control farmacológico del vómito agudo
el manejo inespecífico inicial del vómito incluye NPO (en casos menores, un período de 6-12 horas sin nada por SG puede ser todo lo que se requiere), soporte de fluidos y antieméticos. La alimentación inicial incluye pequeñas porciones de una dieta baja en grasa y de una sola fuente de proteínas a partir de 6-12 horas después de que el vómito haya cesado. Los medicamentos utilizados para controlar el vómito se discutirán aquí.
los antieméticos más efectivos son los que actúan tanto en el Centro de vómitos como en la zona de activación de los quimiorreceptores., El vómito es un reflejo protector y cuando ocurre solo ocasionalmente, generalmente no se requiere tratamiento. Sin embargo, los pacientes que continúan vomitando deben recibir antieméticos para ayudar a reducir la pérdida de líquidos, el dolor y las molestias.
durante muchos años favorecí fuertemente a la clorpromazina (Thorazine), un medicamento de fenotiazina, como la primera opción para el control farmacológico de los vómitos en la mayoría de los casos. Los antagonistas del receptor HT-3 ondansetrón (Zofran) y dolasetrón (Anzemet) también han sido medicamentos antieméticos altamente efectivos para una variedad de causas de vómitos., La metoclopramida (Reglan) es un medicamento antiemético Central razonablemente bueno para perros pero no para gatos. Maropitant (Cerenia) es un medicamento antiemético de amplio espectro superior y ahora es reconocido como una excelente primera opción para el control del vómito en perros. Los estudios y la experiencia clínica también han demostrado que maropitant es un medicamento antiemético eficaz y seguro para gatos. Si bien está etiquetado solo para perros, la experiencia clínica ha demostrado que es Seguro usar el medicamento en gatos también. Maropitant es también la primera opción para la prevención del mareo por movimiento vómitos en perros y gatos.,
Los antieméticos de fenotiazina (clorpromazina, proclorperazina) tienen un efecto de amplio espectro y son efectivos para controlar los vómitos debido a una variedad de causas. La clorpromazina actúa sobre el centro emético, la zona de activación de los quimiorreceptores y los receptores periféricos. También se cree que funciona como un antagonista de los canales de calcio. Este efecto disminuye las concentraciones de AMP cíclico en las células epiteliales intestinales, lo que conduce a una disminución de la secreción de células epiteliales intestinales. Además, la clorpromazina tiene efectos anticolinérgicos mínimos. La dosis recomendada es de 0,1 a 0.,25 mg / lb IM o SC SID-TID según sea necesario para controlar los vómitos. A esta dosis hay un efecto sedante mínimo. Cualquier sedación resultante del uso de clorpromazina, a menos que se pronuncie, no se considera un efecto secundario perjudicial, y de hecho esto a menudo se considera un efecto beneficioso a través de la disminución de la incomodidad y la angustia que puede estar asociada con las náuseas. La clorpromazina es una excelente opción para el control de las náuseas. La comodidad del paciente siempre debe ser una prioridad.,
un posible efecto secundario de los medicamentos de fenotiazina es la hipotensión, que puede resultar de una acción de bloqueo alfa-adrenérgico, causando vasodilatación arteriolar. Esto es de preocupación mínima en pacientes bien hidratados, y en pacientes deshidratados se controla fácilmente con soporte de líquido intravenoso. Para los pacientes con vómitos debido a enfermedad renal o hepática que ya están deprimidos, la dosis de clorpromazina a menudo se reduce a 0.1-0.15 mb/LB Sid-BID. Esta dosis más baja a menudo es efectiva para controlar el vómito y no es probable que cause significativamente más sedación.,
la metoclopramida (Reglan) es un medicamento Procinético gástrico que también tiene efecto antiemético central. La metoclopramida aumenta la motilidad gástrica y proximal del intestino delgado y el vaciado sin causar secreción ácida, disminuye el reflujo enterogástrico y proporciona inhibición de la zona desencadenante de los quimiorreceptores. El efecto antiemético central está mediado por el antagonismo de los receptores dopaminérgicos D2 en la zona de activación de los quimiorreceptores de la médula para inhibir el vómito inducido por medicamentos, toxinas, enfermedades metabólicas y desequilibrios ácido-base., La metoclopramida es un antiemético central menos efectivo en gatos que en perros porque los receptores de serotonina, en lugar de los receptores dopaminérgicos, predominan en la CTZ de los gatos. Para el vómito en gatos, generalmente uso metoclopramida solo si se desea un efecto de promotilidad. La clorpromazina, el dolasetrón, el ondansetrón o el maropitant deben utilizarse como primera o segunda opción para controlar los vómitos frecuentes agudos en gatos. El Parvovirus puede causar hipomotilidad gástrica y, por lo tanto, los efectos de promotilidad de la metoclopramida pueden resultar beneficiosos., Sin embargo, es probable que maropitant, dolasetrón u ondansetrón sean más efectivos que la metoclopramida.
