hay una opinión minoritaria que la enfermedad de Lyme puede convertirse en crónica, lo que lleva a síntomas neurológicos en un gran porcentaje de pacientes. Raphael B. Stricker, MD, un inmunólogo en California Pacific Medical Center en San Francisco que trabajó en las directrices de práctica para la Sociedad Internacional de Lyme y enfermedades asociadas (ILADS), dijo que la cifra de 15% es precisa para la enfermedad de Lyme temprana., Pero los síntomas neurológicos pueden afectar 34% a 62% de los pacientes con enfermedad de Lyme crónica4 – una condición que el IDSA no reconoce. Stricker dijo que las manifestaciones de la enfermedad de Lyme pueden incluir tales condiciones neuropsiquiátricas como psicosis, trastorno bipolar, e incluso alucinaciones musicales; también puede causar síntomas que imitan la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y el síndrome de Guillain-Barré.,
Halperin dijo que aunque era posible en raras circunstancias confundir la enfermedad de Lyme con una condición como ela o el síndrome de Guillain-Barré, estos casos por lo general se pueden resolver a través de pruebas estándar. En cuanto a los síntomas neuropsiquiátricos, dijo que los episodios de depresión, la enfermedad bipolar, y otros trastornos no son más propensos a ocurrir en la enfermedad de Lyme que en otros estados inflamatorios prolongados y son más propensos a co-ocurrir con la enfermedad de Lyme que ser causada por ella.,
Una breve descripción de la enfermedad de LYME
en total 19,804 casos de la enfermedad de Lyme se informó a los CDC en 2004, un poco por debajo de un máximo de 23,763 en 2002.5 es causada por Borrellia burgdorferi, que es transportado por Ixodes scapularis o Ixodes pacificus garrapatas. Las áreas de los Estados Unidos donde estas garrapatas son endémicas son principalmente el noreste, Medio Oeste superior, y noroeste.3 La mejor manera de evitar la enfermedad de Lyme es mantenerse alejado de las áreas infestadas de garrapatas., Si esto no es posible, los entusiastas del aire libre deben usar pantalones largos metidos en sus calcetines y una camisa de manga larga metida en sus pantalones. Cuando se encuentra una garrapata adherida a una persona, se debe retirar sin demora insertando pinzas entre la garrapata y la piel y levantando suavemente. Las garrapatas deben estar adheridas durante al menos 48 horas para transmitir la enfermedad.6,7 Halperin dijo que cuando los síntomas neurológicos ocurren, probablemente se desencadenan por la acción directa de la bacteria y una reacción inmunológica.,
tratamiento temprano de la enfermedad de LYME
aunque algunos médicos rutinariamente administran antibióticos a una persona que ha sido mordida por una garrapata o tenía una garrapata adherida durante más de 48 horas, la IDSA no recomienda esta práctica porque la mayoría de las garrapatas no transmiten infección. En su lugar, el grupo recomienda monitorear a estos pacientes de cerca. La aparición de eritema migrans (que aparece como una erupción de ojo de buey agrandamiento) en el sitio de la picadura sugiere la enfermedad de Lyme, mientras que una temperatura de más de 38 grados C (100.,4 grados F) puede indicar infección con otra bacteria transportada por garrapatas-específicamente, ehrlichiosis o babesiosis.
el IDSA recomienda que las personas que desarrollan eritema migrans alrededor del sitio de una picadura de garrapata deben recibir tratamiento inmediato con doxiciclina o amoxicilina durante 2 a 3 semanas.
evaluación y diagnóstico de los síntomas neurológicos
una evaluación neurológica está en orden si un médico sospecha participación neurológica en un paciente con enfermedad de Lyme temprana., La punción Lumbar es útil en el diagnóstico de la infección de Lyme SNC, en particular la meningitis de Lyme que podría co-ocurrir con parálisis del nervio craneal o radiculopatía. Algunos miembros del panel de IDSA realizan punción lumbar en todos los pacientes con parálisis del nervio craneal; otros reservan la punción lumbar para casos en los que hay más evidencia clínica de compromiso del SNC.
Halperin dijo que tener una mayor concentración de anticuerpos específicos de Lyme en el líquido cefalorraquídeo que en la sangre es » el mejor indicador de diagnóstico del sistema nervioso central de Lyme.»El líquido cefalorraquídeo también debe analizarse para detectar células y proteínas.,
la neuropatía periférica ocurre con frecuencia en la enfermedad de Lyme no tratada. La condición puede presentarse como una mononeuropatía múltiple típica, neuropatía craneal, radiculopatía, plexopatía, o como una mononeuropatía múltiple confluente que imita una polineuropatía difusa, dijo Halperin. Hacer un diagnóstico de neuropatía periférica causada por la enfermedad de Lyme requiere evidencia objetiva de daño a los nervios periféricos (clínicamente o por electromiografía) y evidencia de la enfermedad de Lyme activa.,
una enfermedad inflamatoria como la enfermedad de Lyme puede causar un estado confusional leve, al igual que la observada en pacientes con lupus eritematoso o sepsis, Halperin explicó. Enfatizó que en casi todas las circunstancias, esta es una encefalopatía «tóxica / metabólica» y no refleja una infección cerebral o daño cerebral. En raras ocasiones, esto se debe a una encefalitis leve, en cuyo caso la resonancia magnética y la punción lumbar revelarán anomalías.
