se le llama a la casa de una paciente de 82 años que se cayó por un tramo de escaleras. A su llegada, encontrará a una anciana acostada en la base de una escalera quejándose de dolor en la espalda y en la pared torácica. Los signos vitales iniciales muestran un pulso de 68 y una presión arterial regular (PA) de 104/60, y una frecuencia respiratoria de 18 y regular con saturaciones del 98% en el aire ambiente.,
después de completar una encuesta primaria sin necesidad de intervención inmediata, se nota que no mueve sus extremidades inferiores notablemente calientes. Con cuidado, coloca al paciente en un collar C rígido y en una tabla de columna vertebral.
durante el transporte al centro de trauma más cercano, nota una Pa repetida de 100/62 y una frecuencia cardíaca de 60. A su llegada, su presión arterial es de 98/62 a pesar de obtener un bolo de 750 mL de solución cristaloide isotónica a través de una vía intravenosa que estableció en el camino.
objetivos de aprendizaje
- Aprenda cómo identificar, evaluar y tratar la lesión de la médula espinal.,
- comprenda la diferencia entre el shock neurogénico y el shock espinal.
- Reconocer los signos y síntomas del shock neurogénico y comprender las modalidades de tratamiento.
términos clave
- shock Neuorgénico: una forma de shock distributivo que resulta de una respuesta parasimpática sin oposición después de una interrupción de la médula espinal a niveles medios torácicos (T6) y superiores.
- sistema nervioso parasimpático: una división del sistema nervioso autónomo que realiza muchas funciones, incluyendo el aumento de la actividad intestinal durante la digestión y la disminución de la frecuencia cardíaca.,
- Pressor: sustancia que causa elevación de la presión arterial.
- médula espinal: estructura larga y redonda que se encuentra en el canal espinal y que llega desde la base del cráneo hasta la columna lumbar. El cordón lleva señales sensoriales y motoras hacia y desde el cerebro y controla muchos reflejos.
- shock espinal: se caracteriza por signos cardiovasculares similares de shock neurogénico (bradicardia, hipotensión e hipotermia), pero más a menudo incluye una marcada reducción o pérdida de las funciones somáticas y/o reflejos de la médula espinal más allá del nivel de la lesión.,
- Sistema Nervioso Simpático: una división del sistema nervioso autónomo que funciona durante el trabajo muscular extenuante y otras tensiones. Las funciones incluyen la dilatación de los vasos sanguíneos en el músculo esquelético; el aumento de la secreción suprarrenal, la frecuencia cardíaca y el tamaño pupilar, y disminuye las funciones digestivas En preparación para las reacciones de lucha o huida.,
Epidemiología
Aunque no ha habido ningún estudio significativo sobre la incidencia de lesiones de la médula espinal en los últimos 10 años, la incidencia anual es de aproximadamente 12,000 nuevos casos por año (sin incluir a los pacientes que mueren en la escena).1 casi la mitad de todas las lesiones ocurren en pacientes entre las edades de 16 y 30 y la mayoría (80%) de ellos son hombres.
Los accidentes automovilísticos representan la mayoría de las causas en ~36%, seguidos por caídas, actos de violencia y deportes.,1 hay un tremendo costo financiero asociado con estas lesiones, tanto en los cargos hospitalarios como en los salarios y la productividad perdida.
Anatomía & Fisiología
La columna vertebral-la columna ósea – se compone de diferentes regiones identificadas como cervical, torácica, lumbar y Sacra. Estas regiones tienen 7, 12 y 5 cuerpos vertebrales respectivamente, junto con un sacro fusionado. (Véase la Figura 1 INFRA.) La columna ósea actúa como soporte para otras estructuras esqueléticas, da un eje parcialmente rígido y flexible para el cuerpo, da un pivote para la cabeza y protege la médula espinal.,
Figura 1: columna Vertebral y médula espinal
la médula espinal es una extensión del cerebro y corre en el canal vertebral la longitud de la columna vertebral desde el foramen magnum hasta que termina en la vértebra lumbar 1 (L1) o 2 (L2). La médula espinal es un conjunto de nervios dispuestos de una manera muy específica que permite al médico identificar la naturaleza y el nivel de una lesión por presentación clínica. La salida del sistema nervioso simpático proviene de las regiones torácica y lumbar y del sistema parasimpático a través de los nervios craneal y Sacro.,
entre otras acciones, la médula espinal media los efectos del sistema nervioso autónomo a través de vías complicadas. Con el sistema nervioso simpático responsable de los tipos de respuestas de «lucha o huida» (es decir, taquicardia y vasoconstricción) y el sistema nervioso parasimpático para los tipos de respuestas de «descanso y digestión», una lesión en la médula espinal a niveles lo suficientemente altos resultará en una actividad parasimpática sin oposición.
