publicado en la edición de agosto de 2007 de Today’s Hospitalist.
sigue aumentando la evidencia de que los niveles altos de azúcar en la sangre conducen a peores resultados en pacientes hospitalizados «y que los regímenes de escala móvil producen tanto más hiperglucemia como hipoglucemia.
pero a medida que los hospitalistas cambian de la escala móvil a la dosificación basal y en bolo, ¿cómo calculan una dosis diaria total segura para comenzar?, Los expertos dicen que los médicos pueden usar cualquiera de tres estrategias diferentes, dependiendo de si los pacientes han estado usando insulina como paciente ambulatorio o en la UCI.
«La farmacología es nunca va a funcionar si no seguimos la fisiología.»
~ Deepak Asudani, MD
Baystate Medical Center
cualquiera de estos enfoques producirá una dosis inicial de insulina segura y conservadora, pero los expertos advierten que ninguna de las estrategias por sí sola es un golpe de gracia., Usted todavía tiene que traer el arte a cada acercamiento, ajustando dosis según factores tales como severidad de la enfermedad y estado que come.
nuestro artículo de febrero de 2019 se centra en el tratamiento con insulina basal: Basil insulin: What happens when patients go NPO?
He aquí un vistazo a cómo dos hospitalistas utilizan estas estrategias en su práctica diaria.
1. Base de la dosis total Sub-Q en las velocidades de perfusión de insulina.
Cuando Deepak Asudani, MD, un hospitalista en Baystate Medical Center en Springfield, Mass.,, cambia a los pacientes de insulina IV en la UCI a insulina sub-Q en las salas, usa la siguiente fórmula: tome la velocidad promedio de infusión de insulina por hora en las últimas seis horas y multiplique esa velocidad por 20. Eso le da un número que debe ser igual al 80% de la dosis diaria de infusión.
«es una pequeña corrección para prevenir cualquier hipoglucemia», dice el Dr. Asudani. Debido a que las necesidades de insulina de los pacientes están disminuyendo un poco a medida que salen de la UCI, agrega, no es necesario suministrar la misma dosis diaria.,
para los pacientes que comen cantidades sustanciales de alimentos, puede usar esa cantidad calculada como la dosis diaria total. Entre el 40% y el 50% de esa dosis total debe administrarse como basal, y el resto en bolos nutricionales.
para los pacientes que no comen mucho, ese cálculo es igualmente la dosis diaria total. Debe administrar el 50% de esa dosis total como insulina basal aproximadamente cuatro horas antes de que se apague la insulina intravenosa de los pacientes, dice el Dr. Asudani. Una vez que los pacientes comiencen a comer, agregue el resto en cantidades de bolo.,
también se debe tener en cuenta qué tan bien se controló la glucosa del paciente en la UCI el día anterior. Para los pacientes con un control deficiente, considere tener en cuenta otro 10% de su dosis diaria total.
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2. Sume la insulina utilizada en el régimen domiciliario del paciente.
conocer el régimen domiciliario de un paciente diabético puede ser útil al establecer una dosis diaria total., Simplemente suma la cantidad total de insulina que el paciente está tomando, luego ajusta esa dosis en función del Estado de alimentación, la gravedad de la enfermedad y el uso de esteroides, así como el nivel de control del paciente en casa.
La hospitalista Cheryl O’Malley, MD, que defendió un protocolo de insulina sub-Q en el Centro Médico Banner Good Samaritan en Phoenix, Arizona., dice que debes estar preparado para hacer muchas preguntas.
«Si solo haces una pregunta amplia, como ‘¿Cómo están tus azúcares en casa?'»ella dice,» Ellos pueden decir, ‘ bien.,»Pero cuando preguntas Cuál es el número, por lo general te dicen, ‘realmente no lo sé’ o ‘en algún lugar en los 200s Bajos.’ »
también puede ser engañado si los pacientes le dicen que ajustan su insulina en casa en función de su nivel de glucosa. Muchos médicos interpretan esto como una» escala móvil», pero puede significar que los pacientes están usando el conteo de carbohidratos con factor de corrección para igualar sus dosis de insulina con los alimentos consumidos.
para los pacientes que solo saben que están tomando insulina, el Dr., O’Malley explica, es posible que tenga que preguntar de qué color es la botella, si la insulina está turbia o no, y si los pacientes se inyectan. «Al menos he aprendido de la entrevista cuáles son las necesidades que tienen al momento del alta y las Puedo usar como una oportunidad educativa», agrega.
