de la celulitis (por ejemplo, eritema nodoso, síndrome dulce).

• obtener un historial de trauma, exposición a mordeduras de animales o humanos, o al agua de mar o agua dulce: un historial positivo sugiere patógenos inusuales.,

manejo de Emergencias

La mayoría de los casos de celulitis sin dolor local significativo o anomalías marcadas de signos vitales o glóbulos blancos no requieren cuidados intensivos o medidas de emergencia. Las características que sugieren lesiones más graves o más complicadas se enumeran a continuación.

indicaciones para el manejo de Emergencias: «banderas rojas»

• dolor marcado en el sitio, o dolor que aumenta progresivamente después de una lesión traumática, debe sugerir miositis, fascitis o infección profunda de tejidos blandos: obtener una consulta quirúrgica inmediata (Ver miositis y fascitis).,

• crepito o evidencia de gas en imágenes sugiere infección por anaerobios (por ejemplo, clostridia) o bacilos entéricos gram-negativos y puede necesitar desbridamiento quirúrgico.

• Las lesiones que involucran la mano pueden involucrar vainas tendinosas u otros compartimentos profundos, amenazando la función: Obtener una consulta quirúrgica inmediata.

• anomalías marcadas en signos vitales o glóbulos blancos sugieren enfermedad bacterémica o infección más profunda: obtener hemocultivos.,

• si hay un sitio de herida accesible o una lesión drenante, obtenga tinción de gram y cultivos del sitio (recordando que los cultivos de superficie pueden simplemente reflejar organismos colonizadores).

• la lesión traumática, especialmente con la participación de organismos del suelo o después de una mordedura de animal, sugiere la posibilidad de infección por Clostridium tetani: verificar el estado de la inmunización contra el tétanos e inmunizar si es apropiado.

• en todos los casos, administrar un tratamiento antibiótico empírico basado en los organismos infecciosos habituales (ver tratamiento específico).,

Diagnóstico

• El diagnóstico de la celulitis se hace clínicamente. Es el diagnóstico presunto cuando hay enrojecimiento, calor, hinchazón leve pero poco o ningún dolor en una zona localizada de la piel. Puede haber una causa incitante obvia (trauma, una herida por mordedura o una lesión cutánea predisponente, como una úlcera de decúbito).

• Los casos sin una causa incitante obvia, es decir, celulitis espontánea o «simple», generalmente ocurren en una extremidad distal, generalmente una pierna, con anomalías venosas o linfáticas preexistentes.,

• el agente causal suele ser difícil de identificar en casos de celulitis simple sin rotura en la piel. La aspiración o biopsia del margen de la lesión produce un organismo causante en solo una cuarta parte o menos de los casos: en esos casos, el agente causante suele ser un estreptococo (grupo A, B, C O G) u ocasionalmente S. aureus.,

• en lesiones resultantes de traumatismos o mordeduras o alrededor de úlceras de decúbito, generalmente hay material para ser frotado o aspirado: sin embargo, los microorganismos detectados en la tinción de gram o cultivo podrían reflejar organismos que colonizan la superficie en lugar de aquellos en tejidos más profundos. El desbridamiento quirúrgico generalmente producirá material de las profundidades de la lesión que es más probable que refleje el(los) patógeno (s) verdadero (s).

• la cuestión clave es ser conscientes de las infecciones más profundas y graves que pueden hacerse pasar por celulitis, es decir., miositis, fascitis, absceso profundo y, en el caso de lesiones perineales, gangrena de Fournier.

diagnóstico diferencial

el diagnóstico diferencial incluye la amplia categoría de infecciones más profundas, enfermedad bacterémica, y la enfermedad de Lyme.

• infecciones más profundas: dolor severo o progresivamente creciente o anomalías marcadas de signos vitales o leucocitos sugieren la posibilidad de miositis, fascitis o absceso de tejido blando profundo.,

• enfermedad Bacterémica: más de una lesión, no contigua, y anomalías marcadas de signos vitales o leucocitos sugieren lesiones cutáneas secundarias a una enfermedad bacterémica primaria o una enfermedad no infecciosa.

