infecciones espinales

Las infecciones espinales se pueden clasificar por la ubicación anatómica involucrada: la columna vertebral, el espacio del disco intervertebral, el canal espinal y los tejidos blandos adyacentes. La infección puede ser causada por bacterias u organismos fúngicos y puede ocurrir después de la cirugía. La mayoría de las infecciones postoperatorias ocurren entre tres días y tres meses después de la cirugía.

la osteomielitis Vertebral es la forma más común de infección vertebral., Puede desarrollarse a partir de un trauma espinal abierto DIRECTO, infecciones en áreas circundantes y de bacterias que se propagan a una vértebra desde la sangre.

Las infecciones intervertebrales del espacio discal involucran el espacio entre las vértebras adyacentes. Las infecciones del espacio discal se pueden dividir en tres subcategorías: hematógenas adultas (espontáneas), infantiles (discitis) y postoperatorias.

Las infecciones del canal espinal incluyen absceso epidural espinal, que es una infección que se desarrolla en el espacio alrededor de la duramadre (el tejido que rodea la médula espinal y la raíz nerviosa)., Absceso Subdural es mucho más raro y afecta el espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides (la delgada membrana de la médula espinal, entre la duramadre y la piamadre). Las infecciones dentro del parénquima de la médula espinal (tejido primario) se denominan abscesos intramedulares.

Las infecciones de tejidos blandos adyacentes incluyen lesiones cervicales y torácicas paraespinales y abscesos musculares del psoas lumbar. Las infecciones de tejidos blandos generalmente afectan a pacientes más jóvenes y no se observan con frecuencia en personas mayores.,

• la osteomielitis Vertebral afecta a un estimado de 26.170 a 65.400 personas anualmente.
• El absceso Epidural es relativamente raro, con 0,2 a 2 casos por cada 10.000 ingresos hospitalarios. Sin embargo, el 5-18% de los pacientes con osteomielitis vertebral o infección del espacio discal causada por diseminación contigua desarrollará un absceso epidural.
• Algunos estudios sugieren que la incidencia de infecciones de la columna vertebral está aumentando., Este pico puede estar relacionado con un mayor uso de dispositivos vasculares y otras formas de instrumentación y con un aumento en el abuso de drogas intravenosas.
• aproximadamente el 30-70% de los pacientes con osteomielitis vertebral no tienen una infección previa obvia.
• El absceso Epidural puede ocurrir a cualquier edad, pero es más prevalente en personas de 50 años o más.
• Aunque el tratamiento ha mejorado mucho en los últimos años, la tasa de mortalidad por infección espinal todavía se estima en un 20%.,

los factores de riesgo para desarrollar infección espinal incluyen condiciones que comprometen el sistema inmune, tales como:

• edad avanzada
• Uso de drogas intravenosas
• Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
• uso sistémico a largo plazo de esteroides
• Diabetes mellitus
• trasplante de órganos
• desnutrición
• cáncer

factores de riesgo quirúrgicos incluye cirugías de larga duración, alta pérdida de sangre, implantación de instrumentación y cirugías múltiples o de revisión en el mismo sitio., Las infecciones ocurren en el 1-4% de los casos quirúrgicos, a pesar de las numerosas medidas preventivas que se siguen.

Las infecciones de la columna vertebral pueden ser causadas por una infección bacteriana o fúngica en otra parte del cuerpo que se ha llevado a la columna vertebral a través del torrente sanguíneo. La fuente más común de infecciones de la columna vertebral es una bacteria llamada staphylococcus aureus, seguida de Escherichia coli.

Las infecciones de la columna vertebral pueden ocurrir después de un procedimiento urológico, porque las venas en la parte inferior de la columna suben a través de la pelvis., La zona más común de la columna afectada es la región lumbar. Los toxicómanos por vía intravenosa son más propensos a las infecciones que afectan a la región cervical. Los procedimientos dentales recientes aumentan el riesgo de infecciones de la columna vertebral, ya que las bacterias que se pueden introducir en el torrente sanguíneo durante el procedimiento pueden viajar a la columna vertebral.

Las infecciones del espacio intervertebral del disco probablemente comienzan en una de las placas terminales contiguas, y el disco se infecta secundariamente. En los niños, hay cierta controversia en cuanto al origen., La mayoría de los cultivos y biopsias en niños son negativos, lo que lleva a los expertos a creer que la discitis infantil puede no ser una afección infecciosa, sino causada por una dislocación parcial de la epífisis (el área de crecimiento cerca del extremo de un hueso), como resultado de una lesión por flexión.