la dosis inyectable recomendada de metoclopramida es de 0.1 A 0.25 mg/lb IM o SC administrada TID a QID según sea necesario. La metoclopramida también se puede administrar IV como una infusión de velocidad constante (0.5 – 1.0 mg/lb durante 24 horas). La metoclopramida no debe utilizarse si se sospecha obstrucción de la salida gástrica o perforación GI, o en pacientes con un trastorno convulsivo., Mientras que en el pasado la clorpromazina y la metoclopramida se usaban ocasionalmente juntas en perros en los que ninguno de los dos fármacos era eficaz para reducir significativamente la frecuencia de vómitos cuando se usaban solos; actualmente, ondansetrón, dolasetrón o maropitant se prefieren como terapia de agente único para el control de la emesis aguda y grave. Es posible que la combinación de clorpromazina y metoclopramida pueda potenciar los efectos secundarios que pueden resultar del uso de cualquiera de los fármacos individualmente., Los animales que son tratados con una combinación de clorpromazina y metoclopramida se observan cuidadosamente para el comportamiento de tipo nervioso o depresión significativa. Mi preferencia en este momento, si tanto la clorpromazina como la metoclopramida son ineficaces cuando se administran individualmente, o si hay vómitos graves que no responden a cualquiera de estos medicamentos que se use primero, es instituir la terapia con dolasetrón (Anzemet) u ondansetrón (Zofran) (ver discusión posterior).,
metoclopramida – aplicaciones clínicas para vómitos crónicos
Se han identificado varias aplicaciones clínicas para el uso de metoclopramida en perros con vómitos crónicos. Estos incluyen trastornos de la motilidad gástrica, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), terapia primaria o complementaria para la hipertrofia de la mucosa antral y pilórica, y como tratamiento para las náuseas y vómitos causados por varios otros trastornos., Mientras que cisapride es una droga Prokinetic superior, metoclopramida es una droga eficaz y es a menudo la primera opción para el efecto prokinetic, con cisapride usado como segunda opción si metoclopramida no es eficaz. Otros medicamentos que a veces se usan para la prokinesis son la eritromicina en dosis bajas y el bloqueador del receptor H2 ranitidina (Zantac).
los trastornos de motilidad gástrica han sido reconocidos con mayor frecuencia en la medicina veterinaria, pero todavía se pasan por alto., La estasis gástrica, caracterizada por malestar abdominal, hinchazón periódica, borborhygmus, náuseas y vómitos, puede estar asociada con una serie de Estados clínicos que incluyen trastornos inflamatorios (por ejemplo, gastritis crónica, EII), úlceras gástricas, reflujo gastroesofágico, lesiones infiltrativas (por ejemplo, neoplasia) y dilatación gástrica crónica. Los trastornos metabólicos que pueden causar estasis gástrica incluyen hipopotasemia, hipercalcemia, acidosis, anemia y encefalopatía hepática., El vómito continuado a corto plazo que se observa en algunos casos después de la recuperación aparente de la enteritis viral puede deberse a una motilidad gástrica anormal. La hipomotilidad gástrica transitoria (3 a 14 días) también puede ocurrir después de la cirugía gástrica o abdominal. Los trastornos de motilidad sin causa orgánica pueden clasificarse mejor como idiopáticos. Para cualquiera de los trastornos enumerados, se debe tratar la causa primaria, y la metoclopramida puede ser un valioso complemento a corto plazo de la terapia en estos casos, junto con la alimentación de alimentos bajos en grasa en cantidades divididas., La metoclopramida puede utilizarse alternativamente como tratamiento primario a largo plazo para los trastornos de hipomotilidad idiopática. La metoclopramida también ha sido útil en el tratamiento de perros que tienen vómitos crónicos caracterizados por episodios que ocurren rutinariamente en la madrugada y que contienen líquido bilioso.
