by Sezen Karakus, MD on June 28, 2020.,
enfermedad
El Herpes zóster oftálmico (HZO), comúnmente conocido como herpes zóster, es una enfermedad viral caracterizada por una erupción cutánea dolorosa unilateral en una o más distribuciones dermatómicas del quinto nervio craneal (nervio trigémino), compartida por el ojo y el anexo ocular. El HZO ocurre típicamente en adultos mayores, pero puede presentarse a cualquier edad y ocurre después de la reactivación del virus varicela-zóster latente (VVZ) presente dentro de los ganglios sensoriales espinales o cerebrales.,
etiología
El HZO es causado por el virus varicela-zóster (VVZ) que se ha reactivado desde su estado latente en las células ganglionares dorsales del sistema nervioso central. A partir de ahí, puede viajar a lo largo de las neuronas hasta los axones sensoriales de la piel para formar lesiones vesiculares.
factores de riesgo
la virulencia del VVZ y el estado inmune del huésped son factores primarios que conducen al desarrollo de HZO. La incidencia y gravedad del herpes zóster aumenta con la edad avanzada en pacientes mayores de 60 años con el riesgo más alto., Un estudio mostró que los factores raciales pueden desempeñar un papel, ya que los pacientes de edad avanzada de raza negra tenían una cuarta parte de la probabilidad de desarrollar herpes zóster que los pacientes de edad avanzada de raza blanca. El estado del sistema inmunológico juega un papel, los pacientes que se tratan con medicamentos inmunosupresores tienen un riesgo significativamente mayor de herpes zoster. Un paciente inmunocomprometido tiene más probabilidades de tener una enfermedad prolongada, más probabilidades de recurrencia y más probabilidades de desarrollar mielitis y vasculopatía.El riesgo de herpes zóster es 15 veces mayor en hombres con VIH que en hombres sin VIH.,
Patología General
El HZO es el resultado de VVZ activado, que es un virus ADN de doble cadena en el grupo del virus del herpes simple.
Fisiopatología
a menos que el sistema inmunitario esté comprometido, el virus VVZ generalmente se suprime. Sin embargo, por razones que no se entienden completamente, el virus se reactiva de su estado latente en el ganglio sensorial, se replica en las células nerviosas y arroja viriones de las células que son transportadas por los axones a la piel servida por ese ganglio., La respuesta inmune local produce ampollas en la piel o inflamación ocular, dependiendo de los tejidos afectados. La Perineuritis causa dolor intenso junto con la distribución nerviosa. La parestesia y el dolor segmentario en el área suministrada por el nervio trigémino pueden notarse antes del inicio de la erupción. El envejecimiento, la terapia inmunosupresión y el estrés psicológico pueden ser factores que resulten en la reactivación del virus.
prevención primaria
la vacuna contra la varicela-zóster (culebrilla) ahora se recomienda para pacientes mayores de 60 años., Aunque el 90% de la población tiene exposición previa al VZV, parece haber un beneficio para la inmunidad de refuerzo, especialmente porque la incidencia comunitaria de la exposición nativa al VZV ha disminuido. Durante un estudio reciente, se demostró una disminución del 50% de la incidencia de zóster y una reducción del 66% de la neuralgia posherpética.
diagnóstico
El Herpes zoster es una erupción vesicular aguda, dolorosa, distribuida a lo largo de un único dermatoma y se asocia con un prodromo de fiebre, malestar, dolor de cabeza y dolor en el dermatoma. Las vesículas suelen costra y sanan dentro de 2-6 semanas.,
examen físico
- agudeza Visual con la mejor corrección
- examen externo de párpados, piel periocular y cuero cabelludo.
- medición de la presión intraocular
- biomicroscopia con lámpara de hendidura del segmento anterior con especial atención a los defectos de tinción de la córnea, opacidades del estroma, vascularización de la córnea, precipitados queráticos y células de la cámara anterior y llamarada.
- Examen dilatado del cristalino, la mácula, la retina periférica, el nervio óptico y el vítreo.,
signos
lesiones cutáneas eritematosas con máculas, pápulas, vesículas, pústulas y lesiones costras en la distribución del nervio trigémino. El signo de Hutchinson se define como lesiones cutáneas en la punta, el lado o la raíz de la nariz. Este es un fuerte predictor de inflamación ocular y denervación corneal en HZO, especialmente si ambas ramas del nervio nasociliar están involucradas.
síntomas
muchos casos de HZO exhiben un período prodrómico de fiebre, malestar, dolor de cabeza y dolor ocular antes de la erupción de la erupción cutánea., El paciente puede describir la presión ocular, lagrimeo, enrojecimiento ocular o disminución de la visión. El dolor en la distribución del nervio trigémino puede ser intenso.
diagnóstico clínico
distribución del dermatoma el dolor y la erupción con hallazgos oculares asociados sugieren fuertemente HZO. Los defectos epiteliales corneales, la disminución de la sensibilidad corneal y la inflamación ocular en cualquiera de las capas del ojo también se correlacionan con el diagnóstico. La HZO iritis se asocia frecuentemente con una presión intraocular alta.,
procedimientos diagnósticos
la sensación de córnea debe ser probada antes de la instilación de gotas anestésicas. Esto se puede lograr con un Estesiómetro Cochet-Bonnet o con un fino mechón de un aplicador de punta de algodón. La disminución de la sensibilidad es muy sospechosa para el virus del herpes simple (VHS). Utilizando fluoresceína, se deben descartar defectos epiteliales de la córnea.
