resumen
Este estudio tuvo como objetivo analizar con precisión las dimensiones, formas y variaciones de las huellas insercionales del tendón tibial anterior (TAT) en la base cuneiforme medial (MC) y primer metatarsiano (MT1). Cuarenta y un especímenes de cadáveres humanos fijos en formalina fueron disecados., Después de la preparación de la huella del TAT, se realizaron fotografías estandarizadas y se evaluaron los siguientes parámetros: longitud de la huella, ancho, área de inserción, ubicación dorsoplantar, forma y deslizamiento adicional del tendón. Veinte pies (48.8%) mostraron una igualdad de inserción en el MC y MT1, otro 20 pies (48.8%) tenían una amplia inserción en el MC y un estrecho inserción en el MT1, y 1 pie (2.4%), ha demostrado una estrecha inserción en el MC y una amplia inserción en el MT1. Se encontraron resbalones tendinosos adicionales insertándose en el eje metatarsiano en dos pies (4,8%)., En cuanto a la orientación dorsoplantar, las huellas fueron localizadas medial en 29 pies (70.7%) y medioplantar en 12 pies (29.3%). La forma más común en la base MT1 fue el tipo creciente (75,6%) y el tipo oval en el MC (58,5%). El presente estudio proporcionó datos más detallados sobre las dimensiones y tipos morfológicos de la huella del tendón tibial anterior. Los datos anatómicos establecidos pueden permitir una preparación quirúrgica más segura y una reconstrucción más anatómica.
1., Introducción
el músculo tibial anterior es conocido como el extensor dorsal más fuerte del pie y el tobillo. El músculo se origina en la superficie lateral anterior de la tibia y continúa hasta el dorso del pie donde su tendón se inserta en la base del primer metatarso (MT1) y en el cuneiforme medial (MC) . Una comprensión detallada de la anatomía de la inserción del tendón anterior tibial (TAT) es crucial para la reconstrucción quirúrgica, así como para la cosecha de tendones en la cirugía de pie y tobillo., Sin embargo, los libros de texto de anatomía comunes proporcionan una descripción simplificada de la inserción ósea de los tendones. Aunque varios estudios anatómicos se centraron en las variaciones de las inserciones distales de TAT, la posición precisa de la huella ósea de TAT ha recibido poca atención .
Las rupturas del TAT rara vez son condiciones y pueden ser causadas por trauma directo o ruptura espontánea. Las rupturas espontáneas ocurren predominantemente sobre la base de un proceso degenerativo . La reconstrucción quirúrgica del TAT es el tratamiento de elección en casos con deterioro grave de la extensión dorsal y supinación del pie., Se han descrito diferentes técnicas según la gravedad de la lesión tendinosa o la formación de huecos. Para restaurar el brazo de palanca natural del músculo tibial anterior, el tendón debe reinsertarse en su huella anatómica . La descripción anatómica precisa de los ligamentos y los tendones es importante y puede ayudar a optimizar los procedimientos de reconstrucción en términos de colocación del anclaje o tamaño del injerto.
el TAT también juega un papel importante en las transferencias del tendón del pie y el tobillo., El desequilibrio de la función neuromuscular y la deformidad dinámica residual del pie zambo en niños son indicaciones comunes de Tat o transferencias de Tat dividido. La preparación quirúrgica del tendón en su inserción hace obligatorio el conocimiento del curso de anatomía y anatomía.
Este estudio tuvo como objetivo analizar con precisión las huellas de inserción del TAT (tendón tibial anterior) y sus variaciones. Se anticipó que esta información ayudaría a realizar una reconstrucción anatómica y, por lo tanto, clarificaría los requisitos anatómicos locales para la cosecha de tendones.
