palabras clave
intestino delgado; evisceración; cuffdehiscencia Vaginal; coito; histerectomía
Introducción
después de la histerectomía transabdominal, la evisceración a través de la dehiscencia del manguito vaginal (VCD) es una complicación rara. En el caso de una mujer premenopáusica, después de una histerectomía abdominal, la evisceración del intestino delgado inducida por el coito a través de la dehiscencia de la bóveda vaginal es un evento extremadamente raro . En la literatura, la incidencia de DCV reportó solo 0.,032% después de la histerectomía transabdominal. Alrededor del 8% al 48% de las DCV fueron notificadas debido a relaciones sexuales vaginales. Hay un aumento de la tasa de mortalidad de hasta 5,6% si la DCV se asocia con la evisceración del intestino delgado. La probabilidad de cualquier contenido intraperitoneal es de 67% después de la histerectomía .
DCV inducida por coito y contenido intraabdominal la evisceración es una de las etiologías importantes especialmente en mujeres premenopáusicas. Comúnmente ocurre dentro de los primeros 3 meses de la cirugía si se reanuda el coito, antes de la curación adecuada., Hasta la fecha, no se menciona ningún protocolo basado en la evidencia en la literatura en relación con el momento exacto en que reanudar el coito después de la histerectomía .
hemos reportado un caso de evisceración del intestino delgado a través de DCV dentro de las dos horas de la primera intercoursovaginal, después de 48 días de histerectomía Radical, que fue indicativa de adeno-carcinoma Endometrial de grado III y luego seguido por quimioterapia adyuvante de 10 días.,
nuestro objetivo es reportar este raro caso de evisceración de coito inducido por VCD después de histerectomía radical y dar énfasis en el asesoramiento para evitar el coito temprano después de la histerectomía abdominal, especialmente en pacientes con cáncer que están en quimioterapia adyuvante. En tal caso, el coito temprano puede surgir emergencia quirúrgica potencialmente mortal.
Reporte de un caso
una señora P3 de 44 años de edad vino a nuestro Departamento de accidentes y emergencias con las principales quejas de calambres abdominales, flujo vaginal acuoso y protrusión de algo a través de la vagina., En el examen, estaba vitalmente estable en el trayecto, su pa era de 116/65 mm de hg, pulso 75 latidos/min y afebrilo, en el examen local, la bóveda vaginal no podía ser palpada y había intestino delgado protruido (alrededor de 2 cm) fuera del introito vaginal y vertido continuo de líquido peritoneal alrededor del intestino delgado protruido. El intestino delgado protruido parecía normal sin signos de isquemia o estrangulación., La historia reveló que tuvo relaciones sexuales vaginales 2 horas antes de la presentación y que tenía antecedentes de histerectomía abdominal radical, 48 días antes de la presentación, lo que era indicativo de adenocarcinoma de grado IIIendometrial. De los hallazgos de la nota de OT hemos encontrado que ella tuvo histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral, linfadenectomía bilateral paraaórtica y omentectomía total. La cavidad vaginal se cerró mediante sutura continua con Vicryl-1.
El período postoperatorio no fue notable y fue descargada el 5º día postoperatorio., Luego, después de cinco semanas de histerectomía radical, recibió el primer ciclo de quimioterapia adyuvante. Después del examen, fue diagnosticada clínicamente como un caso de «evisceración vaginal inducida por coito de intestino pequeño a través de dehiscencia del manguito vaginal, después de 48 días de histerectomía Radical con quimioterapia adyuvante». Ella recibió tratamiento conservador de emergencia cubriendo la gasa estéril caliente en el intestino delgado protruido y le dio una dosis de antibióticos I/v (Inj. Ceftriaxona 1 gm E Inj.Metronidazol 500 mg)., Se realizaron investigaciones de Base y se encontró que no eran notables excepto recuento alto de leucocitos 19,9103 / UL, grupo sanguíneo » B » Rh negativo, hemoglobina 10,9 gm/dl, PCR 8,7 mg/l, lactato 3,1 mmol, recuento de plaquetas 215103/UL.
pero como nuestro hospital es centro de atención secundaria, acompañamos al paciente inmediatamente al centro terciario para una gestión multidisciplinaria. Luego se realizó una laparotomía exploratoria de emergencia. El abdomen fue abierto por una incisión de línea media infra umbilical., Al abrir la cavidad abdominal, se encontró que el manguito vaginal estaba abierto y a través de la hernia del intestino delgado del VCD se observó. Los asas de la pequeña ballesta eran normales en apariencia, sin isquemia no se observó adhesión o estrangulación. Después de reposicionar el intestino delgado,se realizó irrigación peritoneal con solución salina normal y se reparó la bóveda vaginal con suturas interrumpidas usando vicril-1. Su curso postoperatorio fue sin incidentes y la curación de la herida fue satisfactoria. Después de la recuperación completa, fue remitida al equipo de Oncología Médica para continuar con la quimioterapia.,
discusión
la evisceración de los órganos intraabdominales a través de DCV después de la histerectomía radical se mencionan con poca frecuencia en la literatura .
después de cualquier cirugía pélvica, la DCV se notifica dentro de los 3 días siguientes a los 30 años posteriores a la cirugía. Las presentaciones comunes de DCV incluyen dolor abdominal y pélvico (58% a 100%), secreción o sangrado hidrovaginal (33% a 90%) y evisceración intraperitoneal de órganos de hasta 70% . Por lo general, los primeros 3 meses del postoperatorio son el tiempo más vulnerable para la DCV ., El órgano más común que se hernia a través de la DCV es el intestino delgado y especialmente elleumeon terminal, pero la evisceración de otras vísceras como omento, salpinx o apéndices piploicos también se han reportado en los estudios anteriores .
