¿La Deficiencia De Vitamina D Causa Hiperparatiroidismo Primario?

antecedentes

el hiperparatiroidismo primario (PHPT) es la tercera enfermedad endocrina más común. Es causada por un solo adenoma paratiroideo en 85% a 90% de los casos. La deficiencia de vitamina D (VDD) es un hallazgo común en el PHPT con una incidencia que varía en la literatura del 53% al 77%. El objetivo de nuestro estudio es describir una cohorte de pacientes con PTPH con y sin VDD.,

métodos

estudio retrospectivo a partir de una base de datos prospectiva de pacientes con TPHP tratados por nuestro grupo entre enero de 2015 y julio de 2017. La operación realizada fue una exploración bilateral del cuello a través de una incisión de dos centímetros con paratiroidectomía radioguiada. Las características de los pacientes se obtuvieron y analizaron a partir de la historia clínica electrónica. Los pacientes sin historia clínica completa no fueron incluidos en nuestro estudio., Todos los datos se recopilaron de manera no identificable de acuerdo con los principios descritos en la Declaración de Helsinki y según lo requerido para la aprobación de nuestra Junta de revisión institucional.

resultados y discusión

se incluyó un total de 50 pacientes con HPT, cuatro quintas partes eran del sexo femenino y una quinta parte del sexo masculino; la edad media de los pacientes en nuestro estudio fue de 56,7 años. La PTH preoperatoria media fue de 97 pg / ml con disminución significativa del valor postoperatorio (todos los pacientes se curaron, niveles normales de calcio y PTH 12 meses después de la operación). El promedio de calcio preoperatorio fue de 10.,2 mg / dl. Treinta y cinco pacientes (70%) tenían VDD preoperatoria antes de la cirugía y tenían exacerbación subjetiva de sus síntomas de PHPT cuando se administraba vitamina D para tratar de corregir el déficit. El nivel medio preoperatorio de vitamina D (VD) fue de 27,5 ng/dl y a las ocho semanas después de la cirugía fue de 29,1 ng/dl (rango: 13,2 a 50). El informe patológico mostró que casi el 88% de los casos fueron causados por adenomas simples o dobles (76% por adenoma simple) y 12% por glándulas hiperplásicas.,

conclusión

en nuestra serie, casi todos nuestros pacientes con HPT tenían un adenoma simple o doble, y no cuatro hiperplasia glandular. La VDD mejoró sin suplementación con VD después de la curación del PHPT. Estos resultados sugieren que VDD no causa PHPT debido a la incidencia muy baja de hiperplasia de cuatro glándulas.

palabras clave

hiperparatiroidismo, deficiencia de vitamina D, adenoma paratiroideo

Introducción

la sobreproducción de la hormona paratiroidea (PTH), denominada hiperparatiroidismo (HPT), se puede clasificar como primaria, secundaria o terciaria ., El hiperparatiroidismo primario (PHPT) surge de una sobreproducción no regulada de PTH de una glándula o glándulas paratiroides anormales . La prevalencia del PHPT ha ido en aumento desde la llegada de las pruebas de laboratorio de rutina que afectan a una a siete personas por cada 1.000 personas por año (la prevalencia ha aumentado del 0,1% al 0,4%) en los Estados Unidos de América . Es el tercer diagnóstico endocrino más común y la causa más común de hipercalcemia en el entorno ambulatorio ., La gran mayoría de los pacientes con TPPH son mayores de 45 años, con una edad media en el momento del diagnóstico entre 52 y 59 años . El riesgo de desarrollar PHPT es cinco veces mayor en las mujeres que en los hombres con una proporción de mujeres a hombres de 3 a 4:1 . La mayoría de los casos (de 85 a más de 90%) de TPPH son secundarios a un solo adenoma paratiroideo . El diagnóstico de PHPT generalmente se hace bioquímicamente con la combinación de hipercalcemia y un nivel de PTH elevado o inapropiadamente normal ., La deficiencia de vitamina D (VDD) es un hallazgo muy común en pacientes con TPPH, con una incidencia reportada que varía entre el 53% y el 77% de los casos . Definimos la deficiencia de vitamina D en base a un artículo de Norman, et al. , en el que definió el rango normal por encima de 35 ng/ml en series de más de 10.000 pacientes con PHPT probado. Hay una idea errónea de que los pacientes con hipercalcemia, niveles elevados de PTH y VDD que el origen del nivel elevado de PTH y el nivel de calcio es secundario a los bajos niveles de vitamina D., El objetivo de nuestro estudio es describir una cohorte de pacientes con HPT con o sin VDD y mostrar que la gran mayoría de los pacientes con HPT (probado con biopsia de la glándula paratiroidea anormal) tienen enfermedad de una sola glándula con VDD y no hiperplasia de cuatro glándulas como era de esperar si el origen del HPT fuera el VDD.

