Una vez consideradas una forma rara de fracturas por esfuerzo, las fracturas por esfuerzo naviculares se diagnostican en un número cada vez mayor de pacientes. En consecuencia, estos autores ofrecen perspectivas diagnósticas, un estudio de caso pertinente y una revisión exhaustiva de la literatura.
Towne y sus colegas describieron por primera vez la fractura por estrés del tarsal navicular en humanos en un estudio de caso de 1970.1 Los primeros estudios mostraron que la fractura por estrés tarsal navicular era una lesión rara, representando solo del 0,7 al 2,4 por ciento de todas las fracturas por estrés.,2 Sin embargo, a medida que ha aumentado el conocimiento de la lesión, también lo ha hecho el número reportado de casos con fracturas por esfuerzo tarsal navicular que actualmente representan hasta el 25 por ciento de las fracturas por esfuerzo en algunas series.3-7
el diagnóstico de las fracturas por esfuerzo navicular es difícil, ya que las radiografías de rutina a menudo no demuestran la fractura. Se debe mantener un alto índice de sospecha de esta lesión, especialmente en atletas con dolor en los pies, dadas las vagas quejas y el potencial de retraso considerable en el diagnóstico.,8
el navicular «en forma de bote» representa la base de la columna medial del pie, articulándose con el talud proximalmente, y con el cuboide y los tres cuneiformes distalmente.8,9 el navicular tiene varias conexiones ligamentosas importantes, incluyendo el tendón tibial posterior en la tuberosidad medial y el ligamento de primavera en la superficie plantar.8,9
el navicular deriva su suministro de sangre dorsal de una rama de la arteria dorsalis pedis, mientras que la superficie plantar recibe su suministro de las ramas de la arteria plantar medial.,9 estas ramas forman una rica anastomosis pero dejan el tercio central del navicular relativamente avascular.8,9 el navicular está sujeto a intensas fuerzas de compresión sobre su tercio medio durante la fase de golpe de pie de la marcha cuando se comprime entre el talud y los cuneiformes.10 Torg propuso que la carga cíclica repetitiva del navicular podría conducir a una fractura por esfuerzo sobre el tercio central del navicular.,11
lo que debe saber sobre la presentación clínica y el examen físico
Los pacientes con mayor frecuencia presentan dolor en el pie dorsal de inicio insidioso. Los pacientes pueden describir inicialmente el dolor como dolor o calambres a lo largo del borde dorsomedial del pie, que se exacerba por la actividad.8,10 como muchos pacientes que sufren fracturas por esfuerzo navicular son atletas, inicialmente pueden quejarse de dolor solo durante el deporte y no con otras actividades de la vida diaria.,8,10 específicamente, las actividades explosivas como saltar, correr y cambiar rápidamente de dirección pueden exacerbar los síntomas.8,10
El examen físico a menudo es normal. Los pacientes pueden tener sensibilidad a la palpación sobre el navicular. Las pruebas provocativas incluyen hacer que el paciente salte sobre el pie afectado para determinar si reproduce los síntomas experimentados durante el juego Atlético.8,10
ideas clave de diagnóstico
el trabajo de diagnóstico debe comenzar con radiografías simples del pie y el tobillo de pie. Las radiografías pueden demostrar una línea de fractura visible., Sin embargo, varios autores han encontrado una alta tasa de radiografías falsas negativas.3,11,12 si permanece un alto índice de sospecha después de radiografías simples negativas, se indica un estudio adicional con gammagrafía ósea, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM).