en general, los pacientes de menos de 10 libras reciben 2.5 mg por dosis, 11-40 libras 5 mg por dosis y más de 40 libras 10 mg por dosis. La metoclopramida se administra de 30 a 45 minutos antes de las comidas y de nuevo a la hora de acostarse., Los animales que requieren medicación crónica pueden necesitar solo 1 a 2 dosis diarias. Debido a su corta vida media, el medicamento no es efectivo cuando se administra por inyección intravenosa o intramuscular en bolo para fines distintos de cuando solo se administraría un tratamiento (es decir, para ayudar a evacuar el estómago si se necesita un procedimiento anestésico en un paciente no ayunado, estudio de contraste pre-radiológico). La administración subcutánea en grasa puede ser beneficiosa cuando la terapia oral está contraindicada y no se dispone de una vía intravenosa.,
la metoclopramida es menos eficaz como medicamento de promoción que la cisaprida (ver discusión posterior). Mientras que muchos animales con hipomotilidad gástrica responden bien a la metoclopramida, algunos tienen una respuesta menos de la deseada. Si un paciente con sospecha de trastorno de hipomotilidad gástrica tiene una respuesta inadecuada a la metoclopramida, la cisaprida se debe probar a continuación.
efectos secundarios
algunos efectos adversos pueden ocurrir si la metoclopramida se administra en las dosis terapéuticas habituales. Los clientes deben ser informados de estos antes de que se prescriba el medicamento., Estos efectos son poco frecuentes en animales, y algo más comunes en humanos.
inquietud motora e hiperactividad pueden ocurrir; y cuando se observan, estos signos generalmente comienzan 20 a 30 minutos después de una dosis y duran 4 a 5 horas. La reacción puede variar de leve a bastante dramática. Alternativamente, ocasionalmente ocurren somnolencia y depresión. Los efectos secundarios son poco frecuentes en los gatos, pero los clientes han reportado desorientación, comportamiento frenético y tendencias ocultas asociadas con el medicamento. Los animales hospitalizados pueden masticar en exceso en los sitios del catéter o ser más agresivos con el personal del hospital., A veces estos efectos son sutiles y el personal de la casa necesita ser observador. Los seres humanos describen los efectos secundarios de la metoclopramida como bastante molestos y algunos individuos han dicho que » sentían que iban a saltar de su piel.»Estos efectos secundarios son reversibles (difenhidramina SC para perros), que es una ventaja significativa sobre muchos otros medicamentos antieméticos, y tiene un inicio de acción rápido. Maropitant también está disponible en forma de tableta para uso ambulatorio, lo que lo convierte en una opción muy atractiva para su uso en la práctica de animales pequeños. Es la droga de elección para perros con mareo por movimiento.,
- precaución: utilizar a una dosis reducida para animales con disfunción hepática significativa, o seleccionar un antiemético alternativo para animales con enfermedad hepática, por ejemplo, ondansetrón o dolasetrón.
- El problema de las picaduras en la inyección: la información de la experiencia clínica y los estudios realizados durante el último año indica que hay menos probabilidad de que se produzcan picaduras con las inyecciones de maropitant cuando el producto se mantiene refrigerado. La guía actual es que la solución debe mantenerse refrigerada y extraerse e inyectarse de inmediato a temperatura refrigerada.,
- gatos: se han realizado estudios con maropitant en gatos y algunos médicos en la práctica general lo han estado usando desde 2008.
resumen de J. Vet. Pharmacol. Therap. 31; 220-229, 2008 Safety, pharmacokinetics and use of the novel NK-1 receptor antagonist maropitant (cerenia) for the prevention of emesis and movement sickness in cats.
«el presente estudio caracteriza la seguridad, la farmacocinética y los efectos antieméticos del antagonista selectivo del receptor NK-1 maropitant en el gato., La seguridad de maropitant se determinó tras 15 días de administración subcutánea (SC) de 0,5-5 mg/kg. Maropitant fue bien tolerado en gatos a dosis que excedían el rango de dosis antiemética eficaz del fármaco en al menos un factor 10 y no se observaron signos clínicos adversos ni hallazgos patológicos de seguridad a ninguna dosis. La farmacocinética de maropitant en gatos se determinó tras la administración oral (PO), intravenosa (IV) y SC en dosis únicas. Maropitant tuvo una semivida terminal de 13-17 h y una biodisponibilidad del 50 y 117% cuando se administró por vía oral y SC, respectivamente., La eficacia se determinó frente a la emesis inducida por xilazina o por movimiento. Una dosis de 1 mg/kg de maropitant administrada IV, SC o PO previno la emesis provocada por la xilazina. El compuesto tenía buena actividad antiemética oral y una larga duración de acción (24 h). Maropitant (1 mg / kg) fue muy eficaz en la prevención de la emesis inducida por el movimiento en gatos. Estos estudios indican que el antagonista del receptor NK-1 maropitant es bien tolerado, seguro y tiene excelentes propiedades antieméticas en gatos.»
