Jon-Emile S. Kenny
«Es importante darse cuenta de que las guías no siempre pueden tener en cuenta la variación individual entre los pacientes. No pretenden suplantar el juicio del médico con respecto a pacientes particulares o situaciones clínicas especiales.»
-IDSA/ATS Guidelines 2016
un hombre de 73 años es ingresado desde un asilo de ancianos por un IMSEST y es tratado en el piso de telemetría., Tres días después de su hospitalización se vuelve febril con un aumento del recuento de glóbulos blancos, tos productiva y evolución del infiltrado del lóbulo medio derecho. Afortunadamente, usted trabaja en un hospital con una prevalencia de MRSA de < 5%. El paciente es de buen aspecto, sin enfermedad pulmonar estructural subyacente y no ha recibido antibióticos en varios años. Usted busca piperacilina-tazobactam como monoterapia, pero es desafiado por uno de sus colegas. ¿Debería agregar un segundo anti-pseudomonal? La vancomicina? Consulte las pautas recientes de IDSA para obtener ayuda.,
neumonía asociada a la asistencia sanitaria
las últimas guías del IDSA para el manejo de la neumonía adquirida en el hospital y asociada a la ventilación mecánica fueron publicadas en 2005. Como muchos de nosotros que hemos estado practicando en la última década hemos sabido, la entidad de la neumonía asociada a la atención médica necesitaba una terapia empírica similar a la de la neumonía adquirida en el hospital y la neumonía asociada a la ventilación mecánica ., Los factores de riesgo de HCAP para organismos resistentes a múltiples medicamentos incluyeron:
- hospitalización por más de 48 horas en los últimos 90 días
- residencia en un hogar de ancianos o centro de atención prolongada
- terapia de infusión en el hogar
- diálisis crónica dentro de un mes
- cuidado de heridas en el hogar
- Un miembro de la familia con un organismo resistente a múltiples medicamentos.,
en cualquier paciente que cumpliera alguno de los criterios antes mencionados, o en aquellos que habían recibido terapia antimicrobiana en los 90 días anteriores, habían estado hospitalizados por más de 5 días, que provenían de un lugar de alta frecuencia de MDROs en la comunidad o en aquellos con inmunosupresión, se recomendó la cobertura de MRSA más dos antimicrobianos anti-pseudomonales.
en la actualización más reciente, sin embargo, HCAP ha sido desechado, al menos por ahora., En un metanálisis de 24 estudios en los que participaron más de 20.000 pacientes , se encontró que el HCAP se relacionaba con MDROs; sin embargo, los factores de riesgo del HCAP mencionados anteriormente no eran ni sensibles ni específicos para identificar a los pacientes en riesgo. Se consideró que los malos resultados clínicos observados en los pacientes con HCAP estaban más relacionados con la edad y las comorbilidades que con los MDROs per se. Además, se sospechaba un gran sesgo de publicación. El grupo decidió por unanimidad que el HCAP no debía incluirse en las directrices HAP & VAP.,
sin embargo, como entidad separada, la HCAP – o alguna modificación de la misma – puede incluirse en una próxima revisión de las directrices sobre la neumonía adquirida en la comunidad.
terapia empírica
mientras que las guías actuales discuten una serie de temas relacionados con HAP y VAP, incluyendo: evaluación microbiológica, traqueobronquitis asociada al ventilador, el uso de biomarcadores y puntuaciones de predicción clínica, antibióticos inhalados, etc. esta publicación se centrará en la terapia empírica estándar, ya que este es un dilema clínico común .,
figura 1: GNB es bacilos gram negativos
en primer lugar, algunas definiciones son necesarias. HAP es una neumonía que se desarrolla al menos 48 horas después de la hospitalización, mientras que VAP es una neumonía que se desarrolla al menos 48 horas después de la intubación. El panel para las directrices actuales realizó sus propias revisiones sistemáticas y meta-análisis de datos adicionales desde la publicación de 2005 y encontró que para la VAP, el riesgo de MDROs era mayor para aquellos que habían recibido antibióticos intravenosos dentro de los 90 días anteriores de 12.3]., Los factores de riesgo adicionales de VAP-MDRO incluyeron: SDRA antes de la VAP , terapia de reemplazo renal antes de la VAP , shock séptico en el momento de la VAP o más de 5 días de hospitalización antes de la VAP .