prueba de laboratorio
los raspados de córnea de cualquier lesión cutánea pueden enviarse al laboratorio para un frotis de Tzanck. Sin embargo, esta prueba no diferenciará entre el virus del herpes simple (VHS) y la varicela., Alternativamente, se pueden enviar cultivos para ensayos de inmunofluorescencia para buscar IgM específica para VVZ. También se pueden obtener cultivos virales y pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para diagnosticar VVZ.
diagnóstico diferencial
no muchos procesos de la enfermedad producen una erupción vesicular dolorosa. Sin embargo, otras condiciones que crean erupciones vesiculares deben considerarse especialmente en ausencia de dolor: por ejemplo, dermatitis de contacto y dermatitis vaccinia. Otras entidades de la enfermedad que pueden imitar los hallazgos de la córnea incluyen erosión recurrente, derretimiento de la córnea no infecciosa, queratitis infecciosa., Hay numerosas entidades infecciosas y no infecciosas que pueden exhibir inflamación ocular en el nervio óptico acuoso, vítreo, retina y coroides.
tratamiento general
el tratamiento de la erupción cutánea debe prevenir la sobreinfección bacteriana. Con un examen cuidadoso, se debe descartar la inflamación en todas las capas del ojo y tratarla con antivirales y esteroides si está indicado. Cuando una erupción cutánea es el único signo clínico, el cuidado de seguimiento debe dirigirse a descartar cualquier manifestación ocular que pueda desarrollarse.,
terapia médica
aciclovir Oral 800 mg PO cinco veces al día durante 7 a 10 días es el tratamiento estándar. Alternativamente, famciclovir 500 mg PO TID o valacyclovir 1000mg PO TID se puede utilizar. Si la condición sistémica justifica o si el paciente es incapaz de tolerar los alimentos por vía oral, se puede utilizar aciclovir 5-10 mg/kg IV cada 8 durante 5 días.
se deben utilizar esteroides tópicos (por ejemplo, acetato de prednisolona al 1%) para la queratitis intersticial y la uveítis., Para episodios de escleritis, retinitis, coroiditis y neuritis óptica, se debe considerar seriamente la administración de esteroides sistémicos por vía oral o intravenosa.
para el aumento de la presión intraocular que se encuentra comúnmente en la trabeculitis por herpes, se deben administrar esteroides tópicos así como supresores acuosos (p. ej. timolol, brimonidina, dorzolamida, acetazolamida).
el dolor debe tratarse con narcóticos si se justifica. El dolor neuropático responde bien a la amitriptilina 25 mg PO QHS y puede disminuir la incidencia de neuralgia posherpética., La crema de capsaicina aplicada a la erupción también puede disminuir el dolor. Pregabalina 150 mg / día en dosis divididas puede aliviar el dolor debido a la neuralgia herpética aguda.
seguimiento médico
dependiendo de los hallazgos oculares y la gravedad, el paciente debe ser monitorizado cada 1 a 7 días durante el episodio agudo. El monitoreo cada 3-12 meses después puede ser útil para monitorear secuelas retardadas como hipertensión ocular, cataratas y cicatrices en la córnea. Si existe alguna preocupación sobre futuras exacerbaciones, se debe considerar la profilaxis viral con aciclovir 400 mg po dos veces al día.,
Cirugía
El trasplante de córnea a veces se requiere para lesiones que causan adelgazamiento severo de la córnea y pérdida de la integridad estructural del ojo. Las cicatrices que son visualmente significativas y refractarias a la terapia médica y/o lentes de contacto duras pueden requerir trasplante. La cirugía de vitrectomía / desprendimiento de Retina se puede realizar especialmente en casos de necrosis retiniana aguda (ARN). La cirugía de filtración de Glaucoma a veces se realiza si hay dificultades para mantener la presión intraocular óptima., Si la inflamación intraocular y / o el tratamiento con esteroides causa una catarata, entonces se puede realizar una cirugía de cataratas cuando el proceso de la enfermedad está inactivo.
seguimiento quirúrgico
dependiendo del tipo de cirugía realizada, el paciente debe ser estrechamente monitorizado por inflamación grave comúnmente asociada con herpes después de procedimientos quirúrgicos. Se debe considerar seriamente la profilaxis Viral con terapia antiviral y esteroides.
complicaciones
las manifestaciones cutáneas de Zoster en los párpados pueden afectar la dermis profunda., Por lo tanto, la cicatrización puede resultar en ptosis, cicatrización del párpado, ectropión y entropión. La escleritis puede causar atrofia escleral, limbal y corneal. La inflamación en la córnea, el nervio óptico, la retina y la coroides podría provocar una pérdida permanente de la visión. Las cicatrices corneales comúnmente afectan la visión que requiere lentes de contacto duras o intervenciones de trasplante de córnea. La neuralgia posherpética ocurre en el 36,6% de los pacientes mayores de 60 años y en el 47,5% mayores de 70 años.
pronóstico
el pronóstico es muy variable y depende de las secuelas a largo plazo., La pérdida de visión a largo plazo, la necesidad de cirugía y la profilaxis antiviral a largo plazo son posibles.
recursos adicionales
- información de los CDC sobre la vacunación contra la culebrilla
- información de los CDC sobre la vacunación contra la varicela
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