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la encefalitis autoinmune es una entidad clínica emergente y única que causa síntomas neuropsiquiátricos graves y resulta en morbilidad y mortalidad significativas. Debido a que puede presentarse con una amplia variedad de manifestaciones neurológicas y psiquiátricas, a menudo indistinguibles de otros síndromes neuropsiquiátricos más comunes, que causan trastornos del comportamiento, a menudo puede ser un diagnóstico muy desafiante para los médicos., Este artículo revisa ampliamente la fisiopatología de las formas más comunes de encefalitis autoinmune y proporciona pautas adaptadas a los profesionales de salud mental para identificar y manejar mejor estas causas raras pero importantes de enfermedad neuropsiquiátrica. El diagnóstico oportuno de estos síndromes ayuda a facilitar un manejo adecuado y centrado y a reducir la morbilidad, ya que el retraso en la evaluación y el tratamiento sigue siendo uno de los obstáculos más importantes que enfrentan los pacientes que sufren de encefalitis autoinmune.,
Fisiopatología y epidemiología de la encefalitis autoinmune
la encefalitis autoinmune es una familia de síndromes causados por autoanticuerpos a varios antígenos neuronales intra o extracelulares. Primero proporcionaremos una visión general antes de examinar los síndromes comunes de cada grupo en detalle. La tabla 1 sirve para ayudar a organizar las categorías y delinear los síndromes específicos más comunes para cada grupo.1
el primer grupo comprende auto-anticuerpos contra antígenos extracelulares, incluyendo receptores extracelulares y canales iónicos.,2,3 el proceso en sí-de los anticuerpos que se unen a los antígenos-es lo que se cree que es patógeno. Este grupo incluye muchos síndromes bien conocidos de encefalitis autoinmune, incluyendo encefalitis del receptor anti-NMDA y encefalitis Anti-Igi1anticuerpos. Ocasionalmente, algunos de los síndromes en este segundo grupo también pueden estar asociados con el cáncer, aunque las asociaciones no se ven con tanta frecuencia.
el segundo grupo comprende autoanticuerpos a antígenos intracelulares y a menudo es paraneoplásico con fuertes asociaciones con varios tipos de cáncer., Se cree que la enfermedad es el resultado de la activación de las células T después de que los auto-anticuerpos se unen a su antígeno intracelular objetivo. Finalmente, los síntomas clínicos y la enfermedad a menudo son refractarios al tratamiento, lo que en parte se cree que está relacionado con su etiología paraneoplásica, así como con la lesión neuronal irreversible mediada por células T.
hay una tercera categoría de encefalitis inmunológica, que no está cubierta en este artículo; comprende las enfermedades cerebrales para las cuales el mecanismo inmunológico preciso es incierto o no está claro si los auto-anticuerpos están involucrados y cómo podrían mediar en la patología., Esta categoría incluye trastornos como el lupus del SNC, la neurosarcoidosis y la encefalomielitis diseminada aguda.
síndromes autoanticuerpos de antígeno extracelular
encefalitis por receptor NMDA. Este es uno de los primeros y más bien descritos síndromes dentro del grupo de antígenos extracelulares y ahora se considera la forma más común de encefalitis autoinmune. También es la forma en la que el diagnóstico puede ser más confuso para una enfermedad psicótica primaria., Los receptores NMDA son receptores glutamatérgicos que se encuentran a menudo en las neuronas GABA presinápticas del tálamo y los lóbulos frontales, y el deterioro de estos receptores conduce a la disfunción del glutamato y la dopamina en todo el cerebro.
La mayoría de las pacientes son mujeres de 20 años y entre 30 y 50% de los casos se relacionan con teratomas ováricos. Los casos pediátricos rara vez se relacionan con el teratoma. La encefalitis del receptor Anti-NMDA se divide en etapas: prodromo, temprana, media y tardía., Los Prodromos se componen típicamente de una enfermedad viral inespecífica de períodos de menos de dos semanas con dolor de cabeza y fiebre, así como informes retrospectivos de síntomas neuropsiquiátricos inespecíficos muy sutiles que incluyen problemas con la atención, la concentración, cambios en el habla y síntomas neurovegetativos. Esto progresa a síntomas psiquiátricos prominentes, que inicialmente pueden ser indistinguibles de un brote psicótico, incluyendo: agitación, comportamiento desinhibido, y más comúnmente psicosis Florida y delirios complejos. En esta etapa temprana, también se pueden provocar síntomas cognitivos sutiles.,
si no se controla, esto puede progresar en las etapas medias y luego tardías de la enfermedad durante semanas o meses, que se caracteriza por una disminución constante en la cognición y el estado mental que conduce a catatonia fulminante y luego coma asociado con posturas extensoras. Durante esta etapa, los pacientes a menudo también exhiben discinesias que incluyen movimientos orofaciales como chasquidos de labios y coreoatetosis de mano y brazo retorcidos. Las fluctuaciones autonómicas graves, las convulsiones y las arritmias cardíacas también son manifestaciones de esta etapa.
