resumen
la clasificación de Lauge-Hansen (LH) intenta predecir patrones de lesiones del tobillo basados en el mecanismo anterior de lesión. Aunque es ampliamente utilizado en la práctica clínica, ha sido criticado principalmente debido a numerosos informes de casos que entran en conflicto con el sistema de predicción., Presentamos un caso de un varón de 32 años que sufrió una fractura de Weber B del maléolo lateral después de una lesión de supinación en el tobillo, que fue tratada de forma conservadora, después de lo cual el paciente presentó inestabilidad en el tobillo y se encontró que tenía desgarro concurrente del ligamento talofibular anterior. Se discute la revisión crítica de la clasificación de la LH junto con sus deficiencias.
1. Introducción
los ligamentos laterales del tobillo comprenden el ligamento talofibular anterior (ATFL), el ligamento calcaneofibular (CFL) y el ligamento talofibular posterior (PTFL)., El ATFL se une al extremo distal del peroné y a la superficie lateral del hueso del talud, teniendo su centro aproximadamente 10 mm por encima del ápice del maléolo lateral. Es el ligamento lesionado más comúnmente en el tobillo. Las lesiones ATFL pueden presentarse como un desgarro aislado o acompañadas de avulsiones del maléolo lateral.,
en una serie de estudios cadavéricos en la década de 1950, Lauge-Hansen replicó diferentes patrones de mecanismos de lesión fracturando muestras de miembros inferiores amputados, a través de los cuales describió un sistema de clasificación que intenta predecir patrones de fracturas de tobillo y lesiones ligamentosas asociadas, basadas en el mecanismo de lesión .
de acuerdo con la clasificación de Lauge-Hansen (LH), la lesión de supinación-aducción tipo 1 puede traducirse en una lesión de ligamento lateral (más comúnmente la ATFL) o una fractura de avulsión transversal de maléolo lateral., La lesión de supinación-rotación externa (SER) tipo 2 se traduce en una lesión del ligamento talofibular inferior anterior (AITFL) seguida de una fractura de maléolo lateral oblicua corta.
en este reporte de caso, presentamos un paciente con ATFL (desgarro de sustancia Media) cortado y una fractura oblicua no desplazada del maléolo lateral a la izquierda de la sindesmosis. El AITFL estaba intacto. Este patrón de fractura no se traduce en ninguna clase del sistema de clasificación de la HL., Hasta donde sabemos, no hay casos reportados en la literatura indexada de inestabilidad lateral del tobillo después de la extracción del yeso en una fractura de maléolo lateral transindesmótica cerrada, con desgarro del ligamento lateral completo concomitante que requiera intervención.
2. Reporte de caso
Un varón de 32 años se presentó en el servicio de urgencias con lesión por torsión en el tobillo izquierdo. Sus principales quejas eran difusas, dolor en el tobillo izquierdo e incapacidad para soportar el peso. La historia posterior reveló que una lesión en el tobillo supinación fue sufrida durante la práctica de fútbol., En el examen, su tobillo izquierdo estaba significativamente hinchado con sensibilidad máxima sobre el maléolo lateral. No tenía sensibilidad en el maléolo medial ni heridas. Los pulsos tibial y dorsalis pedis posteriores se sintieron y el examen neurológico fue normal.
Las radiografías planas anteroposterior y lateral del tobillo izquierdo revelaron una fractura oblicua, corta y no desplazada del maléolo lateral, Danis-Weber B. No se observó inclinación talar, lesión sindesmótica u otras fracturas (Figura 1)., El paciente fue manejado de forma conservadora con un yeso debajo de la rodilla y se mantuvo sin soporte de peso. Las radiografías repetidas tomadas durante un seguimiento 2 semanas más tarde no mostraron desplazamiento. El paciente continuó con el mismo tratamiento.
dos semanas después, las radiografías planas (PA y lateral) del tobillo izquierdo mostraron una buena alineación con la formación de callos en el sitio de la fractura (Figura 2). Cuatro semanas más tarde, se retiró el yeso y el paciente comenzó a soportar el peso, según lo tolerado. Luego comenzó sesiones de terapia física para su tobillo izquierdo durante 3 meses.,
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El paciente todavía estaba quejando de dolor en el aspecto anterolateral del tobillo izquierdo con síntomas de inestabilidad de tobillo., Al examen del tobillo izquierdo, la prueba del cajón anterior fue positiva y el dolor aumentó en la flexión dorsal del pie. La radiografía simple (figura 3) mostró una fractura curativa, sin otros hallazgos. La resonancia magnética (RM) del tobillo izquierdo mostró un desgarro ATFL de mediana sustancia y completo (Grado 3) y, por lo demás, normal (Figuras 4 y 5).,
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con la impresión de un síndrome de pinzamiento anterolateral del tobillo izquierdo y un desgarro ATFL, el desbridamiento artroscópico y un procedimiento de Broström modificado se realizaron bajo anestesia general. El paciente se recuperó sin complicaciones. Después de la operación, el paciente se mantuvo con un yeso completo durante 2 semanas y se le aconsejó que no soportara Peso. Durante la 3ª y 4ª semanas, se mantuvo en una bota de movimiento controlado del tobillo (CAM) de 10° dorsiflexión a 20° plantarflexión y comenzó a soportar peso parcial., La bota CAM se incrementó a 20° y la flexión dorsal a 40° flexión plantar durante las semanas 5 y 6 del postoperatorio. Finalmente, el paciente fue destetado de la bota CAM, progresando a la carga de peso completo al final de la 6a semana. Con la fisioterapia del tobillo, sus síntomas y la función del tobillo mejoraron gradualmente.
