Debatir las inyecciones de corticosteroides para el dolor en el talón

tiene un lugar, pero <

«tiene un lugar en el espectro de atención para la fascitis plantar», dijo Johnson de la Universidad de Washington a LER. «No tiene un papel en el dolor de la almohadilla del talón plantar, porque creo que el esteroide en sí puede degradarse y adelgazar y atrofiar la grasa subcutánea debajo del talón, dondequiera que coloque el esteroide. Creo que es importante tener en cuenta que, para la mayoría de los pacientes, esta es una condición que mejorará con el tiempo, y nuestro papel debe ser proporcionar un tratamiento que no cause daño.,»

Johnson no lo considera terapia de primera línea, sin embargo.

«no se comienza con una inyección en el fascii plantar», dijo. «Por lo general, comenzamos con las cosas tradicionales como estiramiento de la fascia plantar, glaseado, medicamentos antiinflamatorios, férulas nocturnas, órtesis de pie de venta libre y zapatos de suela suave. Todas esas cosas son primero, y luego, si hay una mejora mínima en las próximas ocho a doce semanas, la segunda línea podría ser la inyección.»

utiliza la gravedad de la enfermedad y la localización del dolor para guiar su decisión.,

«si alguien dice, mi dolor está en esta área general, y dibujan un círculo del tamaño de una pelota de tenis, no hay manera, pero si dicen que está aquí y es del tamaño de un cuarto, entonces sí», dijo Johnson. «Tener el dolor discreto en su ubicación, clásico en su presentación – esos pacientes son los mejores para la inyección. No estoy seguro de lo que estamos tratando en realidad a veces cuando los pacientes tienen grandes áreas de dolor.,»

mecanismo rápido

Leslie Campbell, DPM, quien practica en el Hospital Presbyterian en Plano y Allen, TX, dijo que es» bastante conservadora » en su uso de inyecciones.

«en cuanto a la inyección, en sí, se puede administrar fácilmente, y es un mecanismo rápido para aliviar el malestar, sin muchos efectos secundarios», dijo Campbell. «Los beneficios pueden durar días, semanas o meses.»

agregó: «les digo a los pacientes que va a aliviar la inflamación localizada en el área general en la que se inyecta. Cuando tienen dolor agudo, generalmente tienen una respuesta más rápida.,»

pero no es para todos.

» inicio el tratamiento con control biomecánico de la función del pie con terapia de calzado y ortesis de prescripción personalizada. Por lo general, comenzaré con terapia de zapatos, un levantamiento de talón y cinta adhesiva para personas que tienen fascitis leve. Si las personas tienen dolor recalcitrante o a largo plazo o es muy agudo, es cuando involucro la inyección de corticosteroides», dijo Campbell.

Ella aconseja precaución con algunos tipos de pacientes.,

«en personas con piel oscura, generalmente puede causar un aligeramiento de la piel o blanqueamiento de la piel justo en el sitio de la inyección subcutánea. Si alguien tiene tendencia a tener algún tipo de trastorno hemorrágico, tenemos que ser muy, muy cuidadosos», dijo Campbell.

Las inyecciones también pueden conducir a complicaciones sistémicas, dijo.

«tenemos que tener mucho cuidado, por ejemplo, en personas que son diabéticas, ya que pueden elevar temporalmente su nivel de glucosa.,4 así que siempre les diré a mis pacientes: no se sorprendan si están monitoreando su nivel de glucosa, que podrían tener un pico. puede causar un aumento en HgA1C, por lo que aconsejo a los pacientes que informen a su médico de familia o endocrinólogo que se han sometido a terapia de inyección de corticosteroides y registrar la fecha de la inyección para su historia clínica.»

continuó, » algunas personas pueden tener un enrojecimiento facial después de la terapia de inyección. Su cara se pondrá roja. Lo he visto más comúnmente en mujeres. A veces ese rubor persistirá durante un par de días., Asusta a la gente; piensan que son alérgicos a la cortisona. Pero, en esencia, es solo una reacción de corta duración o sensibilidad. Todos producimos cortisona, y es muy raro tener una reacción alérgica a la cortisona.»

solución Temporal?