dosis recomendada de maropitant para gatos:
– inyectable: 0.25-0.5 mg / lb (0.,5-1 mg kg) SC o IV (administrar lentamente si se administra IV)
cisaprida
cisaprida es un potente medicamento Procinético GI. Ya no está en el mercado para su uso en humanos, a partir de 2000, debido a una asociación con arritmias fatales. Sin embargo, no hay informes de complicaciones similares existentes en perros y gatos, y la cisaprida sigue estando fácilmente disponible para los veterinarios a través de Farmacias de compuestos.
la cisaprida tiene efectos de promotilidad más amplios que la metoclopramida (por ejemplo, la cisaprida ha demostrado una excelente eficacia en el manejo de la inercia colónica y el smalleo del intestino delgado)., La cisaprida es única entre los agentes procinéticos en que no tiene propiedades antidopaminérgicas. Mientras que la metoclopramida antagoniza los efectos inhibitorios de la dopamina y puede cruzar la barrera hematoencefálica, la cisaprida no tiene ningún efecto sobre el sistema nervioso central. La cisaprida es un derivado de la benzamida que promueve la motilidad gastrointestinal al aumentar la liberación fisiológica de acetilcolina de las terminaciones nerviosas ganglionares posteriores del plexo mientérico, lo que conduce a una mejor actividad motora del esófago, el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso., A diferencia de la metoclopramida, que tiene un efecto central en el CRTZ además de sus efectos periféricos, cisaprida no tiene propiedades antieméticas directas conocidas. Otro contraste es que el efecto Procinético de la metoclopramida es más significativo en el estómago. NO es una opción razonable para el tratamiento de pequeñas intestinal íleo. El inicio de la acción farmacológica de cisaprida es de aproximadamente 30 a 60 minutos después de la administración oral.
la cisaprida aumenta la presión esofágica inferior y el peristaltismo esofágico inferior en comparación con placebo y / o metoclopramida., Acelera significativamente el vaciado gástrico de líquidos y sólidos. La actividad motora del intestino delgado y del colon también se mejora significativamente. Mejora la coordinación antropyloroduodenal, y aumenta la distancia de propagación de las contracciones duodenales. La cisaprida había sido aprobada para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en humanos, pero también se había demostrado que era eficaz en el tratamiento de una variedad de otras afecciones (p. ej.,, gastroparesia, gastritis por reflujo biliar, dispepsia no ulcerosa, manifestaciones intestinales de trastornos sistémicos, IEO postoperatorio, estreñimiento, síndrome del intestino irritable y en estudios diagnósticos ).
los usos más relevantes de cisapride en pacientes animales incluyen el tratamiento de gastroparesia, especialmente en pacientes que experimentan efectos secundarios significativos de metoclopramida (E. G., hiperactividad y otras reacciones distónicas) o cuando la metoclopramida no es suficientemente eficaz, estreñimiento idiopático, enfermedad por reflujo gastroesofágico (si los antagonistas de los receptores H2 o los inhibidores de la bomba de protones y el tratamiento dietético por sí solos no son eficaces) e IEO postoperatorio.
la cisaprida es extremadamente bien tolerada por los pacientes animales. He usado cisaprida en perros y gatos que han experimentado efectos secundarios neurológicos de la metoclopramida., No he observado reacciones adversas a la cisaprida en ninguno de estos pacientes, incluso en aquellos cuyos efectos secundarios a la metoclopramida incluyeron cambios de comportamiento muy extraños.
La dosis sugerida de cisaprida es similar a la que se ha recomendado para metoclopramida (0.1 – 0.25 mg/lb Sid-TID oral dependiendo de la situación clínica). En general, los animales que pesan 10 libras o menos reciben 2.5 mg por dosis, 11-14 libras 5 mg por dosis y aquellos que pesan más de 40 libras 10 mg por dosis. La dosis puede aumentarse gradualmente si es necesario., Como se recomienda para la metoclopramida, cisaprida no debe administrarse más de 30 minutos antes de la alimentación.
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