2., Materiales y métodos
en este estudio se incluyeron cuarenta y un (41) especímenes adultos de la parte inferior de la pierna fijados con formalina. Los especímenes fueron obtenidos de donantes voluntarios que consintieron durante su vida donar su cuerpo para fines de investigación y enseñanza al centro de Anatomía y Biología Celular de nuestra Universidad Médica. El estudio ha sido aprobado por el Comité de ética local (EK 1555/2015).
la edad media de las 26 mujeres y 15 hombres donantes fue de 85,2 años (67-101). Veinte (20) piernas izquierdas y veintiún (21) piernas derechas fueron diseccionadas., Los criterios de inclusión fueron la calidad suficiente de la muestra y la ausencia de evidencia de intervención quirúrgica en el área examinada, para permitir una identificación completa de la Unión del tendón. La piel, el tejido subcutáneo y todos los músculos excepto el músculo tibial anterior se retiraron de la parte inferior de las piernas con un bisturí. Se tuvo cuidado de no dañar ninguna estructura ligamentosa, especialmente el tendón tibial anterior (TAT) y sus correspondientes inserciones óseas. Cada curso del TAT fue documentado por Fotografía de acuerdo a un protocolo estandarizado., Después de la exposición de los accesorios óseos del TAT, el tendón se diseccionó cuidadosamente y se retiró en la inserción ósea. Su «huella» estaba marcada con tinta y documentada por fotografía con una regla de manera estandarizada. Se evaluó descriptivamente un tendón dividido o variaciones adicionales de los resbalones de extensión tendinosa. Con el fin de identificar la extensión precisa de la huella, los huesos del mediopié y la parte posterior del pie fueron desarticulados y fotografiados de nuevo con una regla de referencia.,
Se realizaron mediciones de las dimensiones de la huella (largo y ancho, mm) y se calcularon las áreas de inserción (AOI, mm2). Todas las fotos se midieron digitalmente mediante el uso del Software Image J (http://rsb.info.nih.gov/ij/). Se distinguieron diferentes tipos de huellas de TAT de acuerdo con la forma y el área de la Unión del tendón. Con el fin de aclarar qué inserción ósea contribuye más a la huella TAT, se ha utilizado la clasificación Musial., La clasificación define una huella igual en el MC y MT1, una inserción amplia en el MC y una inserción estrecha en el MT1, y una inserción estrecha en el MC y una inserción amplia en el MT1 o una inserción principal en el MC y algunos resbalones accesorios en el MT1 . Para definir una ubicación dorsoplantar de las huellas en el aspecto medial de los huesos correspondientes, se trazó el eje longitudinal del primer metatarsiano como línea de referencia. Se tuvo en cuenta toda la inserción en el MC y MT1. Las huellas situadas plantares a esa línea se definieron como medioplantar., Si una huella cruzaba o tocaba esa línea, la ubicación se especificaba como medial (Figura 1). Las mediciones de área y distancia se reportan como promedios con el rango.
3. Resultados
el TAT insertado en los 41 especímenes (100%) en la primera base metatarsiana y cuneiforme medial. De acuerdo con la clasificación propuesta por Musial , 20 pies (48,8%) mostraron una inserción Tipo I (inserción igual en el MC y MT1), 20 pies (48,8%) mostraron una inserción Tipo II (inserción amplia en el MC e inserción estrecha en el MT1), y 1 pie (2,4%) mostraron una inserción tipo IV (inserción estrecha en el MC e inserción amplia en el MT1), respectivamente., Debido a la apariencia morfológica heterogénica de la huella de TAT en el tipo I, se subclasificó el tipo I en Ia (inserción amplia en el MC y MT1) e Ib (inserción estrecha en el MC y MT1). El tipo Ia se identificó en 3 pies (7,3%) y el tipo Ib en 17 pies (41,5%) (Tabla 1 y Figura 2). Ninguna de las muestras mostró una inserción tipo III (inserción principal en el MC y algunos resbalones accesorios en el MT1).