Las inyecciones también son tratamientos de segunda línea para Daniel C. Farber, MD, profesor asistente de Cirugía Ortopédica clínica en la Universidad de Pennsylvania Health System en Filadelfia.

» rara vez lo uso en la primera visita. Les digo a los pacientes que las inyecciones en su mayor parte son una solución temporal., Me gusta usarlos para pacientes que realmente están teniendo tal incomodidad que no pueden hacer ejercicios, estiramientos y mejorar», dijo Farber a LER. «Le digo a la gente que los riesgos involucrados son, rara vez pero ocasionalmente, la ruptura de la fascia plantar, y ese es un problema aún más largo y crónico que no tiene una buena solución. La inyección no es la cura, por lo que tratamos de mantener eso en nuestro bolsillo trasero para usarlo cuando sea absolutamente necesario o cuando otras cosas no funcionen.,»

aconseja estiramientos, tacones y tres meses de tratamiento conservador antes de considerar las inyecciones, y a menudo envía a los pacientes a fisioterapia para aprender técnicas de estiramiento adecuadas.

también suele prescribir férulas nocturnas.

«Soy algo parcial con las férulas dorsales nocturnas, ya que son mejor toleradas por los pacientes que las férulas nocturnas tradicionales y, por lo tanto, el cumplimiento, así como las medidas de modificación de la actividad, son mejores», dijo.

curso prolongado

saber que la enfermedad puede simplemente seguir su curso pone a algunos pacientes a gusto.,

«la fascitis Plantar sigue un curso prolongado, y rara vez mejora rápidamente. Pero por lo general llega a un punto de tolerabilidad y manejabilidad. Solo trato de decirle a los pacientes que va a tomar un tiempo», dijo Farber.

James Jastifer, MD, cirujano ortopédico de la Clínica Coughlin en Boise, ID, aconseja a los pacientes que no esperen que sus síntomas se resuelvan por completo después de un mes.,

pero, con buenos resultados para el tratamiento conservador, dijo Jastifer, » generalmente las cosas son veinticinco por ciento mejor después de un mes, luego después de varios meses es tal vez cincuenta por ciento mejor, y si puedes llegar a ese punto tiende a quemarse.»

no usa inyecciones de corticosteroides como regla.

«en mi práctica, hay un papel muy limitado para los corticosteroides en pacientes con fascitis plantar», dijo Jastifer., «De hecho, eso estaría muy por debajo de la lista de cosas para probar, mientras que el noventa por ciento de las personas que mejorarán dentro de diez meses con varias otras técnicas no operativas, como estiramiento de Aquiles, estiramiento específico de la fascia plantar, férulas nocturnas, órtesis y fundición. Casi todos los pacientes mejoran.»

utiliza principalmente dispositivos ortopédicos blandos de venta libre, como soportes para arcos y, a veces, talones.

Alan MacGill, DPM, cirujano de pies y tobillos en Boynton Beach, FL, a veces usa la inyección de corticosteroides como tratamiento de primera línea para la fascitis plantar.,

«si una persona viene con dolor en el talón, y dicen que está en la escala más leve, tiendo a posponer la inyección en una visita inicial. Les daría instrucciones para hacer estiramientos, glaseado, modificar actividades y ropa de zapatos, así como evitar caminar descalzo en superficies duras. De vez en cuando voy a prescribir medicamentos antiinflamatorios por vía oral», dijo MacGill. «Si un paciente llega con un dolor más intenso, en ausencia de cualquier tipo de trauma, y no sospecho que haya ningún tipo de ruptura de la fascia plantar, entonces es más probable que le dé la inyección de cortisona.,»

la decisión también depende de los tratamientos que el paciente ya haya probado.

«Algunos pacientes vienen a la visita inicial y no han hecho absolutamente nada. Así que muchas veces van a mejorar con estiramientos agresivos, terapia de hielo y algún tipo de soporte para el arco», dijo.

el soporte de arco consiste en flejes de pies o una ortesis de pies prefabricada o personalizada.

