La diferenciación Bacteriana de la Conjuntivitis Alérgica y Conjuntivitis Viral

Rodolfo S. Wagner, MD

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hacer un diagnóstico definitivo para un paciente pediátrico que presenta conjuntivitis puede ser difícil. La conjuntivitis en el paciente pediátrico puede ser causada por una obstrucción del conducto nasolagrimal (NLD) y causada por alergias,bacterias y virus. Debido a que los cultivos antimicrobianos toman tiempo y no siempre son precisos, el diagnóstico y el tratamiento de la conjuntivitis a menudo se basan en el conocimiento del médico con respecto a la literatura actual sobre probablepatógenos y la experiencia clínica., Por lo tanto, los pediatras deben conocer los signos y síntomas clínicos que pueden proporcionar un diagnóstico diferencial deconjuntivitis, para que pueda tratarse adecuadamente.

obstrucción del conducto nasolagrimal
la obstrucción de la DLN está siempre en el diagnóstico diferencial de la conjuntivitis durante el primer año de vida., Se debe hacer un esfuerzo para descartar la obstrucción outNLD como la causa de los síntomas del paciente. Con la NLDobstruction, es posible que los párpados del niño estén enmarañados o que se vea secreción a lo largo de las pestañas o en la mejilla del niño. Sin embargo, los pacientes con obstrucción nld presentan menos inyección conjuntival que los pacientes con conjuntivitis bacteriana. Además, si la cara del niño ha sido limpiada para prepararlo para ver al médico, los signos generalmente reaparecerán durante la visita a la oficina.

un diagnóstico definitivo de obstrucción NLD se puede hacer por masaje digital del saco lagrimal., Cuando se masajea, el conducto nasolagrimal producirá un reflujo de mucosa del punto. La prueba de desaparición del tinte de fluoresceína es más útil cuando la condición es unilateral. Después de que el tinte de fluoresceína se haadministrado a cada ojo, el tinte tardará más en despejarse del ojo con la obstrucción de nld.
Presentación de conjuntivitis alérgica
el número de niños que se presentan a la clínica con conjuntivitis alérgica variará según la temporada. La conjuntivitis alérgica es causada por una hipersensibilidad aguda de tipo I a los alérgenos comunes., La conjuntivitis alérgica tiene un curso prolongado, con la gravedad de los síntomas aumentando y disminuyendo a lo largo de la temporada de alergias. Esta es otra forma de diferenciar la conjuntivitis alérgica de otras formas, ya que las recurrencias dentro de un corto período de tiempo son poco probables con la conjuntivitis bacteriana o viral. Los síntomas incluyen picazón en los ojos, secreción acuosa o fibrosa, quimosis, edema del párpado, rinitis y un «ojo morado alérgico».»La quimiosis (hinchazón de la conjuntiva) puede marcarse y puede hacer que la córnea aparezca como si estuviera sentada en una depresión.,Además de la conjuntivitis alérgica estacional, hay tipos vernal limbal orpalpebral. Con la conjuntivitis limbal vernal, hay una acumulación de eosinófilos a lo largo del limbo; con la conjuntivitis palpebral vernal, se forman grandes cápsulas debajo de la conjuntiva del párpado superior. presentación de conjuntivitis Viral la conjuntivitis Viral es más común en niños mayores y adultos que en niños en edad preescolar. La conjuntivitis Viral es altamente contagiosa y se caracteriza por la secreción acuosa. La cantidad de inyección vascular puede ser variable., La conjuntivitis Viral generalmente es causada por adenovirus, pero también puede ser causada por otros virus como el virus del herpes simple (VHS). el VHS puede ser una de las causas más problemáticas de conjuntivitis. Este virus puede provocar queratitis herpética y posiblemente pérdida de la visión.Los corticosteroides, a veces utilizados como cuidados paliativos en casos de conjuntivitis causada por otros virus, están contraindicados en conjuntividades causadas por el VHS. La enfermedad es casi siempre unilateral y monocular. Los pacientes con conjuntivitis herpética pueden quejarse de dolor intenso., Los párpados también pueden estar comprometidos: pueden ser rojos, edematosos y mostrar múltiples vesículas.El reflejo corneal en un paciente con conjuntivitis herpética será irregular, no será agudo y crujiente. Tras un examen minucioso, se pueden observar dendritas u pequeñas opacidades. La conjuntivitis herpética debe aparecer en el diferencial cuando un paciente no responda al tratamiento antibiótico. Los pacientes con conjuntivitis que se piensa que son causados por el VHS siempre deben ser referidos a un oftalmólogo.,la conjuntivitis hemorrágica aguda (AHC) es causada más comúnmente por apicornavirus, generalmente Coxsackie A24 o enterovirus 70. La presentación de AHCis a menudo dramática. El ojo se volverá muy doloroso y posiblemente fotofóbico incluso antes de que se puedan ver hemorragias. Las hemorragias subconjuntival quecaracterizan esta enfermedad comienzan como petequias que luego se fusionan y pueden involucrar a toda la subconjuntiva. Si bien es altamente contagiosa, la AHC es auto-limitante y sus complicaciones son raras., presentación de conjuntivitis bacteriana la conjuntivitis bacteriana aguda se observa con mayor frecuencia entre losinfantes, niños pequeños y niños en edad preescolar. Uno de cada 8 niños tiene anepisodio cada año, y hay 5 millones de casos en los Estados Unidos anualmente. La conjuntivitis bacteriana es una enfermedad autolimitante, típicamente de 7 a 10 días sin tratamiento antibiótico.1-3 por ejemplo, en 1 estudio, el 83% de los niños diagnosticados con cconjuntivitis bacteriana tratados con una gota de lavado de vehículos que no contenía ningún medicamento activo tenían curesclínico a los 7 días.,1 la conjuntivitis Viral suele durar más que la conjuntivitis bacteriana. Si la conjuntivitis no se resuelve con antibióticos después de 3 a 4 días, el médico debe sospechar que la infección es viral.