la anchura media de la huella TAT en el MC fue de 6,7 mm (rango 2,0–14,4) y la longitud media fue de 13,9 mm (rango 8,4–22,6). Para la huella MT1 los tamaños correspondientes fueron 4.6 mm (rango 1.6–14.7) y 14.0 mm (rango 9.2–20.2), respectivamente. En el cuneiforme medial el área media de inserción (AOI) reveló 71.5 mm2 con un rango de 20.1 a 151.0 mm., El área media de la huella en la primera base metatarsiana se midió 48.1 mm2 (rango 18.5–97.0). La huella del MC representó el 59,8% del área de inserción del att conjunto. En cuanto a la orientación dorsoplantar, las huellas se ubicaron medial en 29 pies (70,7%) y medioplantar en 12 pies (29,3%) (Figura 1).
se encontraron resbalones de tendón adicionales en dos pies (4,8%). Un deslizamiento insertado en el primer eje metatarsiano proximal y otro en el eje metatarsiano distal (Figura 3).,
las formas morfológicas de las huellas se clasificaron como ovales, de media luna o triangulares. La forma más común en la base MT1 era el tipo de media luna (75.,6%) y en el MC era de tipo oval (58,5%) (Tabla 2). Se encontró una bolsa subendinosa del tendón del TCA en 8 pies (19,5%).
4. Discusión
la descripción anatómica precisa de la inserción y huella del tendón tibial anterior facilita una preparación quirúrgica segura y una reconstrucción anatómica. En nuestra serie de 41 pies encontramos una huella de TAT dividida con una inserción en la primera base metatarsiana y en la cuneiforme medial en todos los especímenes disecados. La huella más grande con un área media de inserción correspondiente de 71 mm2 (59.,8% del área total de la huella) se encuentra en la cuneiforme medial. La evaluación topográfica reveló una huella medial localizada en el 70% y una huella medioplantar en aproximadamente el 30% de los pies. Definimos diferentes tipos de inserciones según el tamaño y la forma de las áreas de inserción correspondientes. La mayoría de los especímenes mostraron una huella más grande en el cuneiforme medial. Se encontraron resbalones de tendón adicionales en 2 especímenes (4.8%).,
de acuerdo con la clasificación original de inserciones de TAT por Musial , existen 4 tipos diferentes: tipo I, con una inserción igual en el MC y el primer MT; Tipo II, con una inserción amplia en el MC y una inserción estrecha en el primer MT, Tipo III, con una inserción principal en el MC y solo un pequeño deslizamiento del tendón en el primer MT; y tipo IV, con una inserción amplia en el primer MT y una inserción estrecha en el MC., En el presente estudio se ha modificado la clasificación con una subclasificación de Tipo I en Ia (inserción amplia en el MC y MT1) e Ib (inserción estrecha en el MC y MT1). El tipo Ib (41,5%) y el tipo II (48,8%) fueron los patrones de inserción más comunes en nuestra serie.
Brenner diseccionó 156 pies buscando diferencias en la inserción del TAT entre pies normales y pies con deformidad de hallux valgus. Las diferencias entre los pies de hallux valgus y los pies normales no se pudieron determinar en este estudio. Con respecto a los sitios de inserción encontró 3 pies (1.,9%) con una única inserción en la primera base metatarsiana y 2 pies (1,3%) con una inserción en la cuneiforme medial, respectivamente. La mayoría de las muestras mostraron una inserción en ambos huesos (96,2%).
en otro estudio, Anagnostakos et al. reportó la inserción del tendón tibial anterior en 53 pies. Encontraron un 68% con un accesorio en la cuneiforme medial y la primera base metatarsiana. El 25% de los pies mostraron una sola huella en la cuneiforme medial, pero no se encontró ningún espécimen con una inserción en la primera base metatarsiana solamente., Por el contrario, nuestra población de estudio mostró huellas en ambos huesos en todos los especímenes disecados (100%). Esta diferencia podría deberse al menor tamaño de la muestra en el presente estudio. Sinópticamente nuestros resultados corresponden bien con los hallazgos de Brenner y Musial . Una bursa subendinosa ha sido detectada en el 17,3% de los casos por Brenner . Nuestro estudio confirma la presencia de una bursa en el 19,5% de los ejemplares.