en estudios previos, los factores de riesgo fueron descritos con base en la etiología quirúrgica y no quirúrgica. las causas quirúrgicas de la Dcvincluyen la técnica de histerectomía, método de cierre de bóveda vaginal y abordaje de colpotomía. Durante el cierre de la bóveda, el uso deelectrocauterio para asegurar la hemostasia puede aumentar la probabilidad de DCV.,
los factores no quirúrgicos que causan la DCV incluyen reiniciar el cito antes de la cicatrización adecuada de la herida, infección del sitio quirúrgico,tabaquismo, uso prolongado de esteroides, desnutrición, quimioterapia postoperatoria o radioterapia, estreñimiento, trauma vaginal, maniobra de Valsalva y muchos otros factores de riesgo se describen en la literatura .
en el caso de nuestra paciente la presentación fue típica, que fue dolor abdominal flujo vaginal acuoso y protrusión de intestino pequeño a través de la DCV después de dos horas de primera relación sexual vaginal después de 48 días de histerectomía radical., Como nuestra paciente estaba inmunocomprometida debido a su enfermedad maligna y estaba en quimioterapia adyuvante, puede ser que el proceso de curación fue lento y el coito vaginal, actúa como factor desencadenante para que ocurra evisceración vaginal de intestino pequeño a través de VCD.
en mujeres premenopáusicas, las relaciones sexuales antes de la curación adecuada de la bóveda vaginal es el principal factor agravante de la DCV, mientras que en pacientes postmenopáusicas puede ocurrir espontáneamente . En pacientes jóvenes, la DCV post coital puede estar relacionada con debilidad del tejido conectivo de la pared uppervaginal .,
al comparar la histerectomía abdominal y vaginal,en el caso de la histerectomía abdominal, la interrupción del manguito es común, mientras que después de la histerectomía vaginal, el enteroceleocurrió a través de la pared vaginal posterior y estas lesiones se pueden ver después de una cirugía oncológica extensa .
similar a nuestro caso es reportado por Kahramanoglu et al., después de 45 días de histerectomía radical laparoscópica tipo 2 y disección del ganglio pelviclymph para carcinoma cérvico escamoso de grado II, la paciente se presentó con DCV y evisceración de bolita pequeña a través de la bóveda tras el intercurso sexual vaginal .,
otro caso fue reportado que una mujer de 50 años de edad, 13 semanas después de la histerectomía abdominal total y la alpingooforectomía bilateral por endometriosis, presentó ECV y prolapso del intestino delgado que ocurrió una hora después del coito vaginal .
hay otro caso reportado donde la paciente se quejó de dcvd después de las relaciones sexuales vaginales, 2 años después de la histerectomía abdominal que se realizó por sangrado uterino anormal. Por lo tanto, el momento exacto de la reanudación de la práctica coital después de la histerectomía es discutible.,
en casos reportados previamente se mencionó que después de la cirugía de histerectomía oncológica, la abstinencia sexual es aconsejable durante 8-12 semanas postoperatorias .
el manejo inicial para DCV con evisceración incluye reanimación fluida, para cubrir el intestino expuesto con gasa estéril empapada en calientesalina y cobertura antibiótica intravenosa. Para nuestro caso, después de su presentación a nosotros, tomamos todas las medidas de reanimación iniciales necesarias antes de escoltar al paciente a la atención terciaria para la intervención quirúrgica., VCD con prolapso de órganos intra-peritoneales es una emergencia quirúrgica y se considera una reparación quirúrgica inmediata .
los estudios disponibles en la literatura recomiendan que ninguno de los abordajes abdominales, vaginales o laparoscópicos para la reparación de VCD es superior entre sí. La elección de la ruta parapair VCD depende de la estabilidad del paciente, el grado de evisceratedorgan daño y la presencia de la experiencia .
tradicionalmente se sugiere una laparotomía exploratoria paravcd., El abordaje Vaginal para la reparación de la DCV puede considerarse si el intestino prolapsado no tiene signos de isquemia o estrangulación y si la vascularización está intacta .
la evisceración del intestino a través de la DCV puede causar complicaciones perjudiciales que incluyen peritonitis,septicemia, isquemia intestinal y necrosis, por lo que se recomienda encarecidamente una intervención quirúrgica de emergencia .
conclusión
la DCV post coital junto con la evisceración del intestino delgado es una complicación traumática de la cirugía pélvica, en particular la histerectomía ., En el caso de las mujeres premenopáusicas VCD y el pequeño prolapso intestinal a través del manguito de dehiscencia es un evento raro y comúnmente está relacionado con el trauma vaginal post coital. Estas complicaciones son potencialmente mortales y una emergencia quirúrgica., Antes de la cirugía, el ginecólogo puede discutir estacomplicación y su asociación con el coito vaginal postoperatorio y debe aconsejar a la paciente y su esposa para evitar el coito vaginal durante al menos 8-12 semanas después de la cirugía y, proporcionarles la información sobre posibles síntomas de dehiscencia del manguito postoperatorio, tales como:protrusión de algo a través de la vagina, dolor pélvico yabdominal, flujo vaginal acuoso, sangrado vaginal. Por lo tanto, que el diagnóstico y la reparación de VCD podría ser rápida y apropiada sin demora., Como VCD post coital es un modificablerisk factor por lo que el asesoramiento adecuado puede prevenir esta complicación. Después de la cirugía oncológica ginecológica, los pacientes deben ser aconsejados para reanudar su actividad coital mínimo después de 8-12 semanas después de la cirugía .
reconocimiento
queremos agradecer al Dr. A. K. M Arif Uddin Ahmed por su cooperación y por ayudarnos en el proceso de edición del informe del caso.
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