específicamente, sin un sistema nervioso simpático efectivo el paciente no será capaz de vasoconstrictar o producir taquicardia.,
choque neurogénico / choque espinal
aunque frecuentemente se usa indistintamente, las definiciones verdaderas de choque neurogénico y choque espinal son difíciles de identificar. Se han utilizado múltiples definiciones, pero, desde un punto de vista práctico, el choque neurogénico es una forma de choque distributivo que resulta de una respuesta parasimpática sin oposición después de una interrupción de la médula espinal a niveles medios torácicos (T6) y superiores.,
Hay alguna indicación de que existe una hipertensión transitoria inmediatamente después de la lesión, pero, más comúnmente, debido a la pérdida de la actividad simpática, esos pacientes pueden presentar bradicardia, hipotensión e hipotermia. Debido a la profunda vasodilatación que se produce, las extremidades del paciente estarán calientes en lugar de la sensación fría y apretada que normalmente se encuentra en el shock hemorrágico.,
El shock espinal es una entidad que puede abarcar los hallazgos cardiovasculares observados anteriormente, pero se caracteriza más a menudo por una marcada reducción o pérdida de las funciones somáticas y/o reflejos de la médula espinal más allá del nivel de la lesión. Esto tiene el potencial de durar días o semanas después de la lesión.
cabe señalar que el paciente con lesión medular y shock neurogénico como resultado de un trauma a menudo tiene otras lesiones que podrían resultar en shock hemorrágico. Esto podría nublar la presentación y dificultar el diagnóstico., Por lo tanto, es imperativo excluir otras causas de hipotensión antes de atribuir la causa al shock neurogénico, ya que sus tratamientos pueden ser diferentes.
evaluación del paciente
Aunque es obvio en aquellos escenarios clínicos donde el paciente se presenta paralizado o con disfunción motora / sensorial, también se debe mantener un mayor nivel de sospecha de una lesión de la columna vertebral o la médula cuando el proveedor encuentra estado mental alterado, sospecha de fractura de la extremidad o lesión que distrae, o dolor/sensibilidad en la columna vertebral.,
como siempre, el proveedor prehospitalario debe seguir el enfoque básico de la vía aérea, la respiración y la circulación para el paciente traumatizado mientras protege la columna vertebral de cualquier movimiento adicional.
mientras se mantiene la inmovilización de la columna cervical en línea, se debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea con una maniobra de empuje mandibular. Si hay una lesión medular por encima de C5, el paciente presentará insuficiencia respiratoria. La respiración y la circulación deben evaluarse de la manera habitual. Se deben identificar déficits neurológicos y un nivel general en el que comenzaron las anomalías.,
la integridad de la columna vertebral debe garantizarse enrollando al paciente en el dispositivo de inmovilización.
Tratamiento
Como el insulto traumático inicial no se puede revertir, los objetivos del tratamiento para un paciente con una lesión de la médula espinal y shock deben ser prevenir o limitar el empeoramiento de la lesión inicial.
hay datos antiguos (pero a menudo Citados) que sugieren que más del 25% de la lesión en la médula espinal ocurre después del insulto inicial.2 con ese fin, el proveedor debe tener cuidado con la manipulación de la columna vertebral mientras realiza cualquier tratamiento.,
aunque existen pocos datos buenos en cuanto a la eficacia de la inmovilización espinal, la columna cervical debe ser inmovilizada en un collar rígido y finalmente el paciente debe ser colocado en un tablero para el transporte con bloques de apoyo a ambos lados de la cabeza.
mantener la integridad de la columna vertebral rodando el registro del paciente sobre la tabla u otro dispositivo firme. En general, esta combinación proporcionará la mejor inmovilización para el paciente. Las prominencias óseas pueden ser acolchadas para mayor comodidad sin comprometer la neutralidad de la columna vertebral.,
si la vía aérea es una preocupación, asegurarla se vuelve primordial. Se debe tener cuidado de mantener la neutralidad de la columna cervical.
debido a que un collar en C puede impedir su capacidad de abrir efectivamente la boca, la parte frontal del collar en C se puede quitar, pero luego se debe asignar a alguien para sostener el cuello para evitar el movimiento durante el procedimiento (estabilización manual en línea).
Hay alguna evidencia que sugiere que la videolaringoscopia es superior a la laringoscopia estándar cuando se trata de visualización y minimización del movimiento cervical durante la intubación.,3,4 además, el médico debe estar listo para una vía aérea difícil. La secuencia rápida es el método de elección para la intubación. Si la intubación endotraqueal no está justificada, se puede proporcionar oxígeno suplementario al paciente.
el colapso circulatorio y el shock deben ser rápidamente reconocidos y tratados. Como estándar en estos escenarios, se debe establecer un IV de gran calibre (calibre 14 o 16). Para aquellos que se presentan en shock, independientemente de la causa, se debe administrar un bolo líquido con cristaloide por protocolos locales., En el caso del shock neurogénico aislado, la vasodilatación resultante resulta en la acumulación de sangre y la disminución del retorno venoso al corazón.
El tratamiento inicial para esto es líquido intravenoso, pero si no hay respuesta, se pueden considerar los presores. Se deben evitar grandes cantidades de líquido sin respuesta, ya que podría provocar un empeoramiento de la insuficiencia respiratoria.