La conjuntivitis bacteriana se caracteriza por secreción mucopurulenta withmatting de los párpados. Los hallazgos clínicos comunes en laconjuntivitis bacteriana aguda incluyen ardor y escozor. Mientras que la conjuntivitis bacteriana puede presentarse en un solo ojo, generalmente está presente en ambos ojos o se diseminará al ojo contralateral. La conjuntivitis bacteriana aguda puede estar asociada conotitis media., Cuando un paciente presenta tanto conjuntivitis como otismedia, se indican antibióticos sistémicos.4,5 al igual que la viralconjuntivitis, la conjuntivitis bacteriana es altamente contagiosa. diferenciación de la conjuntivitis bacteriana de la Viral la conjuntivitis bacteriana puede diferenciarse de la conjuntivitis viral en función de la descarga (mucopurulenta frente a acuosa), la edad del niño afectado(en edad preescolar frente a niños en edad escolar) y si la infección es bilateral o unilateral (Tabla 1).

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patógenos oculares en conjuntivitis bacteriana
Los estudios han demostrado que la conjuntivitis aguda pediátrica es causada con mayor frecuencia por características. Los virus y las alergias son la segunda y tercera causa más común (Figura 1).6,7 cuanto más joven es el paciente, mayor es la probabilidad de una etiología bacteriana de la conjuntivitis.

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se han realizado diversos estudios para determinar los organismos responsables de la conjuntivitis., En un estudio de 95 pacientes con conjuntivitis aguda y 91 niños control de edad similar, se obtuvieron muestras del párpado yconjuntiva para cultivo y se teñieron raspados conjuntivales con tinciones de Giemsa y Gram. Se identificaron infecciones bacterianas en el 80% de los pacientes, infecciones virales en el 13% y alergias en el 2%. Nocause se pudo determinar en el 5% de los pacientes. De los pacientes conconjuntivitis bacteriana, Haemophilus influenzae representó el 58,1% de todos los cultivos bacterianos. Streptococcus pneumoniae fue el segundo patógeno más común, con 27.,1% de cultivos de bacterias. Moraxellacatarrhalis fue aislado de cultivos en el 8,1% de los pacientes. Los estafilococos representaron el 4,1% de los cultivos y las especies incluyeron Staphylococcusepidermis (2,7%) y otros estafilococos coagulasa negativos (1,4%).Estafilococos, corinebacterias y estreptococos Alfa-hemolíticos fueron los organismos predominantes recuperados de los párpados de los sujetos control.,6