3. Discusión
en la última década, la clasificación de la hl ha sido criticada en muchos estudios. Esto se debe principalmente a que se notificaron numerosos casos en los que los hallazgos de la lesión estaban en conflicto con el patrón de clasificación de la lesión en LH., Desde entonces, la fiabilidad y reproducibilidad de la clasificación de LH han estado en cuestión. Sin embargo, independientemente de sus limitaciones, su importancia radica en intentar predecir lesiones del ligamento del tobillo no visualizadas en las radiografías .
Gardner et al. investigó la precisión de la clasificación de la LH en la predicción del mecanismo y los patrones de lesión de ligamentos de fracturas de tobillo utilizando imágenes de resonancia magnética (RMN) . Los autores encontraron que el 53% de las fracturas tenían patrones de lesiones ligamentosas que no correspondían con la clasificación de la HL., Además, se notificó que 24 pacientes (41%) tenían lesión de ATFL y fractura del peroné. Sin embargo, se consideró la ausencia de secuelas clínicas de las lesiones de ATFL debido a la inmovilización postoperatoria planificada, aunque no se disponía de documentación de los resultados después del tratamiento de la fractura. No se encontraron otros reportes de ruptura completa del ligamento con fractura concomitante del maléolo lateral en la literatura indexada. Por el contrario, en un estudio de cohorte más grande de 300 fracturas de tobillo con un diseño similar, Warner et al., reportó que el 94% de las lecturas de RMN fueron consistentes con la clasificación de LH. Los autores concluyen que la RM no es tan confiable como la clasificación de la hl en la identificación de lesiones ligamentarias. Atribuyeron el patrón de fractura de maléolo lateral con desgarro completo del ligamento asociado como una sobreestimación en imágenes de RM, es decir, falsos positivos. Cabe destacar que las lesiones de todos los pacientes son clasificables por clasificación de HL . Del mismo modo, Kumar et al. reportó una superioridad de las radiografías en comparación con la RMN en el diagnóstico de lesiones de ligamentos en fracturas de tobillo . Hermans et al., se analizaron 51 fracturas de tobillo centrándose en lesiones sindesmóticas y se compararon las clasificaciones de Weber, AO y LH con los hallazgos de la RMN. La clasificación de la HL tuvo una correlación del 92% con la RMN. De los 51 pacientes, 4 no eran clasificables ya que presentaban una fractura de maléolo medial solitaria con un estado de ligamento colateral desconocido, es decir, no podían diferenciar la HL 1 de la HL 2 (pronación y rotación externa de pronación y abducción) .
varios estudios cadavéricos no validaron completamente la clasificación de lesiones de la HL., Haraguchi y Armiger intentaron replicar la pronación de la HL-mecanismo de rotación externa de las lesiones e investigaron los patrones de lesión correspondientes. Utilizando máquinas de prueba de materiales en pies girados externamente hasta el fracaso, los autores demostraron que las fracturas oblicuas cortas del peroné distal podrían sostenerse en pies pronados, mientras que ejercer una fuerza lateral externa adicional (abducción) al pie resultó en una fractura peroné alta . Además, Kwon et al. recreó la misma metodología de LH para SER intentando reproducir los mismos resultados., De los 10 especímenes de cadáveres utilizados, aunque algunos hallazgos de lesiones fueron consistentes con la descripción de lesiones de LH, ninguno de los cadáveres demostró la secuencia completa de lesiones descritas por LH . Por lo tanto, la fiabilidad y la reproducibilidad de la clasificación de la HL para predecir lesiones se han puesto recientemente en tela de juicio, exigiendo una vez más la necesidad de un nuevo sistema de clasificación mejorado.