curiosamente, con respecto a los factores de riesgo de HAP-MDRO, solo el uso previo de antibióticos intravenosos conllevó un mayor riesgo . Al analizar los estudios de casos y controles para especies de MDR pseudomonas, los autores encontraron un mayor riesgo en aquellos que » recibieron antibióticos previos, ventilación mecánica y antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.,»Señalan que los pacientes con bronquiectasias también tienen un mayor riesgo de colonización por pseudomonas.
de lo anterior, las recomendaciones para una cobertura anti-pseudomonal agresiva en HAP – algo confusamente – se convierten en aquellas: con shock séptico, que requieren soporte ventilatorio, que han recibido antibióticos intravenosos en los últimos 90 días, tienen bronquiectasias y pseudomonas con una resistencia > 10% a una potencial monoterapia., Hubo datos contradictorios con respecto a la duración de la hospitalización y el riesgo de MDRO en la población HAP; por lo tanto, a diferencia de la VAP, esto no se tiene en cuenta en la selección antimicrobiana de amplio espectro.
la polémica cuestión de la doble cobertura anti-pseudomonal también se aborda en las directrices actuales. Si bien los autores señalan múltiples ensayos VAP que no muestran diferencias en el resultado clínico entre la monoterapia y la terapia dual para pseudomonas, critican estos ensayos por excluir a pacientes que se sabe que tienen patógenos resistentes, así como excluir a pacientes con «comorbilidades médicas».,»También señalan que los datos para la cobertura doble anti-pseudomonal son excepcionalmente escasos en la población HAP. Por lo tanto, continúan recomendando la terapia empírica anti-pseudomonal dual hasta que se disponga de pruebas de especiación/susceptibilidad. Cuando la terapia se puede dirigir específicamente contra pseudomonas en base a la microbiología, los autores recomiendan la monoterapia adecuada.
duración de la terapia
Las guías actuales recomiendan 7 días de terapia antimicrobiana tanto para HAP como para VAP., Los autores realizaron su propio metanálisis y no encontraron diferencias en la mortalidad o recidiva entre los ciclos de terapia largos y cortos. Esto es incongruente con un ensayo a menudo referenciado en 2003 que observó una tasa de recurrencia de neumonía más alta si se aislaron bacilos gram negativos no fermentantes y los pacientes fueron tratados con 8 días versus 15 días de anti-microbiales.
pensamientos
devuelvo al lector a la cita al comienzo de este post., Los autores de las guías actuales de IDSA/ATS señalan al comienzo de sus recomendaciones que se debe respetar la diferencia entre una guía y cómo se puede proceder en cualquier escenario clínico dado. En consecuencia, el practicante debe protegerse contra la tendencia a difuminar la recomendación con el absoluto. Este mensaje general parece particularmente conmovedor dentro del discurso político actual en los Estados Unidos. La fuerza de la convicción de uno puede tener poca apariencia con la evidencia objetiva., Por el contrario, como el Eterno Bertrand Russell nos recuerda:
«el grado de las emociones varía inversamente con el conocimiento de los hechos.»
es imperativo reconocer, por lo tanto, que de las 44 recomendaciones en las guías actuales , ninguna se basa en «evidencia de calidad fuerte», y 7 de las 44 recomendaciones se basan en «evidencia de calidad moderada».»En consecuencia, la gran mayoría de las recomendaciones se basan en pruebas de «baja calidad» o «muy baja calidad». Considere la recomendación de terapia anti-pseudomonal dual para pacientes con bronquiectasias subyacentes., Una revisión exhaustiva de la British Thoracic Society no recomienda esta práctica a menos que se sepa que un aislado de pseudomonas es resistente a al menos un antibiótico anti-pseudomonal, e incluso esa recomendación se basa en la evidencia de menor calidad. Contrastar el uso de dos antibióticos anti-pseudomonales en el tratamiento de las bronquiectasias con el uso de paralíticos en el SDRA; este último está respaldado por al menos un ensayo controlado aleatorizado bien realizado, pero los neumólogos invariablemente cumplen con el primero-rara vez, el segundo.,
vuelvo a Bertrand Russell:
«si a un hombre se le ofrece un hecho que va en contra de sus instintos, lo escudriñará de cerca, y a menos que la evidencia sea abrumadora, se negará a creerlo. Si, por otra parte, se le ofrece algo que permite una razón para actuar de acuerdo con sus instintos, lo aceptará incluso en la más mínima evidencia. El origen de los mitos se explica de esta manera.»
Best,
JE
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