en un estudio prospectivo en un departamento de emergencia de un hospital infantil publicado en 2007, se obtuvieron hisopos conjuntivales para cultivo bacteriológico de 111 pacientes de 1 mes a 18 años (Edad Media, 33 meses) que presentaban conjuntivitis y/o diagnóstico de conjuntivitis.Los cultivos bacterianos fueron positivos en el 78.4% de los pacientes evaluados. Las influenzae NontypeableH representaron el 82% de los cultivos positivos, la neumonia S el 16% y el Staphylococcus aureus el 2%.,7 La disminución de la proporción de aislados positivos para S pneumoniae en comparación con el estudio publicado en 1993 puede deberse a inmunizaciones neumocócicas conjugadas. en 2010 se publicó un estudio de cohorte observacional prospectivo en un departamento de emergencias pediátricas urbanas. Se tomaron hisopos conjuntivales de niños de 6 meses a 17 años que presentaban eritema conjuntival, eyedischarge o ambos. La media de edad era de 3 años., Los pacientes fueron excluidos del estudio si tenían antecedentes de traumatismo ocular, fueron expuestos a un químico nocivo, usaron lentes de contacto o habían usado antibióticos en los 5 días anteriores.Se aislaron cultivos bacterianos del 64,7% de los 368 pacientes incluidos en el estudio. H influenzae representó el 67,6% de los cultivos positivos, Spneumoniae el 19,7% y s aureus el 8,0% (Figura 2).8

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Este estudio también investigó cómo se podría determinar que laconjuntivitis no es probable que sea de etiología bacteriana., En este estudio, el 92,2% de los pacientes con todos estos factores tenían cultivos que eran negativos para la bacteria:

• > 6 años de edad
• Presentación en abril a noviembre
• acuoso o sin secreción
• Sin ojo pegado por la mañana

en este estudio, el 92,2% de los pacientes con todos estos factores tenían cultivos que eran negativos para bacterias y el 76,4% de los que tenían 3 factores tenían cultivos negativos. Estos datos pueden ayudar a un médico a decidir si o cómo tratar a un paciente en algunos casos., mientras que los datos en estos 3 estudios son consistentes y convincentes, los médicos también deben recordar que pueden ocurrir brotes atípicos de conjuntivitis bacteriana. Dos brotes notables de conjuntivitis bacteriana han sido causados por una cepa atípica de s pneumoniae. el brote en el Dartmouth College en New Hampshire en 2002 es especialmente significativo porque los brotes de conjuntivitis en estudiantes de edad universitaria suelen ser virales en etiología. Del 1 de enero al 15 de febrero, 197 estudiantes fueron diagnosticados con conjuntivitis., Inicialmente se sospechó una causa viral, pero los hisopos conjuntivales de 12 estudiantes crecieron s pneumoniae. Debido al elevado número de casos y a la etiología bacteriana inusual en estudiantes universitarios, se inició una investigación. Los especímenes fueron enviados al centro médico de Dartmouth-Hitchcock para su cultivo e identificación. Las subculturas de presuntos aislados de s pneumoniae fueron enviadas al CDC para un análisis más profundo.9

