Un varón de 50 años regresa para el seguimiento de la hipertensión. Actualmente está tomando 20 mg de lisinopril. Sus lecturas de presión arterial durante el mes pasado son 150/96, 155/98, 160/94 y 162/96. Su función renal es normal, y ha estado tomando su lisinopril regularmente.
¿Qué recomienda?
A. aumente su lisinopril a 20 mg dos veces al día.
B. cambiar a valsartán.
C. Añadir amlodipino.
el Dr., Douglas S. Paauw
Durante muchos años, nos han enseñado a siempre maximizar la dosis de un medicamento antes de la adición de otro medicamento. Este ha sido históricamente el caso para el manejo de la hipertensión.1 el proceso de pensamiento ha sido que, si agrega un medicamento adicional, agrega más efectos secundarios potenciales y costo adicional.
¿pero hay mucho beneficio en duplicar la dosis de medicamentos antihipertensivos?
H. J. Gomez y sus colegas estudiaron la respuesta de dosis de lisinopril en hipertensión esencial.2 pacientes recibieron dosis muy bajas (1.,25 mg o 5 mg), dosis moderada (20 mg) o dosis alta (80 mg) de lisinopril. La diferencia en la reducción de la presión arterial entre 20 mg y 80 mg fue modesta (5 mm/3 mm menos en los que recibieron 80 mg, en comparación con 20 mg). No hubo efecto clínico con 1,25 mg de lisinopril, pero sí una respuesta a la dosis relativamente plana por encima de 20 mg.
Un hallazgo similar fue reportado por J. R. Benz y sus colegas con respecto a la escalada de dosis de valsartán.3 El estudio examinó la presión arterial en respuesta a valsartán a dosis de 80 mg y 160 mg, y en combinación con hidroclorotiazida., La diferencia en la presión arterial entre valsartán 160 mg y 80 mg fue de 3 mm / 0,8 mm. la diferencia en la presión arterial entre los pacientes que tomaron 80 mg de valsartán y 25 mg de hidroclorotiazida, en comparación con los que tomaron 80 mg de valsartán, fue de 12/6.
en un metaanálisis de 354 ensayos aleatorizados de medicamentos de dosis fija para la presión arterial, M. R. Law y sus colegas encontraron que reducir las dosis a la mitad solo redujo la efectividad de reducir la presión arterial en un 20%.4 la reducción promedio de la PA sistólica fue de 9,1 mm Hg, y la reducción de la PA diastólica fue de 5,5 mm Hg, que solo se redujo a 7,1 mm Hg / 4.,4 mm Hg cuando las dosis de medicamentos fueron cortadas por la mitad. Los efectos secundarios atribuidos a los betabloqueantes, a los bloqueantes de los canales de calcio y a los diuréticos estuvieron muy relacionados con la dosis, mientras que los efectos secundarios atribuidos a los inhibidores de la ECA no lo estuvieron.
en otro metaanálisis en el que se comparó la monoterapia con la terapia combinada para reducir la presión arterial, la adición de otro medicamento redujo la presión arterial cinco veces más que duplicar la dosis del medicamento antihipertensivo inicial.,5
creo que la respuesta correcta en este caso sería agregar amlodipino en lugar de duplicar la dosis de lisinopril o cambiar a valsartán como agente único. Los datos son sorprendentes sobre el poco efecto que hay en el aumento de las dosis de medicamentos antihipertensivos. Agregar otro medicamento antihipertensivo debe ser la práctica estándar cuando el primer medicamento no logra el objetivo deseado.
Dr., Paauw es profesor de medicina en la división de Medicina Interna general de la Universidad de Washington, Seattle, y se desempeña como director de pasantía de estudiante de Medicina de tercer año en la Universidad de Washington. Póngase en contacto con el Dr. Paauw en .