• enfermedad de Lyme: una lesión celulítica que se extiende, que ocurre en el entorno apropiado (área endémica, primavera o verano), a menudo en un sitio inusual para la celulitis simple (por ejemplo, en el torso o el muslo), debe sugerir la posibilidad de eritema migrans.,

• celulitis imita: hay muchos, incluyendo picaduras de insectos, reacciones a medicamentos, trastornos inmunológicos, síndrome dulce, pioderma gangrenoso y eritema nodoso.

pruebas confirmatorias para considerar

• infección más profunda( miositis, fascitis, absceso profundo): obtenga una consulta quirúrgica; considere una resonancia magnética o una tomografía computarizada o, para abscesos musculares, un examen de ultrasonido.

• enfermedad Bacterémica: obtener hemocultivos.

• lesiones con heridas drenantes o abiertas: obtener material de la lesión para tinción de gram y cultivo.,

• enfermedad de Lyme: una prueba serológica para la enfermedad de Lyme puede ser positiva, pero es muy probable que sea negativa en el momento eritema migrans es evidente. El diagnóstico debe basarse en el entorno clínico y no en pruebas serológicas.

tratamiento específico

los tratamientos a continuación son empíricos, es decir, destinados a tratar los organismos infecciosos habituales. El tratamiento debe modificarse en función de los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad.

celulitis Simple

tratar la infección por estreptococos (grupo A, B, C O G) y posiblemente S., aureus con antibióticos IV:

• penicilina G (cubre estreptococos)

• U oxacilina o nafcilina o cefazolina o ceftriaxona (estos agentes también cubren S. aureus susceptible a meticilina pero no MRSA). Debido a que alrededor del 50% de las infecciones por S. aureus adquiridas en la comunidad son ahora MRSA, se prefiere la vancomicina.,

• Puede sustituir la vancomicina por la posibilidad de SARM, especialmente si la celulitis surgió de una pústula o comenzó como una «picadura de insecto» (lo que sugiere SARM)

• elevar la extremidad involucrada por encima del corazón durante algunas horas del día si es posible para un mejor drenaje.

celulitis que rodea una úlcera de pie diabético o úlcera de decúbito

Tratamiento para la infección por S., aureus y flora fecal (anaerobios, bacilos entéricos gramnegativos, posiblemente enterococos) con antibióticos IV:

• vancomicina más penicilina de espectro extendido (ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam) o meropenem

• para la celulitis en el área perineal, considere la posible gangrena de Fournier (vea miositis y fascitis)

celulitis después de una lesión traumática

si la lesión traumática es probable que sea relativamente limpia y menor, por ejemplo, después de un corte con un cuchillo sin ensuciar, puede tratar la infección por S. aureus y estreptococos, por ejemplo., con oxacilina, nafcilina o cefazolina. Podría sustituir la vancomicina por la posibilidad de infección por SARM.

si ha habido exposición a organismos del suelo, por ejemplo, después de un trauma en la carretera, tratar empíricamente para S. aureus, anaerobios y bacilos gramnegativos ambientales como Pseudomonas aeruginosa:

• vancomicina (para MRSA) más piperacilina-tazobactam o meropenem (para anaerobios y Pseudomonas aeruginosa)

• si hay evidencia de gas en los tejidos o de clostridia en la tinción de Gram, agregue clindamicina para suprimir la formación de toxinas.,

• verificar el estado de inmunización: administrar toxoide tetánico o inmunoglobulina tetánica o ambas, según se indique, para heridas «sucias».

la Celulitis siguiente heridas por mordedura

• mordedura de Gato: Pasteurella multocida es generalmente la causa. El organismo es resistente a cefalosporinas y clindamicina de primera generación. Tratar con penicilina G o ampicilina-sulbactam o ceftriaxona.

• mordedura de perro o mordedura humana: Apunte el tratamiento a S. aureus, anaerobios orales o bacilos gramnegativos entéricos., Tratar con una penicilina de amplio espectro como ampicilina-sulbctam o piperacilina-tazobactam. Puede agregar vancomicina para la posibilidad de SARM.

celulitis después de la exposición al agua de mar o agua dulce

• agua de Mar: tratamiento para la infección por Vibrio vulnificus, especialmente si el paciente tiene cirrosis o las lesiones son bullosas y hemorrágicas. Ceftazidima o ciprofloxacino.

