¿Cuándo debo usar el modificador 59?

en un paraíso de PT, el proceso de facturación no existiría. Los terapeutas simplemente proporcionarían tratamiento y recibirían el pago correspondiente, sin necesidad de explicación o codificación. Sin embargo, en el mundo real, las reclamaciones, y los códigos y modificadores que envías con esas reclamaciones, son tu boleto para que te paguen. Y en muchas situaciones, un pequeño modificador podría tener un gran impacto en su resultado final. Tal es el caso del modificador 59. ¿No está seguro de las reglas que rigen el uso adecuado de este modificador tan comentado?, No estás solo. Después de todo, el manual de CPT no ofrece la guía más útil. Así que hoy, voy a desenmascarar el misterio que rodea al modificador 59-en Inglés sencillo. (Para obtener más consejos sobre las denegaciones relacionadas con el modificador 59 recientes, asegúrese de consultar esta sección de preguntas frecuentes sobre facturación.)

cuando está facturando por dos servicios que forman un par de edición de National Correct Coding Initiative (NCCI) y proporcionó esos servicios por separado e independientemente el uno del otro.,

según el documento CPT antes citado, » el modificador 59 se utiliza para identificar procedimientos/servicios, distintos de los servicios de E/M, que normalmente no se comunican juntos, pero que son apropiados en las circunstancias. La documentación debe apoyar una sesión diferente, un procedimiento o cirugía diferente, un sitio o sistema de órganos diferente, incisión/escisión separada, lesión separada o lesión separada (o área de lesión en lesiones extensas) que normalmente no se encuentra o se realiza en el mismo día por la misma persona.»Holy gobbledygook.,

parte de la razón por la que la definición no es super relacionable con aquellos en el mundo de la terapia es que el modificador 59 se aplica principalmente a los procedimientos quirúrgicos (por lo tanto, todas las referencias a incisiones, escisiones y lesiones). Sin embargo, hay casos en los que es apropiado usar el modificador 59 junto con los servicios de terapia de rehabilitación. Sin embargo, reconocer esas instancias requiere que reconozca los pares de edición de NCCI. Para hacer una historia corta, los pares de edición, también llamados servicios vinculados, son conjuntos de procedimientos que los terapeutas comúnmente realizan juntos., (Para obtener una lista completa de pares de edición, junto con orientación sobre cuáles son elegibles para el modificador 59, consulte esta publicación del blog.) Si envía una reclamación que contiene ambos códigos en un par de edición, solo recibirá el pago por uno de los procedimientos, porque el pagador asumirá que uno de los servicios fue esencialmente «integrado» en el otro.

pero, ¿qué pasaría si, por cualquier razón, no realizaran esos servicios juntos? Ahí es donde el modificador 59 entra en la imagen., Básicamente, cuando agrega el modificador 59 a uno de los códigos CPT en un par de edición, le indica al pagador que proporcionó ambos servicios en el par por separado e independientemente el uno del otro, lo que significa que también debe recibir un pago separado para cada procedimiento. Aquí hay un par de ejemplos específicos del experto en cumplimiento Tom Ambury del PT Compliance Group:

1. Los terapeutas a menudo usan el modificador 59 para facturar por «dos procedimientos de código cronometrado se realizan secuencialmente en el mismo encuentro.,»Por ejemplo, si facturó los códigos CPT 97140 (terapia Manual) y 97530 (actividades terapéuticas)—y proporcionó esos servicios durante intervalos separados y distintos de 15 minutos-entonces, como explica Ambury, «sería apropiado agregar el modificador 59 a la reclamación presentada para esa fecha de servicio.»