Los síntomas varían según el tipo de infección espinal, pero, en general, el dolor se localiza inicialmente en el sitio de la infección.,se pueden presentar síntomas adicionales:

• drenaje de la herida
• enrojecimiento, hinchazón o sensibilidad cerca de la incisión

• Dolor de espalda intenso
• Fiebre
• escalofríos
• Pérdida de peso
• espasmos musculares
• micción dolorosa o difícil
• déficits neurológicos: debilidad y/o entumecimiento de brazos o piernas, incontinencia de intestinos y/o vejiga

los pacientes pueden tener inicialmente pocos síntomas, pero eventualmente desarrollar dolor de espalda severo., En general, los niños más jóvenes y preverbales no tienen fiebre ni parecen tener dolor, pero se negarán a flexionar sus espinas. Los niños de tres a nueve años típicamente presentan dolor de espalda como el síntoma predominante

la infección del espacio discal postoperatorio puede estar presente después de la cirugía, ocurriendo, en promedio, un mes después de la cirugía. El dolor generalmente se alivia con reposo en cama e inmovilización, pero aumenta con el movimiento. Si no se trata, el dolor empeora progresivamente e intratable, no responde ni siquiera a los analgésicos recetados.,

Los pacientes adultos a menudo progresan a través de las siguientes etapas clínicas:

1. Dolor de espalda severo con fiebre y sensibilidad local en la columna vertebral
2. Dolor de raíz nerviosa que irradia desde el área infectada
3. debilidad de los músculos voluntarios y disfunción intestinal/vesical
4. parálisis

la zona se palpa y la sensibilidad de la cadera.

en general, los síntomas suelen ser inespecíficos., Si un absceso paraespinal está presente, el paciente puede experimentar dolor de costado, dolor abdominal o cojera. Si un absceso muscular psoas está presente, el paciente puede sentir dolor que se irradia a la zona de la cadera o el muslo.

Busque atención médica si los síntomas de una infección en la columna están presentes. El diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden prevenir la progresión de la infección y pueden limitar el grado de intervención requerido para tratar la infección. Retrasar la atención puede resultar en la progresión de la infección causando daño irreversible a las estructuras óseas y de tejido blando de y alrededor de la columna vertebral.,

signos de infección espinal emergencia (busque atención inmediatamente):

• Desarrollo de nuevos déficits neurológicos, como debilidad de brazos o piernas y/o incontinencia intestinal / vesical.
• Fiebre no controlada con medicamentos.

el mayor desafío es hacer un diagnóstico precoz antes de que ocurra una morbilidad grave. El diagnóstico generalmente toma un promedio de un mes, pero puede tomar hasta seis meses, lo que impide un tratamiento efectivo y oportuno. Muchos pacientes no buscan atención médica hasta que sus síntomas se vuelven graves o debilitantes.,

pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio específicas pueden ser útiles para ayudar a diagnosticar una infección espinal. Puede ser beneficioso hacerse análisis de sangre para determinar las proteínas de fase aguda, la velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) y los niveles de proteína C reactiva (PCR). Ambas pruebas de ESR y CRP son a menudo buenos indicadores en cuanto a si hay inflamación presente en el cuerpo (cuanto más alto es el nivel, más probable es que la inflamación está presente). Como la inflamación es la respuesta natural del cuerpo a la infección, estos marcadores pueden monitorearse para evaluar la presencia de infección y la efectividad del tratamiento., Sin embargo, estas pruebas por sí solas son limitadas y, por lo general, se requieren otras herramientas de diagnóstico.

la identificación del organismo es esencial, y esto se puede lograr a través de una biopsia guiada por tomografía computarizada de la vértebra o el espacio discal. Los hemocultivos, preferiblemente tomados durante un pico de fiebre, también pueden ayudar a identificar el patógeno involucrado en la infección espinal. La identificación adecuada del patógeno es necesaria para reducir el Regimiento de tratamiento antibiótico.

herramientas de imagen

Los estudios de imagen son necesarios para determinar la ubicación y la extensión de una lesión., La elección de técnicas de imagen específicas varía ligeramente, dependiendo de la ubicación de la infección.