en aquellos pacientes raros en los que la enfermedad de Lyme causa encefalomielitis, la enfermedad puede imitar un primer episodio de MS en el examen clínico y la resonancia magnética., En estos casos, el líquido cefalorraquídeo debe examinarse para detectar la presencia de anticuerpos de Lyme y compararse con los niveles de anticuerpos en suero.
la enfermedad de Lyme teóricamente podría parecerse a la ELA al causar inflamación de la médula espinal que afecta tanto la función de la neurona motora superior e inferior, pero la resonancia magnética y la punción lumbar suelen ser capaces de diferenciar entre las 2 enfermedades, Halperin dijo., El síndrome de Guillain-Barré también puede imitar la enfermedad de Lyme, Halperin continuó, pero los electromiogramas de los pacientes con Síndrome de Guillain-Barré clásico mostrará signos de una verdadera polineuropatía desmielinizante que probablemente no se produce en la enfermedad de Lyme. Además, el líquido cefalorraquídeo de los pacientes con Síndrome de Guillain-Barré muestra típicamente proteína elevada en ausencia de pleocitosis, mientras que la enfermedad de Lyme típicamente causa pleocitosis.
Halperin advirtió contra la realización de pruebas para la enfermedad de Lyme en personas que es poco probable que hayan estado expuestos a la enfermedad., Aunque el ensayo es bastante preciso, señaló que, al igual que con cualquier prueba, el valor predictivo positivo es pobre si se usa en circunstancias donde la probabilidad de un verdadero positivo es pequeña. «Si le hicieras un análisis de sangre de Lyme a todos en el país, tendrías 10 falsos positivos por cada verdadero positivo», dijo.
el análisis de sangre estándar para la enfermedad de Lyme es una prueba de 2 etapas que comienza con un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA). Si el resultado en el ELISA es limítrofe o positivo, se realiza la prueba de Western blot., Un resultado positivo es 5 de 10 bandas particulares de IgG o 2 de 3 bandas particulares de IgM. La especificidad de la prueba es muy alta, según Halperin.
Stricker, por otro lado, sostuvo que las pruebas comerciales son muy insensibles y pasan por alto alrededor del 50% al 60% de los casos. «Solo un puñado de laboratorios hacen un buen trabajo; desafortunadamente, las pruebas comerciales para la enfermedad son terribles», afirmó.,
Cuando se le preguntó si era posible que los laboratorios comerciales faltaran un gran número de casos, Halperin respondió que esto era «una impresión desafortunada con la que no están de acuerdo aquellos que lo han visto de una manera científicamente rigurosa.»En un esfuerzo por mantener altos estándares para las pruebas de la enfermedad de Lyme, los CDC y la FDA emitió una advertencia en 2005 contra «el uso de laboratorios que realizan pruebas para la enfermedad de Lyme mediante el uso de ensayos cuya precisión y utilidad clínica no se han establecido adecuadamente.,»8
Tratamiento de la participación neurológica
eritema migrans a menudo pasa desapercibido o no se produce en absoluto, por lo que cuando se trata de casos de sospecha de enfermedad del sistema nervioso de Lyme, la AAN permite evidencia inmunológica de B burgdorferi exposición o cultivo o histológica o prueba de reacción en cadena de la polimerasa de su presencia para apoyar un diagnóstico. Al igual que con los criterios de IDSA para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme, también debe haber posible exposición a las garrapatas adecuadas en un área.,
Los pacientes con enfermedad de Lyme temprana que muestran signos de enfermedad neurológica aguda, como radiculopatía o meningitis, necesitarán terapia antibiótica durante 2 a 4 semanas. La IDSA recomienda ceftriaxona intravenosa (Rocephin), penicilina o Cefotaxima (Claforan). Las personas que no pueden tomar estos medicamentos pueden tomar doxiciclina oral.