Las rupturas del tendón tibial anterior son una patología poco común, pero los informes de casos y las series de reconstrucciones quirúrgicas están aumentando desde su primera descripción en 1905 ., En particular, los pacientes que experimentan una pérdida importante de la flexión dorsal del tobillo y la fuerza de supinación del pie acompañada de trastornos de la marcha con una marcha en pasos o bofetadas, se benefician de la reparación quirúrgica. También hay una tendencia para la reparación quirúrgica primaria en rupturas degenerativas no traumáticas. Se han descrito diferentes técnicas . Se debe llevar a cabo la reconstrucción anatómica del curso natural y el brazo de palanca biomecánico para restaurar la potencia de extensión dorsal y la supinación del antepié., La reconexión del tendón al hueso generalmente se realiza mediante el uso de anclajes óseos que deben colocarse en la inserción anatómica. En los casos con un tendón retraído que no se puede colocar en su sitio de inserción, se puede usar un autoinjerto o aloinjerto de tendón de interposición para la reconstrucción o el aumento. El conocimiento del tamaño y la ubicación de la huella es útil en la toma de decisiones quirúrgicas .
Las transferencias de tendones alrededor del pie son procedimientos quirúrgicos comúnmente utilizados para equilibrar o atar el movimiento del pie y el tobillo durante la marcha., Las indicaciones para la transferencia de TAT van desde deformidades residuales o espásticas del pie zambo dinámico en niños hasta una función del tendón peroneal deteriorada en adultos. La descripción precisa de la inserción de TAT puede ayudar a los cirujanos durante la preparación y la cosecha del tendón .
la estrecha relación del TAT con la primera articulación tarsometatarsiana (TMTJ) también es un foco en la cirugía de hallux valgus. La primera artrodesis de TMTJ con fijación de placa es un procedimiento quirúrgico popular debido a un potente potencial de corrección angular . Evidencia biomecánica y anatómica reciente sugiere el uso de placas plantares. Plaass et al., se definió una zona segura para la colocación de la placa plantar en la primera artrodesis de la TMTJ al delinear la Unión del tibial anterior y el tendón del peroneo largo. Su estudio mostró además que el diseño de la placa de acuerdo con los requisitos anatómicos previos es esencial en el objetivo de la preservación de los accesorios del tendón. La colocación plantar estricta de una placa no interfiere con el tendón tibial anterior en la primera artrodesis de TMTJ/Lapidus.
se reconoce que este estudio presenta algunas limitaciones., Las diferencias descritas en la inserción anatómica del TAT pueden variar debido al origen geográfico y al número de especímenes examinados. Por lo tanto, las huellas anatómicas medidas pueden no ser representativas de la población general. Se omitió un análisis detallado de las diferencias entre las variaciones de la huella masculina y femenina debido al tamaño de la muestra. Sin embargo, el tamaño relativamente pequeño de la muestra de 41 pies disecados sigue siendo una cantidad aceptable para un estudio con espécimen anatómico.,
el presente estudio proporcionó datos más detallados sobre las dimensiones y tipos morfológicos de la huella del tendón tibial anterior. Las diferentes formas y ubicaciones topográficas han sido descritas por primera vez. Sin embargo, la información recién obtenida puede ayudar en la preparación quirúrgica y puede mejorar el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del tendón anterior tibial.
5. Conclusión
Este estudio proporciona un análisis anatómico cualitativo y cuantitativo exhaustivo de la inserción del tendón tibial anterior., Los datos actuales mejorarán el conocimiento actual sobre la anatomía de la huella del TAT y se pueden utilizar como referencia para reconstrucciones anatómicas o posteriormente ayudar en la preparación quirúrgica para la cosecha de tendones.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.