tomografía computarizada (TC)

el grado de destrucción ósea se obtiene mejor en una TC. La osteomielitis Vertebral puede destruir el cuerpo vertebral y provocar deformidad espinal (típicamente cifosis). Al evaluar el grado de destrucción ósea, se puede determinar la cantidad de inestabilidad espinal y puede ayudar a decidir entre las opciones de tratamiento no quirúrgico y quirúrgico.,

la tomografía computarizada anterior muestra osteomielitis vertebral en L3-L4 que resulta en la destrucción de los cuerpos vertebrales L3 y L4. La segunda TC muestra una fractura por compresión de la columna torácica debido a osteomielitis que causa una deformidad cifótica de la columna.

Resonancia Magnética (IRM)

la IRM con y sin aumento de contraste de gadolinio se ha convertido en el estándar de oro en la identificación de la infección espinal y la evaluación de los elementos neuronales., La RMN permite la visualización de los tejidos blandos que incluyen los nervios, la médula espinal y los músculos paraespinales, y el tejido blando adyacente alrededor de la columna vertebral. El realce del cuerpo vertebral, el espacio discal o el espacio epidural es un signo clave de infección; sin embargo, se deben descartar otras patologías como inflamación o tumores.

las infecciones de la columna vertebral a menudo requieren tratamiento antibiótico o antifúngico intravenoso a largo plazo y pueden equivaler a un tiempo prolongado de hospitalización para el paciente., La inmovilización se puede recomendar cuando hay dolor significativo o el potencial de inestabilidad de la columna vertebral. Si el paciente está neurológicamente y la columna vertebral es estructuralmente estable, el tratamiento antibiótico debe administrarse después de que el organismo causante de la infección esté debidamente identificado. Los pacientes generalmente se someten a terapia antimicrobiana durante un mínimo de seis a ocho semanas. El tipo de medicamento se determina caso por caso, dependiendo de las circunstancias específicas del paciente, incluida su edad.,

el tratamiento no quirúrgico debe considerarse primero cuando los pacientes tienen déficits neurológicos mínimos o nulos y la tasa de morbimortalidad de la intervención quirúrgica es alta.,los objetivos principales de la cirugía son:

• Desbridar (limpiar y eliminar) el tejido infectado
• permitir que el tejido infectado reciba un flujo sanguíneo adecuado para ayudar a promover la curación
• restaurar la estabilidad espinal con el uso de instrumentación para fusionar la columna vertebral inestable
• restaurar la función o limitar el grado de deterioro neurológico

Una vez que se determina que el paciente requiere cirugía, como las radiografías simples, las tomografías computarizadas o la resonancia magnética pueden ayudar a determinar con precisión el nivel en el que se debe realizar la cirugía.,

un seguimiento adecuado y oportuno es necesario para asegurar que la infección espinal ha sido controlada y está respondiendo al Protocolo de tratamiento. El trabajo de laboratorio repetido y los estudios de imagen deben reflejar una mejoría en la infección. Los estudios de TC y rayos x permitirán al cirujano evaluar la integridad de las estructuras óseas de la columna vertebral y garantizar que la instrumentación espinal no haya fallado.,

los protocolos de tratamiento actuales para las infecciones de la columna vertebral requieren el tratamiento de un equipo multidisciplinario de médicos, incluidos expertos en enfermedades infecciosas, neurorradiólogos y cirujanos de la columna vertebral. El equipo podrá evaluar el mejor enfoque de tratamiento de forma individualizada, ya sea quirúrgico o no quirúrgico.

Ejemplo de caso: osteomielitis de cuerpos vertebrales L3 y L4

resonancia magnética (izquierda) y tomografía computarizada (media) que muestran osteomielitis de los cuerpos vertebrales L3 y L4 causando destrucción de la columna vertebral., Esto conduce a la inestabilidad espinal y la compresión de las raíces nerviosas lumbares. El paciente fue sometido a cirugía para desbridamiento de los cuerpos vertebrales L3 y L4 e implantación de un injerto de titanio, tornillos pediculares y varillas para reconstruir la columna vertebral (derecha).

Shashank V. Gandhi, MD; Michael Schulder, MD, FAANS
Departamento de Neurocirugía
Zucker School Of Medicine at Hofstra/Northwell
Manhasset, NY

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