materiales y métodos

Este es un estudio retrospectivo de una base de datos prospectiva de pacientes con TPPH tratados por nuestro grupo desde enero de 2015 hasta julio de 2017 en el Centro Médico American British Cowdray en la ciudad de México., La operación realizada por nuestro grupo consistió en una exploración bilateral del cuello a través de una incisión de dos centímetros, y una paratiroidectomía radioguiada según lo descrito anteriormente por varios autores . Seguimos utilizando los niveles de PTH intraoperatorios (basales, 10 y 20 minutos después de la resección). Los datos demográficos de los pacientes que se obtuvieron de nuestra historia clínica electrónica incluyeron edad, sexo, preoperatorio, 24 horas, 8 semanas postoperatorias de calcio sérico y niveles de PTH. También se revisaron los niveles preoperatorios, postoperatorios de vitamina D y los resultados patológicos., Los datos fueron analizados calculando las frecuencias absolutas y relativas, medida de tendencia central según las variables. No se incluyeron pacientes sin historia clínica completa. Todos los datos se recopilaron de manera no identificable de acuerdo con los principios descritos en la Declaración de Helsinki y según lo requerido para la aprobación de nuestra Junta de revisión institucional .

Resultados

Un total de 50 pacientes con hiperparatiroidismo primario fueron incluidos en nuestro estudio. Cuatro quintas partes de los pacientes eran del sexo femenino y una quinta parte del sexo masculino; la media de edad en el momento del diagnóstico para nuestra población de estudio era de 56 años.,7 años (rango: 29 a 87). La PTH preoperatoria media fue de 97 pg/ml (rango: 26,5 a 247), el valor postoperatorio a las 24 horas fue de 38,7 pg/ml y a las ocho semanas después de la cirugía de 55,2 pg / ml. El nivel medio de calcio preoperatorio fue de 10,2 mg/dl (rango: 8,8 a 11,9), a las 24 horas y ocho semanas después de la cirugía fue de 8,6 mg/dl y 9,4 mg/dl, respectivamente. Treinta y cinco pacientes (70%) tenían VDD preoperatorio antes de la cirugía y tenían exacerbación subjetiva de sus síntomas de PHPT cuando se intentó la corrección preoperatoria. El promedio de la VD preoperatoria fue de 27,5 ng/dl y a las ocho semanas después de la cirugía fue de 29.,1 ng/dl (rango: 13,2 a 50). El informe patológico final mostró que casi el 88% de los casos fueron causados por un adenoma simple o doble (76% de los casos por un solo adenoma) y el 12% de los casos por hiperplasia de cuatro glándulas.