encefalitis por anticuerpos Anti-receptor LG1., Este síndrome afecta más comúnmente a pacientes de entre 50 y 70 años, con una predilección ligeramente mayor por los hombres en lugar de las mujeres. LG – 1 es un tipo específico de glicoproteína presináptica involucrada en la regulación de los canales de potasio controlados por voltaje. Los síntomas clínicos incluyen una constelación clásica de hiponatremia, innumerables convulsiones faciales y espasmos del brazo unilaterales refractarias conocidas como convulsiones distónicas fasciobraquiales, y confusión indolente y pérdida de memoria que ocurren durante varios meses., Típicamente, la pérdida de memoria sutil y el trastorno del sueño emergen primero, dando lugar a convulsiones, hiponatremia y encefalopatía Franca.
encefalitis anti-receptor AMPA. AMPA es otro receptor ionotrópico que modula el control del glutamato dentro del SNC. La encefalitis por receptor Anti-AMPA tiene un amplio rango demográfico que va de los 30 a los 70 años de edad, aunque la Edad Media está en la 5a o 6A década. Hay un ligero predominio de mujeres a hombres, y alrededor de la mitad de los pacientes tienen algún tipo de tumor de órgano sólido., Los síntomas clínicos comparten características con la encefalitis del receptor anti-NMDA, con aparición temprana de confusión, psicosis, alucinaciones visuales y cambio de personalidad seguido de déficits neurológicos francos y focales como hemiparesia, afasia o ataxia, confusión fulminante, catatonía, coma, posturas y convulsiones.4
síndromes de auto-anticuerpos antígenos intracelulares
los síndromes de encefalitis límbica Paraneoplásica debidos a anticuerpos anti-Hu, Anti-Ta y anti-Ma están bien descritos en la literatura., Estos anticuerpos son típicamente generados por tumores sólidos; aproximadamente el 50% son tumores pulmonares primarios, es decir, cáncer de pulmón de células pequeñas, con subconjuntos más pequeños pero aún significativos de cáncer testicular y de mama (20%). Los síntomas neuropsiquiátricos a menudo preceden a cualquier evidencia manifiesta o diagnóstico de tumor por varios meses, y comúnmente se manifiestan como depresión subaguda, irritabilidad, alucinaciones o pérdida de memoria que ocurre durante semanas o meses. Estos síntomas psiquiátricos pueden progresar a confusión franca y demencia y también pueden incluir síntomas como trastornos del sueño y convulsiones., El tratamiento a menudo se centra en la identificación y el manejo del tumor subyacente, y el pronóstico de estos síndromes generalmente es precavido.5,6
evaluación clínica de la encefalitis autoinmune
Los profesionales de salud Mental que evalúen un caso de psicosis de Nueva aparición deben conocer los criterios diagnósticos de encefalitis autoinmune sugeridos por consenso experto.,7
el diagnóstico se puede hacer cuando se han cumplido los tres criterios siguientes:
1 aparición subaguda (progresión rápida de menos de 3 meses) de déficits de memoria de trabajo (pérdida de memoria a corto plazo), estado mental alterado (letargo, cambio de personalidad o déficits cognitivos) o síntomas psiquiátricos
2 al menos uno de los siguientes: nuevos hallazgos focales en el SNC; convulsiones no explicadas por un trastorno convulsivo conocido previamente; pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR) (recuento de glóbulos blancos de más de cinco células por mm); características de RM sugerentes de encefalitis., catatonia
• psicosis refractaria o catatonia a un manejo psicotrópico apropiado
• déficits cognitivos que aparecen fuera de proporción con la duración de la enfermedad psiquiátrica o fuera de proporción con los síntomas psiquiátricos generales
• psicosis de Nueva aparición que se desarrolla rápidamente sin antecedentes familiares, no relacionada con la sustancia y sin síntomas prodrómicos
Los médicos deben tener en cuenta que estas recomendaciones son más pertinentes para los casos de psicosis de Nueva aparición, y los síntomas inusuales que deben evaluarse se superponen más estrechamente con las características de presentación de la encefalitis del receptor anti-NMDA.,
como se detalló anteriormente, los indicadores principales son la presencia de convulsiones, discinesias y disautonomía concurrentes con síntomas del Estado de ánimo o características psicóticas. Otros casos que pueden considerarse pueden tener una manifestación temprana o una progresión rápida a características psiquiátricas inusuales en una enfermedad psicótica primaria, como agitación y catatonía graves, o psicosis y catatonía refractarias al tratamiento psicotrópico apropiado.