«La mayoría de los pacientes con un tipo de pie relativamente normal obtendrán una órtesis prefabricada», dijo MacGill., «Si tienen una deformidad significativa, o no creo que toleren un dispositivo prefabricado, entonces recomendaré un dispositivo personalizado.»

MacGill ve menos riesgo que otros profesionales para la ruptura de la fascia plantar.

«según mi experiencia, el riesgo de ruptura después de la inyección de esteroides es muy bajo», dijo. «Lo que trato de explicar a los pacientes es que una ruptura en sí misma no es necesariamente lo peor, especialmente si han estado lidiando con la condición durante mucho tiempo. Una ruptura alcanza el mismo punto final que cuando intervenimos con cirugía., Cuando lo abordamos quirúrgicamente, la mayoría de las veces terminamos haciendo una fasciotomía plantar donde cortamos ese Ligamento, lo que alivia la tensión y parte del dolor.»

el nivel de actividad del paciente también puede ser un factor en la decisión de MacGill de realizar una inyección de corticosteroides, dijo.

«Cuando Le doy a alguien una inyección, siempre recomiendo que continúe tratando de mantenerse alejado del pie. Nunca quiero que alguien vuelva a correr de inmediato, incluso si tiene alivio del dolor», dijo., «Creo que, a veces con la inyección de cortisona, las personas tienen menos dolor y por lo tanto piensan que pueden hacer más, y que el aumento de la actividad a veces puede hacerlos más propensos a tener una ruptura.»

más que si

quizás incluso más dividiendo una pregunta que si usar inyecciones de corticosteroides para pacientes con fascitis plantar, es cuántas veces inyectarse durante qué período de tiempo.

«eso es controvertido», dijo MacGill. «Hay una especie de regla no escrita en nuestra profesión que no debemos dar más de tres en un año calendario., Conozco practicantes que siguen eso estrictamente, y conozco practicantes que no creen en eso en absoluto. Tiendo a seguir eso. La mayoría de mis pacientes recibirán una inyección. Hay algunos que pueden recibir un segundo. Muy, muy pocas veces doy un tercio. Y si doy una tercera inyección, no es por muchos meses después de la primera inyección.»

Campbell recomienda al menos seis semanas entre inyecciones y no más de tres a cuatro inyecciones por año.

«creo que los beneficios ciertamente superan a los riesgos, siempre y cuando se use de manera muy juiciosa», dijo.,

Farber dice que rara vez hace más de una o dos inyecciones, y Johnson dice que no ve ningún papel para múltiples inyecciones administradas con menos de tres meses de diferencia.

«no soy un gran multiinyector de la fascia plantar por miedo a romperla», dijo Johnson. «También me preocupa que atrofie los tejidos blandos en la planta del pie.»

una revisión sistemática de la literatura sobre la inyección extraarticular de corticosteroides en 2010 encontró que la atrofia fue mencionada como complicación en cinco estudios prospectivos, con una frecuencia que varió de 1,5% a 40%.5

y cómo?,

La técnica de inyección también puede marcar la diferencia en los riesgos de complicaciones, dicen los expertos.

«he visto a varios pacientes que han tenido lesiones nerviosas debido a la inyección de su fascia plantar», dijo Johnson. «Se coloca la aguja y lesiona el talón o el nervio plantar lateral. He visto algunas lesiones permanentes por eso.,»

para evitar inyectar directamente en la sustancia de la fascia plantar o lesionar los nervios plantares alrededor del talón, recomienda inyectar desde el lado medial, en lugar de desde la parte inferior del talón, y colocar el corticosteroide cerca, no en, la fascia plantar.

incluso los defensores de la inyección de corticosteroides creen que es solo una pieza de un complejo rompecabezas de tratamiento.

«El mejor tratamiento para mí siempre ha sido un enfoque multifacético», dijo MacGill., «Eso es hacer estiramientos específicos de Aquiles y fascia plantar, y algún tipo de soporte para el pie, como una órtesis o un fleje que alivie la tensión en la fascia plantar. Y luego también la inyección. Casi nunca le doy a alguien una inyección sin que haga las otras cosas, porque no creo que sea el mejor enfoque.»

Larry Hand es escritor en Massachusetts.