discusión

El PHPT se define como hipercalcemia o niveles de calcio sérico ampliamente fluctuantes que resultan de la secreción inadecuada o autógena de PTH por una de más glándulas paratiroideas en ausencia de estímulo conocido o reconocido . Aproximadamente 100,000 nuevos casos por año se reportan en los Estados Unidos ., Se desconoce el origen exacto del PHPT, aunque la exposición a dosis bajas de radiación ionizante terapéutica y la predisposición familiar explican algunos casos . Se han identificado varias aberraciones genéticas en el desarrollo del PHPT, incluidas anomalías en los genes supresores de tumores y los proto-oncogenes. Ciertas mutaciones del ADN en la célula paratiroidea pueden conferir una ventaja proliferativa sobre las células vecinas normales, permitiendo así el crecimiento clonal ., Grandes poblaciones de estas células alteradas que contienen la misma mutación dentro del tejido paratiroideo hiper funcional sugieren que tales glándulas son el resultado de la expansión clonal . La mayoría de los casos de PHPT son esporádicos, sin embargo, el PHPT también se presenta dentro del espectro de una serie de trastornos hereditarios, como síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN), MEN tipo 1 (síndrome de Wermer), MEN tipo 2a (síndrome de Sipple), HPT familiar aislado y HPT familiar con síndrome de tumor maxilar . Todos estos se heredan de una manera autosómica dominante.,

independientemente de lo que la mayor parte de la literatura relata, el PHPT es sintomático en más del 95% de los casos si se presta la debida atención a los síntomas y signos sutiles que esta enfermedad puede producir debido a la fluctuación de los niveles de calcio . El PHPT se diagnostica bioquímicamente con la combinación de hipercalcemia y niveles elevados o inadecuadamente normales de PTH . La mayoría de los pacientes con PHPT tendrán VDD concomitante, con una incidencia notificada que varía entre el 53% y el 77% de los casos . En nuestro caso grave, el 70% de nuestros pacientes (35 pacientes) tenían VDD preoperatoria., Esto se compara con una serie publicada por Norman, et al. . En esta serie de más de 10.000 pacientes con PHPT comprobado encontraron que el 77% de los pacientes tenían niveles de 25 OH vitamina D por debajo de 30 ng/ml (rango normal por encima de 35 ng/ml), el 36% tenían niveles por debajo de 20 ng/ml, y ninguno de los pacientes tenía niveles elevados de 25 OH vitamina D. VDD es algo a esperar en pacientes con PHPT con un valor promedio de 22.4 ng / ml . En nuestro estudio, el 70% de nuestros pacientes tenían VDD preoperatoria antes de la cirugía con un nivel medio de VD preoperatoria de 27,5 ng/dl., Los pacientes de nuestra cohorte con VDD tuvieron exacerbación subjetiva de sus síntomas de PHPT cuando se intentó la corrección preoperatoria. Estos pacientes tenían hipercalcemia y VDD, por lo general no reemplazamos VDD en pacientes con hipercalcemia manifiesta.

Fuller Albright en las décadas de 1930 y 1940 realizó una amplia cantidad de investigaciones sobre la fisiología de las glándulas paratiroides, aumentando nuestra comprensión de la compleja interacción y homeostasis del metabolismo del calcio ., Sin embargo, no fue hasta la década de 1960 que la importancia de la vitamina D en la enfermedad paratiroidea se informó en un caso con osteomalacia concomitante y PHPT . Se ha notificado que la VDD afecta aproximadamente al 14% de la población adulta sana durante el período invernal . Como se mencionó anteriormente, VDD y PHPT son relativamente comunes, en un estudio de Kantorovitch, et al. , compuesto por 229 pacientes remitidos para evaluación de baja densidad mineral ósea (DMO), reveló una prevalencia del 2,2% para vdd y PHPT coexistentes en su cohorte. La VDD parece afectar la gravedad del PHPT. Silverberg, et al., , evaluó la correlación de los niveles de vitamina D con la gravedad de la enfermedad en 124 pacientes con PHPT. Aquellos con los niveles más bajos de vitamina D (25-hidroxi vitamina D/25 OHD) tuvieron concentraciones más altas de PTH y mayor recambio óseo en estudios de biopsia. En otro estudio de 148 pacientes con PHPT, Rao, et al. , mostró una correlación inversa entre la 25-OHD sérica y el peso de la glándula paratiroidea. La presencia de adenomas paratiroideos más grandes en pacientes con TPHP con VDD puede explicar el aumento de la gravedad de la enfermedad .,