Los Criterios para las pruebas diagnósticas en casos de preocupación por encefalitis autoinmune se presentan en la Tabla 2., Los psiquiatras preocupados por la encefalitis autoinmune deben involucrar a sus colegas neurológicos al principio de la evaluación. Los médicos deben tener en cuenta que los marcadores serológicos sistémicos inespecíficos para la inflamación, como la velocidad de sedimentación eritrocitaria y la proteína C reactiva, a menudo solo están ligeramente elevados o dentro del rango normal a lo largo del curso de la enfermedad y no se recomienda su uso en la evaluación de la encefalitis autoinmune.
muchas pruebas diagnósticas pueden ser normales o mostrar Solo resultados anormales inespecíficos al principio del proceso, aunque eso no debería retrasar las pruebas., Existen pruebas en suero y en líquido cefalorraquídeo (LCR) para determinar los títulos de anticuerpos autoinmunes y deben realizarse lo antes posible, ya que estos títulos de anticuerpos a menudo requieren de 14 a 21 días para obtener resultados. Las pruebas séricas, sin embargo, tienen altas tasas de falsos positivos y solo deben considerarse relevantes en el contexto de un cuadro clínico consistente o un resultado positivo en LCR., Los médicos también deben ser conscientes de que, con frecuencia, la encefalitis autoinmune puede ser seronegativa, sin un suero positivo identificado o un anticuerpo en el LCR, y dicho diagnóstico debe hacerse en un enfoque multidisciplinario con colegas neurológicos.
finalmente, las causas infecciosas y metabólicas importantes de encefalitis también deben descartarse con una historia y pruebas diagnósticas muy detalladas para patologías infecciosas como el virus de inmunodeficiencia humana, el virus del herpes simple, el micoplasma, el citomegalovirus y la sífilis., También deben realizarse otras encefalitis virales, incluido el virus del Nilo Occidental. También se recomiendan estudios séricos para pruebas de vitaminas, incluidos los niveles de B12 y B1, ya que estas deficiencias pueden presentarse con psicosis primaria.
manejo y resultados a largo plazo
Un enfoque multidisciplinario es primordial para abordar de manera adecuada y apropiada a los pacientes, con la participación de profesionales psiquiátricos, neurólogos e internistas., Si las pruebas diagnósticas confirman un diagnóstico de encefalitis autoinmune, o si la presentación clínica es altamente sugestiva de encefalitis autoinmune seronegativa, se recomiendan las siguientes estrategias de tratamiento.
el tratamiento inicial generalmente comienza con regímenes de esteroides intravenosos a dosis altas, generalmente metilprednisolona 1 mg / kg, seguido o administrado simultáneamente con plasmaféresis o administración de inmunoglobulina intravenosa (IGIV). La duración adecuada y la recurrencia del tratamiento no están claras., Los regímenes de esteroides varían de 3 a 5 días a estrechamientos subagudos/crónicos hasta la estabilización clínica, mientras que los regímenes de intercambio plasmático y de IGIV generalmente duran aproximadamente de 5 a 7 días. Muchos casos de encefalitis autoinmune también se tratan con la administración intravenosa de rituximab o ciclofosfamida, que se cree que son beneficiosos en casos refractarios, casos con retraso en el inicio del tratamiento y en la prevención/disminución de las recaídas.