Los antibióticos no aceleran la resolución de la parálisis del nervio craneal, pero deben usarse para prevenir complicaciones adicionales., Los pacientes con hallazgos normales en una punción lumbar deben recibir uno de los regímenes antibióticos de 2 a 3 semanas recomendados para personas con erupción, mientras que aquellos con signos clínicos y de laboratorio de infección del SNC deben recibir uno de los regímenes de 2 a 4 semanas recomendados anteriormente.
el IDSA también recomienda antibióticos para las manifestaciones neurológicas tardías de la enfermedad de Lyme, como la encefalomielitis y la neuropatía. La enfermedad tardía puede tardar semanas o meses en resolverse, pero la mayoría de los pacientes finalmente se recuperan.
las directrices de ILADS adoptan un enfoque muy diferente., Recomiendan que «la duración de la terapia debe guiarse por la respuesta clínica» y desalientan la práctica de suspender los antibióticos antes de que los síntomas se hayan resuelto.4
«Hay personas que están en terapia intravenosa durante un año, 2 años,» dijo Stricker. «Por supuesto, necesitas sacar las sales aromáticas cuando se lo dices a la gente de IDSA.»En defensa de la práctica, señaló que los antibióticos a largo plazo son la norma para la tuberculosis y otras infecciones crónicas.,
Pero Halperin mantuvo que no hay datos científicos para mostrar que los antibióticos a largo plazo son útiles en la enfermedad de Lyme. «No tiene mucho sentido microbiológico, en términos del comportamiento de este organismo. También señaló que » en los pocos estudios publicados que han analizado hasta 3 meses de tratamiento, no hay diferencia demostrable entre hacer eso y tomar un placebo.»9,10 el uso de antibióticos a largo plazo no es inocuo, recordó Halperin., Señaló el riesgo de colitis, diarrea, infecciones letales, daño renal, daño hepático y un aumento general de la resistencia a los antibióticos.
las recaídas y los síntomas a largo plazo
las recaídas son raras y se pueden tratar con un régimen de antibióticos de 4 semanas si ocurren, dijo Halperin. Las directrices de IDSA establecen que el tratamiento repetido debe realizarse solo si la recaída se demuestra » mediante medidas fiables y objetivas.»3
algunas personas tienen síntomas persistentes después del tratamiento para la enfermedad de Lyme., El ILADS considera que estos son signos de infección continua y se refieren al fenómeno como «enfermedad de Lyme crónica.»Por el contrario, las directrices de IDSA sostienen que la idea de infección residual «aún no se ha fundamentado.»3
» Usted tiene que preguntarse si los síntomas están relacionados con la enfermedad de Lyme o si son algo más», dijo Halperin. «A veces están relacionados con la enfermedad de Lyme, en cuyo caso vuelves con 4 semanas de antibióticos. Pero a menudo, es algo sin relación., Halperin dijo que el término «síndrome post-Lyme» podría usarse para describir los síntomas persistentes, aunque la causa de estos síntomas aún no se ha determinado.
dos CAMPS
Stricker argumentó que el enfoque IDSA, aunque estándar, no ha funcionado para un gran número de pacientes. «Me gusta llamarlo El enfoque negacionista de Lyme», dijo. Halperin, por supuesto, ve las cosas de manera diferente., Dijo que las pautas de IDSA se basan en evidencia, mientras que las pautas de ILADS se basan en conjeturas, pero entiende el deseo de ofrecer una explicación alternativa para un diagnóstico devastador como ela.
«nadie quiere decirle a un ser humano que tiene una enfermedad que lo va a matar en 3 años. . . . El médico está desesperado por encontrar una explicación alternativa.»Es ese deseo, dijo, que anima a los médicos a diagnosticar la enfermedad de Lyme-y comenzar un curso de terapia que es poco probable que ayude.
1. Halperin JJ, Logigian el, Finkel MF, Pearl RA., Parámetros de práctica para el diagnóstico de pacientes con sistema nervioso borreliosis de Lyme (enfermedad de Lyme). Subcomité de normas de calidad de la Academia Americana de Neurología. Neurología. 1996;46:619-627.
2. Steere AC. Enfermedad de Lyme. N Engl J Med. 1989;321:586-596.
3. Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, et al. Pautas de práctica para el tratamiento de la enfermedad de Lyme. The Infectious Diseases Society of America (en inglés). Clin Infect Dis. 2000; 31 (suppl 1): 1-14.
6. Piesman J. dinámica de Borrelia burgdorferi transmisión por ninfa Ixodes dammini garrapatas. J Infectar Dis. 1993;167:1082-1085.,
7. Ohnishi J, Piesman J, De Silva AM. Antigénica y genética de la heterogeneidad de Borrelia burgdorferi poblaciones transmitida por las garrapatas. Proc Natl Acad Sci. 2001;98:670-675.
8. Aviso a los lectores: precaución con respecto a las pruebas para la enfermedad de Lyme. MMWR. 11 de febrero de 2005.
9. Klempner MS, Hu LT, Evans J, et al. Dos ensayos controlados de tratamiento antibiótico en pacientes con síntomas persistentes y antecedentes de la enfermedad de Lyme. N Engl J Med. 2001;345:85-92.
DEVON SCHUYLER es un escritor independiente de noticias médicas en Portland, Oregon.