Los países occidentales en el siglo XX tuvieron mejoras significativas en la suplementación con vitamina D, lo que llevó a un cambio en la presentación clínica del PHPT . La osteítis fibrosa quística (observada en menos del 5% de los casos de PHPT) se convirtió en una manifestación rara de la enfermedad y los niveles de PTH y el peso de los adenomas paratiroideos disminuyeron dramáticamente . La relación entre VDD y PHPT es evidente en dos niveles separados. En primer lugar, independientemente de la gravedad clínica de la TPPH, la enfermedad parece ser más grave en los pacientes con VDD concomitante., En segundo lugar, la VDD parece ser más frecuente en pacientes con HPT que en poblaciones geográficamente emparejadas . La asociación entre VDD y PHPT tiene claras implicaciones. La VDD y el PHPT concomitantes pueden hacer que el nivel de calcio sérico caiga dentro del rango normal (PHPT normocalcémico), lo que puede provocar dificultades diagnósticas .

existe la idea errónea de que los pacientes con hipercalcemia, niveles elevados de PTH y VDD que el origen del nivel elevado de PTH y el nivel de calcio es secundario a los bajos niveles de vitamina D. Los niveles bajos de vitamina D no causan niveles altos de calcio sérico ., La idea de que la VDD causa una disminución en los niveles de calcio sérico (debido a la disminución de la absorción intestinal) y que esta disminución en la concentración de calcio sérico conducirá a una activación de las cuatro glándulas paratiroideas, con la subsiguiente hiperplasia paratiroidea de cuatro glándulas que conduce a un aumento en la secreción de PTH que promueve la hipercalcemia debe ser reconsiderada (Figura 1). Norman, et al., , reveló que el 98% de los pacientes en su estudio que tenían PHPT con vdd concomitante tenían un adenoma paratiroideo y solo el dos por ciento tenía hiperplasia de la glándula paratiroidea refutando el pensamiento actual mostrado en (Figura 1). Esto es cierto en nuestra población de estudio, en la que el informe patológico final mostró que casi el 88% de los casos fueron causados por un adenoma simple o doble (76% de los casos por un solo adenoma) y el 12% de los casos por hiperplasia de cuatro glándulas.

con respecto al manejo, los datos preliminares sobre la repleción de vitamina D en pacientes con TPHP leve sugieren que, en algunos casos, la corrección de la VDD puede lograrse sin empeorar la hipercalcemia subyacente , pero otros datos disponibles sugieren que la repleción de vitamina D puede empeorar la hipercalcemia, la hipercalciuria y los síntomas de TPHP, en algunos casos raros causando una crisis hipercalcémica ., Los pacientes de nuestra cohorte con PHPT y VDD tuvieron exacerbación subjetiva de sus síntomas cuando se intentó la corrección preoperatoria, pero esta observación puede ser sesgada porque no realizamos cuestionarios formales sobre los síntomas antes y después de la cirugía.