además de estos inmunosupresores, abogamos por el tratamiento psiquiátrico complementario tanto de forma aguda como crónica para las secuelas que pueden desarrollarse., La agitación refractaria, a menudo en forma de gritos, gritos o movimientos retorcidos, es muy común, y la mayoría de las estrategias de manejo de apoyo incluyen antipsicóticos atípicos como quetiapina, risperidona y olanzapina. Las benzodiacepinas también se pueden usar, pero los médicos deben tener cuidado con los efectos del delirio. Debido a los prolongados períodos de enfermedad y la gravedad de la agitación, a menudo se emplean dosis altas y de larga duración de antipsicóticos, y los médicos deben ser conscientes de la posible prolongación del QTc, así como de la disautonomía.,
La recuperación es a menudo un proceso de meses a años, especialmente para pacientes con manifestaciones fulminantes como coma y catatonia. No es raro que pasen varios meses a 2 años después de una inmunosupresión suficiente y el aclaramiento de anticuerpos antes de que los pacientes comiencen a recuperar niveles apreciables de conciencia., Muchos pacientes experimentan déficits cognitivos, pérdida de memoria, fatiga extrema, afecto pseudobulbar, trastornos del Estado de ánimo y ansiedad y síntomas disociativos durante meses o años, y pueden requerir terapia física, ocupacional y del habla intensiva para pacientes hospitalizados y ambulatorios.5 agentes como amantadina, modafinilo, estimulantes, estabilizadores del Estado de ánimo e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden considerarse de forma segura para atacar estas secuelas.,
resumen
la encefalitis autoinmune es un diagnóstico cada vez más reconocido pero desafiante con manifestaciones proteicas, principalmente muchas presentaciones neuropsiquiátricas agudas. Sin embargo, con un conocimiento clínico adecuado y el inicio rápido de las pruebas de diagnóstico y la intervención, los pacientes pueden llevar vidas productivas.
carta al EDITOR
DRS., Deng y yeshokumar han escrito una revisión invaluable de la fisiopatología, el diagnóstico y el manejo de la encefalitis autoinmune, un grupo de trastornos neuropsiquiátricos que, como señalan los autores, a menudo están poco reconocidos y mal diagnosticados, lo que resulta en retrasos en el tratamiento y un aumento de la morbilidad.,
un aspecto de este tema que no fue abordado en este artículo es el importante papel que la prueba psicológica/neuropsicológica puede jugar en el diagnóstico diferencial de estos síndromes clínicos en la fase aguda y la utilidad de este enfoque diagnóstico para monitorear el progreso en el tratamiento durante las fases de recuperación y mantenimiento de estas enfermedades.
Las Pruebas Psicométricas son altamente sensibles a los efectos perjudiciales de este grupo de condiciones en todos los aspectos del estado mental de un paciente., Se puede adaptar fácilmente a las necesidades clínicas de la situación: según se considere apropiado, las pruebas se pueden limitar a la detección junto a la cama durante la fase aguda, mientras que se puede completar un examen más prolongado cuando el paciente se ha vuelto más estable.
Además, las pruebas psicométricas pueden ayudar en la planificación posthospitalaria., Esto puede incluir el diseño e implementación de servicios de rehabilitación cognitiva, la redacción de planes de acomodación para posible reingreso al trabajo y a la escuela, clarificando los parámetros de la atención psiquiátrica ambulatoria y delineando áreas de funcionamiento preservado y deteriorado para pacientes que solicitan discapacidad.
para más información, véase: D. Nicolle y J., Moses: A Systematic Review of the Neuropsychological Sequelae of People Diagnosed with Anti N-Methyl-D – Aspartate Receptor Encephalitis in the Acute and Chronic Phases: Archives of Clinical Neuropsychology, 2018, 33 (8), pages 964-983.,
sinceramente,
Jerrold Pollak, PhD
clínico y neuropsicólogo
Portsmouth, NH
revelaciones:
El Dr. Deng es Profesor Asistente de Neurología, Departamento de Neurología, Escuela de Medicina Icahn, Mount Sinai Health System, Nueva York, NY; el Dr. Yeshokumar es Profesor Asistente de Neurología, Departamento de Neurología, Escuela de Medicina Icahn, Mount Sinai Health System, Nueva York, NY. Los autores no reportan conflictos de intereses en relación con el tema de este artículo.
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