recientemente, se adoptó un nuevo método innovador para la evaluación del mecanismo de lesión en fracturas de tobillo. Kwan et al., investigó los mecanismos de lesión de fractura de tobillo en videos de YouTube y los comparó con la clase de HL correspondiente en radiografías obtenidas de individuos que publicaban los clips de video. Los autores reportaron una precisión del 58% de la clasificación de la hl en la predicción del mecanismo de lesión. Los 5 casos con mecanismos de lesión del TAE correspondieron completamente con la clasificación de la HL. Sin embargo, de los 7 por mecanismos de lesión, solo 2 (29%) coincidieron con la clasificación de LH . Del mismo modo, Rodríguez et al., revisé videos de YouTube de fracturas de tobillo y comparé su consistencia con las clasificaciones de LH versus AO. De los 14 por mecanismos, solo 5 correspondieron con LH por patrón de fractura. En general, la clasificación LH predijo correctamente el 65% de las lesiones, en comparación con el 81% cuando se utilizó la clasificación AO . La clasificación AO tiene una mayor fiabilidad y reproducibilidad que el sistema de clasificación LH y es más fácil de implementar . Sin embargo, la clasificación de AO sigue siendo una clasificación radiológica en comparación con la clasificación de LH, que tiene una base clínica.,
en el manejo quirúrgico versus conservador de las fracturas de tobillo, se reportaron resultados variables en la literatura. Si bien se informó de un período de recuperación más largo en el manejo quirúrgico de las fracturas de tobillo , no se encontraron diferencias en el resultado clínico a largo plazo . Sin embargo, se demostraron mejores resultados radiológicos (ángulo talocrural en comparación con el tobillo normal) en los grupos operatorios . Sin embargo, Makwana et al. reportó mejores resultados funcionales en el grupo operatorio ., Al comparar el manejo quirúrgico y conservador de 185 fracturas de tobillo de Weber B, ambos grupos de tratamiento mostraron buenos resultados clínicos demostrados por puntuaciones similares de Olerud, AOFAS y Eva .
también se han investigado los resultados del manejo operatorio y no operatorio de las lesiones por TFL. En nuestro Reporte de caso, el paciente sufrió un desgarro de TFL de grado 3. El manejo conservador de las lesiones de los ligamentos laterales es preferible al manejo quirúrgico en las lesiones agudas de los ligamentos., Implica una inmovilización del yeso de 3 semanas ya sea a través de un yeso por debajo de la rodilla seguido de 3 meses de rehabilitación propioceptiva o a través del manejo funcional utilizando soporte de peso con soporte externo y protocolo RICE seguido de rehabilitación . Este último protocolo muestra superioridad en los resultados clínicos . Sin embargo, el 20% de las lesiones agudas del ligamento lateral del tobillo fracasan en el tratamiento conservador, en el que los pacientes desarrollan síntomas crónicos de inestabilidad que requieren intervención quirúrgica ., Se han descrito varios procedimientos en el tratamiento de la inestabilidad lateral crónica del tobillo, que se pueden clasificar en reparaciones anatómicas o no anatómicas (estabilización de la tenodesis). La elección del procedimiento se puede hacer dependiendo de la calidad del tejido local, la extensión de la lesión y la preferencia del cirujano . Se opta por una técnica de Broström modificada, utilizada en nuestro caso, si los ligamentos locales no estaban atenuados y eran de buena calidad . En la estabilización de la tenodesis, las configuraciones múltiples del injerto de tendón pueden restringir el movimiento. Por lo tanto, la biomecánica de la parte posterior del pie y el tobillo podría verse afectada .,
aunque la RMN ha sido ampliamente utilizada en el diagnóstico de lesiones de los ligamentos laterales del tobillo en pacientes con inestabilidad crónica, la evidencia muestra que la prueba del cajón anterior es suficiente. La sensibilidad y especificidad de la prueba del cajón anterior en la detección de lesiones ATFL son 73% y 97%, respectivamente. Encontrar un hoyuelo en la piel en una prueba positiva del cajón anterior aumenta el valor predictivo al 94% ., A pesar de que la clasificación de la HL se ha utilizado clásicamente en la predicción de patrones de lesión del tobillo, un examen físico de la estabilidad del tobillo junto con los avances en imágenes médicas no promueve confiar en la clasificación de la HL, especialmente a la luz de la inexactitud reportada de las predicciones de la HL.
En conclusión, a pesar de que la clasificación de la HL sirvió clásicamente un papel importante en la predicción de la lesión de los ligamentos del tobillo, muchas lesiones reportadas la contradicen., La investigación futura debe centrarse en producir una clasificación más confiable para predecir lesiones del ligamento del tobillo basadas en el mecanismo de la lesión. Hasta la fecha, la clasificación de AO sigue siendo superior y debería estar más incorporada en la práctica clínica.
intereses en conflicto
los autores declaran no tener conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.,
agradecimientos
Los autores agradecen al General de división profesor Khalid Bin Ali Al-Khalifa por su continuo apoyo y aliento a la investigación y publicaciones en los servicios médicos reales, Hospital de la fuerza de Defensa de Bahrein.