Los resultados de la investigación demostraron que entre el 1 de enero de 2002 y el 12 de abril de 2002, 698 de los 5.060 estudiantes matriculados en Dartmouth Collegewerian diagnosticados con conjuntivitis., Durante períodos similares en 2000 y 2001, sólo 66 y 92 estudiantes, respectivamente, fueron diagnosticados con conjuntivitis.Durante el brote de 2002, 34 estudiantes sufrieron infecciones repetidas según lo definido por las visitas al centro de salud por conjuntivitis del mismo estudiante que ocurrieron con más de 14 días de diferencia. La tasa de ataque entre los 3.682 estudiantes de pregrado y 1.378 estudiantes de posgrado fue de 18,7% y 2,5%, respectivamente. De los cultivos positivos, el 43,3% crecieron neumococos no encapsulados.,9 esta ruptura ejemplifica que la conjuntivitis bacteriana puede ocurrir en adultos jóvenes y la conjuntivitis no debe ser asumida como debida a adenovirus en este grupo de edad.
no tipificable el neumococo también causó un brote de bacterialconjunctivitis en Westbrook, Maine, después, en 2002. Del 20 de septiembre al 6 de diciembre, en la escuela primaria index, un total de 101 estudiantes (de 361) tuvieron al menos 1 episodio de conjuntivitis. Once de los 20 estudiantes examinados (55%) tenían anepisodio de conjuntivitis neumocócica confirmada por cultivo., Además, las escuelas y el personal de cuidado infantil en la comunidad informaron que un 4% adicional de los estudiantes asistían al kindergarten hasta el grado 12 en 4 escuelas, y 9% de los niños asistían a 3 centros comunitarios de cuidado infantil, teniendo conjuntivitis durante este período de tiempo. entre los 53 estudiantes con conjuntivitis en otras escuelas, 10 (19%) tenían un familiar en la escuela índice, y siete (29%) de 24 cuidadores enfermos tenían un hermano en la escuela índice. De 15 especímenes conjuntival recolectados de estudiantes de otras escuelas, 5 (33%) crecieron s pneumoniae., El CDC aconseja: «los proveedores de atención médica y los funcionarios de salud pública deben ser conscientes de que la pneumoniae no tipable puede causar brotes deconjuntivitis en niños en edad escolar y estudiantes universitarios; los brotes deben ser reportados a los departamentos de salud estatales y a los CDC.»10 Resistencia a los antibióticos y conjuntivitis bacteriana en un estudio retrospectivo transversal, se revisaron los registros microbiológicos de todos los pacientes (adultos y niños) con conjuntivitis bacteriana que buscaban tratamiento en el Bascom Palmer Eye Institute en Miami desde el 1 de enero de 1994 hasta el 31 de diciembre de 2003., Para que un ojo haya sido incluido en el estudio, los hisopos conjuntivales deben haber resultado en un cultivo positivo. Durante este período de 10 años en el sur de la Florida, El aislado más común de los 2,408 wabs consecutivos fue S aureus (37.6%). Los niños < de 7 años de edad fueron los más propensos a tener infecciones gram-negativas, con mayor frecuencia h influenzae,pero s aureus fue el segundo aislado más común en niños menores de 6 años de edad. De los aislados de s aureus, el 19,1% eran resistentes a la tometicilina. La incidencia de s aureus resistente a la meticilina (SARM)aumentó durante la década., También hubo aumentos de 2 y 3 veces en la resistencia de los organismos grampositivos a la eritromicina y al ciprofloxacino.También se han notificado infecciones nosocomiales y por SARM adquiridas en la comunidad en niños. Muchas unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) toman hisopos faríngeos semanales de cada neonato para evaluar la colonización por SARM. Los neonatos que están colonizados con MRSA pueden no mostrar signos de infección, pero las infecciones por MRSA inneonatos son posibles. En 1 informe, un neonato de 7 días de edad fue remitido al equipo de teoftalmología con un historial de 1 día de conjuntivitis purulenta en el righteye., El hisopo conjuntival tomado antes de administrar cualquier antibiótico grewMRSA. Ambos padres también fueron colonizados por MRSA y probablemente lo transmitieron a su hijo.12 Además, la MRSA adquirida por la comunidad ha causado al menos 1 caso de celulitis orbitaria en un niño no inmunocomprometido y al menos 1 caso de dacriocistitis crónica secundaria a obstrucción congénita de la DLN.13,14 por lo tanto, infantscan healthy harbor MRSA y MRSA pediátrico adquirido en la comunidad pueden ocurrir.

H influenzae y s pneumoniae todavía representan entre el 85% y el 98% de todos los casos de conjuntivitis bacteriana.,6-8 pneumoniae No Tipables es también la causa más común de brotes atípicos de conjuntivitis bacteriana. Por lo tanto,cuando se trata a un paciente empíricamente, las fluoroquinolonas son una opción razonable. Son la única clase de drogas eficaces contra H influenzae y s pneumoniae y contra las cuales ninguno de los dos organismos ha desarrollado resistencia significativa.Spneumoniae es generalmente resistente a la gentamicina, tobramicina, polimixinb/trimetoprim y azitromicina, y H influenzae ha desarrollado resistencia contra la eritromicina., Las fluoroquinolonas también son efectivas contra el aureus, una causa menos común pero aún significativa deconjuntivitis bacteriana. Sin embargo, la resistencia a la meticilina en aislamientos de s aureus es un marcador de resistencia a múltiples fármacos, incluyendo resistencia a las fluoroquinolonas. De los antibióticos probados por Ocular TRUST, solo el trimetoprim mantuvo una alta eficacia frente al SARM in vitro; el 95% de los aislados de SARM eran susceptibles al trimetoprim.,15