• agua dulce: Tratamiento para la infección por especies de Aeromonas. Ciprofloxacino.,

manejo de casos refractarios

• drenaje venoso o linfático deficiente: la respuesta de la celulitis simple es mucho mayor si la extremidad se eleva por encima del nivel del corazón durante algunas horas del día.

• identificación errónea del organismo infeccioso: si los hemocultivos y los cultivos de material de la lesión no se revelan, considere la biopsia de la lesión para el diagnóstico patológico y el cultivo. Se debe intentar identificar no solo bacterias comunes, sino también hongos y micobacterias, así como procesos no infecciosos.,

• no reconocer una infección más profunda: reconsidere la posibilidad de miositis, fascitis o absceso de tejido blando profundo. Las imágenes (por ejemplo, la resonancia magnética) y posiblemente la exploración quirúrgica deberían ayudar a resolver el problema.

• identificación errónea de un proceso no infeccioso como infeccioso: considere la biopsia de la lesión para identificar entidades no infecciosas como linfoma cutáneo, enfermedad de Sweet, eritema nodoso y pioderma gangrenoso.,

monitoreo, seguimiento y disposición de la enfermedad

• La mayoría de las formas de celulitis responden bien al tratamiento antibiótico junto con un drenaje y desbridamiento adecuados, si está indicado.

• las lesiones de la celulitis simple generalmente comienzan a retroceder en pocos días, aunque pueden tardar más, especialmente si la extremidad involucrada, especialmente la pierna, no está elevada.

• La respuesta de otras formas de celulitis depende de la naturaleza y el alcance de la lesión y la virulencia de los organismos infecciosos.,

• en raras ocasiones, la celulitis causada por Pasteurella multocida (después de una mordedura de gato) puede complicarse por endocarditis.

• el régimen antibiótico se puede simplificar y la vía de administración se puede cambiar a la vía oral una vez que se evidencia una respuesta clínica satisfactoria. En general, se deben administrar antibióticos hasta que no haya signos de infección activa. Esto generalmente toma 1-2 semanas.

• no hay una recomendación estándar en términos de seguimiento y disposición., En la mayoría de los casos, una visita ambulatoria de seguimiento unos días o una semana después del final del tratamiento antibiótico parece razonable.

Fisiopatología

la celulitis Simple se presenta típicamente en la pierna y suele ser causada por estreptococos de los grupos A, B, C O G. El factor predisponente suele ser alguna anomalía del sistema venoso o linfático. Las venas incompetentes en la extremidad inferior, la cirugía de vena safena o la disección de ganglios axilares son ejemplos., En la celulitis estreptocócica típica de la pierna, se cree que los estreptococos ganan entrada a través de microfisuras entre los dedos de los pies. La infección fúngica Interdigital puede ser un factor predisponente y debe buscarse.

una vez que se ha producido la celulitis, el daño a los linfáticos predispone a futuros ataques en la misma área.

la patogénesis de la celulitis como consecuencia de bacteremia, trauma, mordeduras o exposiciones ambientales es evidente.

Epidemiología

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Pronóstico

Consulte «control de la Enfermedad», más arriba.,

consideraciones especiales para profesionales de enfermería y afines.

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¿Cuál es la evidencia?

Swartz, MN. «Celulitis». N Engl J Med. vol. 350. 2004. PP. 904-912. Esta revisión concisa discute las causas comunes, el diagnóstico diferencial y los tratamientos recomendados para la celulitis.

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Jenkins, TC, Sabel, al, Sarcone, EE. «Skin and soft-tissue infections requiring hospitalization at an academic medical center: opportunities for antimicrobial stewardship» (en inglés). Clin Infect Dis. vol. 51. 2010. PP. 895-903. El estudio contiene información útil para los médicos preocupados por el derroche de recursos. Hubo un uso considerable de pruebas diagnósticas innecesarias y un tratamiento antimicrobiano inadecuadamente amplio., Sin embargo, en ausencia de ensayos aleatorizados, la duración óptima del tratamiento sigue siendo una cuestión de conjeturas.