Existen varias opciones presoras e incluyen dopamina, norepinefrina y fenilefrina. Si el paciente presenta tanto hipotensión como bradicardia, se debe evitar la fenilefrina debido a su potencial de bradicardia refleja.,
para la bradicardia aislada, se puede utilizar atropina. Desde un punto de vista práctico, los presores rara vez se utilizan en el entorno prehospitalario para el choque neurogénico debido a los tiempos de transporte relativamente cortos y la incapacidad de identificar siempre la verdadera naturaleza del choque.
debido a la vasodilatación que ocurre en el shock neurogénico, el paciente también está en riesgo de hipotermia. Por lo tanto, es imperativo que la temperatura sea monitoreada y mantenida en un rango normal., En el entorno prehospitalario, el paciente debe estar expuesto inicialmente para identificar todas las lesiones, pero luego debe cubrirse rápidamente y mantenerse caliente.
el transporte temprano del paciente a un centro capaz de hacer frente a lesiones de esta naturaleza debe ocurrir. Lo más probable es que esto implique el transporte a un trauma verificado o al centro de la columna vertebral. Si hay trauma concomitante, el paciente debe ser transportado a un centro de trauma.
una vez en el hospital, el equipo de trauma trabajará para retirar al paciente de la tabla lo antes posible, manteniendo las precauciones espinales., También completarán el estudio para identificar el alcance de las lesiones.
si el shock está presente, sigue siendo importante descartar las causas más comunes de shock en el paciente traumatizado. Una vez que se ha descartado el shock hemorrágico y se ha identificado el shock neurogénico, se pueden iniciar los presores.
a diferencia del trauma contundente que requiere inmovilización espinal, ha habido múltiples estudios que muestran que no tiene que acercarse al paciente con trauma penetrante de la misma manera.,5,6
las desventajas potenciales de tener un collar en C En su lugar, como la ausencia de una lesión, superan los beneficios en esta población. PHTLS ya no recomienda la colocación rutinaria de un collar en C En aquellos con trauma penetrante; sin embargo, se deben seguir los protocolos/directrices locales.
lesiones comunes de la médula espinal
La pérdida de la función motora y sensorial de una lesión puede clasificarse como completa o incompleta. Una lesión completa del cordón se presentará con parálisis motora y pérdida sensorial por debajo del nivel del cordón que está involucrado., Estas son las lesiones que más a menudo resultan en shock espinal o neurogénico. Una lesión incompleta se presentará de múltiples maneras diferentes dependiendo de qué parte del cordón se lesiona.
- Síndrome del cordón Central: Este es un tipo de lesión incompleta en el cordón que resulta en disfunción en las extremidades superiores en comparación con las extremidades inferiores. El paciente presentará debilidad o parálisis en las extremidades superiores y una disfunción mínima de las extremidades inferiores.,
- Síndrome de la médula anterior: se encuentra cuando el mecanismo resulta en una lesión en la porción anterior de la médula espinal. Debido a las fibras nerviosas específicas que recorren esta región, el paciente presentará ausencia de función motora, dolor y sensación por debajo del nivel de la lesión. El paciente conservará la capacidad de sentir el tacto ligero, la propiocepción y la vibración.
- Síndrome de Brown-Sequard: estas lesiones resultan de una lesión en la mitad del cordón, lo que resulta en parálisis en el lado de la lesión y pérdida de dolor y sensación de temperatura en el lado opuesto.,
conclusión
mirando hacia atrás en la presentación del caso, ahora podemos ver que este paciente presentó evidencia de parálisis y shock neurogénico. El paciente fue inmovilizado adecuadamente y se le administraron líquidos intravenosos. Sin una respuesta del bolo fluido, la tripulación debe considerar la iniciación de los presores.
la lesión de la médula espinal puede resultar en una multitud de presentaciones diferentes dependiendo del nivel y la ubicación de la lesión en la propia médula; sin embargo, el enfoque principal para cada uno de estos pacientes debe ser el mismo.,
ante cualquier sospecha de lesión en la columna vertebral o la médula, el paciente con traumatismo contundente debe ser tratado con estabilización espinal que incluye cuello en C, tablero y bloques de cabeza. Se debe realizar una evaluación adicional de estos pacientes con trauma utilizando el enfoque ABC, reconociendo que cualquier intervención debe hacerse con el objetivo de no empeorar la lesión inicial.
se debe tener cuidado de mover al paciente como una unidad. Se debe asegurar la vía aérea manteniendo posiciones neutras de la columna cervical., Si el shock está presente, el paciente debe ser evaluado para el choque hemorrágico, así como las causas neurogénicas, ya que puede haber superposición.
se deben intentar bolos de líquido iniciales, pero si se identifica un shock neurogénico aislado, puede ser necesario tratarlo con presores. Finalmente, el paciente debe ser transportado a un centro apropiado donde las lesiones de la columna vertebral se puedan abordar rápidamente.