la idea de que el tratamiento de infecciones con los antibióticos más potentes disponibles puede conducir a la resistencia a los medicamentos es inexacta. Un potente, altamente efectivotibiótico erradica los patógenos rápidamente, reduciendo la longitud de tiempo para que las características Muten y, por lo tanto, desarrollen resistencia., Más bien, el uso de dosis inadecuadas o la disminución gradual de los antibióticos en el uso oftálmico contribuye al desarrollo de la resistencia a los antibióticos. Otro factor en la práctica clínica es el uso inadecuado de antibióticos sistémicos por parte de los médicos y de los pacientes. Otras causas del aumento de la resistencia a los antibióticos son las terapias de amplio espectro, 16 el uso generalizado de antibióticos en la alimentación animal17,18 y la propagación de organismos resistentes mediante el aumento de los viajes internacionales.,19,20
EL SERVICIO DE SALUD PÚBLICA DE EE.UU., los CDC y los equipos de vigilancia de antibióticos en hospitales difunden políticas para ayudar a reducir la propagación de la resistencia a los antibióticos. Sin embargo, solo pueden monitorear el uso de antibióticos en humanos. El uso de antibióticos en la agricultura no ha sido regulado. Los animales de alimentación reciben entre el 40% y el 80% de los antimicrobianos en los Estados Unidos cada año. Muchos de estos antibióticos son iguales o similares a los antibióticos que se usan en los seres humanos.Sin embargo, la mayoría de estos antibióticos no se usan para tratar enfermedades., Healthyanimals reciben dosis bajas de agentes antimicrobianos en su alimento durante períodos prolongados de tiempo para promover el crecimiento, aumentar la eficiencia del alimento y prevenir enfermedades. Debido a que los genes de resistencia se crían y transfieren dentro de conservas ambientales que contienen bacterias y agentes antibacterianos en concentraciones menos que bactericidas, es probable que este uso no terapéutico de antibióticos se seleccione para organismos con genes que confieren resistencia a esos antibióticos.,La exposición a dosis bajas de antibióticos durante largos períodos de tiempo crea presión selectiva para que los organismos Muten, desarrollen genes de resistencia y transfieran estos genes horizontalmente a otros organismos.17,18

mientras que las bacterias propagan genes de resistencia a los antibióticos a otras bacterias, los seres humanos diseminan cepas de bacterias resistentes a los antibióticos a nivel internacional.Los viajes globales aumentan la biodiversidad de los organismos., Cuando las bacterias se introducen en una región en la que anteriormente estaban ausentes, una selección natural reducida conduce a un aumento de la deriva genética y aumenta el número y la variedad de cepas que se desarrollan a partir de esa especie de bacterias. Ciertas cepas de aureus ya eran resistentes a la meticilina antes de que la meticilina se usara como antibiótico. Estas cepas han aumentado en número y diversidad. Al principio, las nuevas cepas pueden ser exclusivas de una región geográfica hasta que el contacto de persona a persona difunde estas cepas de un país a otro y a través de los océanos.,19,20
resistencia bacteriana a las fluoroquinolonas
debido a que las fluoroquinolonas suelen ser la terapia inicial para laconjuntivitis bacteriana antes de que se obtengan los resultados de los cultivos (si, de hecho, se obtienen exámenes conjuntivales para cultivos), prevenir el desarrollo de resistencia a las fluoroquinolonas y aumentar la actividad de las fluoroquinolonas son objetivos importantes. El mecanismo de acción para todas las fluoroquinolonas más nuevas ES2 veces: se dirigen a la ADN girasa y la topoisomerasa IV. la probabilidad de que un organismo desarrolle 2 mutaciones resistentes simultáneas es extremadamente baja.,21 Además, las fluoroquinolonas tópicas pueden erradicar bacterias del ojo rápidamente en la concentración y dosis en las que se prescriben, reduciendo en gran medida la oportunidad de que ocurran mutaciones.22 estudios han demostrado que las nuevas fluoroquinolonas no contribuían a la resistencia de los aislados de la conjuntiva, la nariz, la garganta, las orquídeas.22,23 sin embargo, debido al alto nivel de Resistencia al SARM in vitro, el estudio Ocular TRUST sugiere considerar alternativas a las fluoroquinolonas cuando el SARM es un probable patógeno (Tabla 2).,15

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En resumen, la conjuntivitis puede tener una etiología bacteriana, viral o alergológica. Las bacterias son la causa más común de conjuntivitis en niños, pero la posibilidad de conjuntivitis en adolescentes y niños mayores no debe descartarse. Los médicos deben ser conscientes de la fuente probable deconjuntivitis al decidir cómo tratar a sus pacientes.

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