varios estudios se han centrado en la repleción de VDD en el PHPT y, a menudo, con la adición de pacientes con síntomas leves y mínimamente sintomáticos o en los casos raros de enfermedad verdaderamente asintomática que no cumplen los criterios internacionales para la cirugía. Los estudios más grandes son estudios prospectivos típicos pero no controlados o de observación histórica., En estos estudios, el cambio en el diagnóstico clínico, el diagnóstico de laboratorio y el manejo a lo largo del tiempo puede afectar los resultados, lo que lleva a sesgos en sus conclusiones. Shah, et al. , realizó un metanálisis de la literatura mundial en 2014 y concluyó que el reemplazo de vitamina D en sujetos con PHPT y vdd coexistente aumentó 25 OHD y reduce significativamente la PTH sérica sin causar hipercalcemia e hipercalciuria, pero mencionó que el hallazgo de su estudio debe ser confirmado por ensayos de control aleatorizados más grandes., Se ha reportado en la literatura que el reemplazo de vitamina D en pacientes con PHPT puede o no disminuir los niveles de PTH y el recambio óseo y potencialmente aumentar la masa ósea en varios compartimentos . Sin embargo, algunos pacientes experimentan un aumento de los niveles plasmáticos de calcio, lo que desencadena la retirada de vitamina D o la cirugía . El tercer taller internacional sobre el manejo del PHPT leve recomienda la repleción de vitamina D. Sin embargo, como se ha descrito anteriormente, la evidencia científica para esta recomendación es débil., Solo los estudios prospectivos, aleatorizados y ciegos, controlados con placebo pueden producir la evidencia de repleción de vitamina D o tratamiento en el PHPT.

como todas las series retrospectivas nuestro estudio tiene varias limitaciones: el aspecto retrospectivo puede introducir sesgo de selección y clasificación errónea o sesgo de Información, La relación temporal es frecuentemente difícil de evaluar. Los estudios retrospectivos pueden necesitar tamaños de muestra muy grandes para resultados raros y nuestro tamaño de muestra es limitado en comparación con otros autores., No medimos las concentraciones de 1,25-dihidroxivitamina D esto nos habría ayudado a ver cómo mejora la VDD sin la necesidad de suplementos Después de la paratiroidectomía. Nuestro grupo no corrige la VDD si se diagnostica TPPH sintomático., En el contexto de concentraciones de calcio sérico normales o bajas con elevaciones mínimas de los niveles de PTH (mayores de 65 a menos de 100 pg/dl) y enfermedad mínimamente sintomática, en la que se contempla el diagnóstico de PHPT normocalcémico pero no se puede diferenciar de las elevaciones inducidas por VDD, corregimos la VDD (nuestro objetivo es una 25 OHD por encima de 35 a 40 ng/dl), pero con una estrecha vigilancia de los pacientes para hacer un diagnóstico rápido de cualquier síntoma exacerbante de manera oportuna y tratar adecuadamente el PHPT normocalcémico con cirugía.,

conclusión

en nuestra serie, la mayoría de los pacientes tenían TPPH secundaria a adenomas, no hiperplasia de cuatro glándulas. La VDD mejoró sin la suplementación con VD después de la resección de los adenomas. Estos resultados sugieren que la VDD no causa el PHPT, pero es un hallazgo común que puede ayudar con el diagnóstico. Se debe tener cuidado cuando se recomienda la suplementación con vitamina D en pacientes con concentraciones de calcio sérico normales o bajas con elevaciones mínimas de los niveles de PTH en los que se contempla el diagnóstico de PHPT normocalcémico pero no se puede diferenciar de VDD.,

Intereses contrapuestos

El autor(s) declaran que no tienen conflictos de intereses.

los autores no tienen intereses contrapuestos no financieros (políticos, personales, religiosos, ideológicos, académicos, intelectuales, comerciales o de cualquier otro tipo) que declarar en relación con este manuscrito.,ns

Idea: Rodrigo Arrangoiz

revisión de Literatura, recolección de datos, elaboración inicial del manuscrito y edición: Rodrigo Arrangoiz, Luis Fernando Negrete, Jorge Sánchez-García

elaboración final del manuscrito: Rodrigo Arrangoiz

revisión y edición del manuscrito: Rodrigo Arrangoiz, David Caba, Fernando Cordera, Luis Fernando Negrete, Eduardo Moreno, Enrique Luque, Jorge Sánchez-García, Efrain Cruz, Manuel Muñoz

los resultados de este manuscrito se presentaron en una presentación oral en la conferencia Academic surgical Congress celebrada en Jacksonville, Florida, en enero de 2018.,

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