2. Los terapeutas también pueden usar el modificador 59 para indicar que un procedimiento diagnóstico fue la base para realizar un procedimiento terapéutico vinculado., Por ejemplo, si un paciente actual presenta un nuevo diagnóstico—uno que es diferente del diagnóstico para el que está recibiendo tratamiento actualmente—sería apropiado completar una reevaluación antes de comenzar el tratamiento para el nuevo diagnóstico. Para indicar que ha terminado la reevaluación (97164/97168) antes de comenzar el tratamiento, separando así el procedimiento diagnóstico del procedimiento terapéutico vinculado, debe aplicar el modificador 59., Al hacerlo, también atestigua que los resultados de la reevaluación condujeron al tratamiento terapéutico adecuado y que el procedimiento de diagnóstico no era una parte inherente del procedimiento de tratamiento. (Por el contrario, si el procedimiento de diagnóstico fuera una parte inherente del tratamiento, no facturaría los dos procedimientos por separado.) Finalmente – y no puedo enfatizar este punto lo suficiente-no debe utilizar rutinariamente el modificador 59 junto con códigos de reevaluación, porque hacerlo podría lanzar una bandera roja a sus pagadores.,

Cuando el deudor reconoce NCCI ediciones.

hablando de pagadores, tenga en cuenta que aunque Medicare se adhiere a las ediciones del NCCI, no todos los seguros comerciales siguen su ejemplo, al menos no del todo. Como se explica aquí, » los pagadores privados usan una combinación de ediciones de NCCI/CCI y ediciones propietarias para determinar ‘servicios cubiertos’ de acuerdo con los planes de beneficios del pagador. Las políticas de pago del pagador con frecuencia se basan en CPT, NCCI/CCI y Medicare, así como en la aplicación de ediciones propietarias específicas del pagador.,»Por lo tanto, para evitar negaciones por el uso incorrecto del modificador 59, asegúrese de verificar la lista de pares de edición para cada portador individual.

cuando su documentación admite la caracterización de esos servicios como separados y distintos.

cuando se trata de contar las historias de sus pacientes, los códigos y modificadores solo pueden decir mucho. Está en usted para llenar los agujeros de la trama con documentación detallada, defendible. Después de todo, su documentación justifica sus decisiones de facturación, y si alguna vez se enfrenta a una auditoría, sus notas serán su principal fuente de prueba de que esas decisiones fueron las correctas., Eso significa que nunca debe:

• anexar el modificador 59 Simplemente porque sabe que garantizará Más pago.
• escatime en su documentación, o documente intencionalmente de manera vaga o engañosa.

cuando no hay un modificador más descriptivo disponible.

al comienzo de este post, como que tiré el manual de CPT debajo del autobús por falta de claridad, pero hay un punto en el que es un poco menos turbio: los médicos, los codificadores y los facturadores solo deben usar el modificador 59 como último recurso (es decir, cuando no hay una mejor opción)., Como indica el manual del CPT, » when cuando otro modificador ya establecido es apropiado, debe usarse en lugar del modificador 59. Solo si no hay más modificador descriptivo disponible, y el uso del modificador 59 explica mejor las circunstancias, debe usarse el modificador 59.»

ahora, probablemente haya escuchado hablar sobre el nuevo conjunto de modificadores que CMS creó para que los proveedores usen en lugar del modificador 59, cuando sea apropiado., Como explica este artículo de PT in Motion, » los nuevos modificadores—XE, XP, XS y XU – tienen la intención de eludir una edición de CCI denotando un encuentro distinto, estructura anatómica, practicante o servicio inusual.»Sin embargo, a pesar de que estos modificadores entraron en vigor el 1 de enero de 2015, la APTA ha declarado que los terapeutas no necesitan comenzar a usarlos en lugar del modificador 59, al menos no todavía., «Estamos recibiendo preguntas de los miembros sobre si tienen que usar algunos nuevos modificadores emitidos por CMS, y la respuesta en este momento es no», dice Gayle Lee, JD, directora senior de Finanzas y calidad de la salud de APTA, en el artículo. «A partir de febrero de 2015, los PTs están recibiendo instrucciones de que estos nuevos modificadores no son necesarios para los servicios de fisioterapeutas.»Lee continuó diciendo que es posible que se requiera que los terapeutas usen los nuevos modificadores en el futuro, por lo que deben estar atentos o pendientes para obtener más instrucciones sobre el uso del modificador 59.,

por lo tanto, aunque los PTs probablemente nunca vivirán en la utopía sin facturación con la que siempre han soñado, pueden asegurarse de que los códigos y modificadores CPT que usan sean los que representan con mayor precisión los tratamientos que han proporcionado, asegurando así que reciban cada centavo de pago que merecen.