(también útil en el alta: obtener un HbA1c en el momento de la admisión. Eso le permite separar a los pacientes con hiperglucemia de estrés de aquellos con diabetes no diagnosticada previamente.)
incluso para algunos pacientes que tienen un buen control en casa, El Dr. O’Malley recurre a la estrategia no.3, que sigue., Pero para los médicos que pueden basar la dosificación sub-Q en el régimen domiciliario de los pacientes, ofrece esta advertencia: los pacientes con un buen control domiciliario con insulinas 70/30 o 75/25 se pueden iniciar con la misma dosis diaria total, pero no en la misma proporción entre la dosis basal y la dosis en bolo.
«El mayor error que cometen las personas es simplemente continuar con todo el régimen casero cuando ese equilibrio de basal a Bolo es un poco demasiado», dice. Para los pacientes hospitalizados que comen menos de lo habitual, un régimen de 70/30 o 75/25 es demasiado pesado para la insulina basal.,
«Los pacientes están predispuestos a la hipoglucemia si comienzan a comer aún menos o si se convierten en NPO para un procedimiento», dice el Dr. O’Malley. En su lugar, divida la dosis diaria total por igual entre las dosis basal y en bolo.
3. Utilice el peso, el hábito corporal o el estado diabético del paciente.
para los pacientes que no están en transición de la insulina intravenosa o que no están en un régimen de insulina en casa, muchos expertos ofrecen estas reglas generales para estimar la dosis diaria total:
- 0.,3 unidades / kg / día para pacientes delgados, en hemodiálisis, frágiles y ancianos, sensibles a la insulina o en riesgo de hipoglucemia;
- 0,4 unidades/kg/día para un paciente con peso normal;
- 0,5 unidades/kg/día para pacientes con sobrepeso; y
- 0,6 unidades/kg/día o más para pacientes obesos, en dosis altas de esteroides o resistentes a la insulina.
según el Dr. O’Malley, esta fórmula tiende a subestimar las necesidades reales de los pacientes.
«para los pacientes muy obesos», dice, «algunos hospitales comienzan dando hasta 1 unidad por kilogramo por día como su dosis diaria total inicial., Pero cuando las personas están acostumbradas a usar solo una escala móvil, incluso las 0.6 unidades por kilo que usamos para calcular su dosis diaria total pueden hacer que los médicos desconfíen.»A medida que los hospitales y los médicos se sienten más cómodos controlando la hiperglucemia, la dosificación inicial puede volverse más agresiva.
el protocolo de dosificación que utiliza el Dr. Asudani tiene en cuenta el estado diabético de los pacientes. Ofrece estas pautas de dosificación para la insulina basal:
- 0,4 unidades/kg/día de insulina de acción prolongada para pacientes con diabetes tipo 2 mal controlada o recién diagnosticada; y
- 0.,2 unidades/kg/día para diabéticos tipo 1.
utiliza los siguientes parámetros para la dosificación en bolo:
El Dr. Asudani y sus colegas también tienen en cuenta el uso de esteroides de los pacientes al factorizar la dosis diaria total. Ajustan la dosis diaria total un 20% más alta para los pacientes que reciben dosis bajas de prednisona de 10-20 mg / día; un 30% más alta para los que reciben dosis medias de prednisona de 21-40 mg/día; y un 50% más alta para los que reciben dosis altas de prednisona de 41 o más mg/día.
aumento de la dosis
Una vez que se inicie el tratamiento con insulina sub-Q, los pacientes deben ser estrechamente monitorizados.,
«ahí es cuando entra el ajuste fino, y cambiamos aproximadamente un 10% cada día», señala el Dr. Asudani. «La farmacología nunca va a funcionar si no seguimos la fisiología.»
Los pacientes que son NPO o en alimentación continua por sonda deben tener sus niveles de azúcar en sangre comprobados cada cuatro horas si está usando una insulina de acción rápida, mientras que los pacientes que reciben insulina regular pueden ser comprobados cada seis horas. Las personas que están comiendo deben ser revisadas antes de las comidas y a la hora de acostarse.,
al hacer ajustes de insulina, «un poco de agresión es bueno, y los incrementos no deben estar en solo una o dos unidades», dice el Dr. Asudani. Al mismo tiempo, añade, «se equivocan en siendo corregido en lugar de corregir, y estoy agradecido de que al menos en la corrección que se está haciendo.»
hasta ahora, agrega, las preocupaciones sobre la hipoglucemia a menudo llevaron a los médicos a ni siquiera tomar la hiperglucemia lo suficientemente en serio como para corregirla. «Con la disponibilidad de diversos tipos de insulinas», señala el Dr. Asudani, » los pacientes ya no necesitan vivir con hiperglucemia hospitalaria.,»
Phyllis Maguire es editora ejecutiva de Today’s Hospitalist.