aunque la gammagrafía ósea tiene una alta sensibilidad, también es inespecífica y requiere pruebas diagnósticas adicionales en caso de un resultado positivo, retrasando aún más el diagnóstico definitivo.,11 las exploraciones óseas son incapaces de diferenciar la patología navicular de otras etiologías posibles, incluyendo un accesorio doloroso navicular, tendinitis tibial posterior, coalición tarsal, tendinitis tibial anterior y defectos osteocondrales del talus.8
Los investigadores han encontrado que una tomografía computarizada es la prueba más sensible y específica para el diagnóstico de fracturas naviculares, aunque la RMN es más adecuada para las fracturas por esfuerzo navicular.8,11
lo que revelan los estudios sobre la inmovilización del yeso
el tratamiento adecuado de las fracturas por esfuerzo navicular ha sido un tema de debate reciente., Históricamente, el tratamiento conservador en un yeso que no soporta peso ha sido el tratamiento de elección.1,3,8,11 más recientemente, los autores han descrito la reducción abierta y la fijación interna (ORIF) para las fracturas por esfuerzo navicular.7,8,12-14
Torg y sus colegas revisaron retrospectivamente 21 casos de fractura por esfuerzo navicular y demostraron que estas fracturas por esfuerzo se curan bien con un tratamiento conservador.11 dado que las radiografías de rutina no mostraron la fractura, el intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico varió de menos de un mes a 38 meses (una media de siete meses).,11 el tratamiento conservador de esta serie consistió en la inmovilización del yeso sin soporte de peso durante seis a ocho semanas, seguida de un soporte de peso gradual en una bota durante dos a seis semanas hasta que los pacientes estaban libres de dolor.
Varios autores han confirmado la eficacia de este protocolo de tratamiento.5,12,15 Incluso en pacientes que han fracasado con el tratamiento en un peso emitidos, el uso de un no-peso fundición de tratamiento se compara favorablemente con el tratamiento quirúrgico.,12
Khan y sus colegas estudiaron a 86 pacientes con fracturas por esfuerzo navicular y encontraron que la inmovilización inicial del yeso sin soporte de peso durante al menos seis semanas facilitó el regreso a los deportes en 19 de 22 pacientes (86 por ciento).12 en contraste, de aquellos que inicialmente continuaron soportando peso con actividad limitada, solo 9 de 34 pacientes (26 por ciento) volvieron a practicar deportes., En el caso de los pacientes que fracasaron en el tratamiento inicial, seis de 7 pacientes (86%) tratados con inmovilización posterior del yeso sin soporte de peso lograron un resultado exitoso en comparación con 11 de 15 pacientes (73%) que se sometieron a tratamiento quirúrgico.
existe evidencia sólida que apoya la efectividad del manejo conservador adecuado para las fracturas por esfuerzo completas parciales y no desplazadas del tarsal navicular.,
Las series de casos o informes de Ostlie, Alfred, Murray, Towne, Goergen, Ariyoshi, Miller y Ting reportaron una tasa de éxito del 100 por ciento al utilizar al menos seis semanas de manejo sin carga de peso.1,16 – 22 los datos también reafirman firmemente que el descanso portante o la actividad limitada como tratamiento conservador a menudo conducen a un resultado fallido que incluye: Unión retardada o no Unión, refractura, progresión de la fractura o recurrencia de los síntomas.,1,5,11,12,15,23,24
pesaje quirúrgico Versus manejo conservador
Sin embargo, parece que el manejo actual de esta lesión utiliza con mayor frecuencia la intervención quirúrgica como tratamiento de primera línea o después de un tratamiento fallido con manejo conservador de carga de peso debido a la presión sobre el atleta y el médico para que el atleta regrese más rápidamente a la competencia.5,15
en una revisión retrospectiva en 2000, Saxena y sus colegas estudiaron a 22 pacientes que sufrieron fracturas por esfuerzo navicular durante la actividad atlética.,26 para los nueve pacientes sometidos a ORIF, el retorno promedio a la actividad fue de 3,1 meses. Para los 13 pacientes tratados con cuidado conservador, el retorno promedio a la actividad fue de 4,3 meses. Los autores sugirieron que la intervención quirúrgica disminuirá la cantidad de tiempo para que un atleta regrese a su nivel de actividad antes de la lesión.
sin embargo, los datos más recientes reportados por Saxena y sus colegas en 2006 no demostraron diferencia significativa entre el manejo quirúrgico y conservador para las fracturas por esfuerzo navicular cuando se llegó a volver a la actividad.,27 según el estudio prospectivo, los pacientes con fracturas por esfuerzo navicular tipo 1 recibieron tratamiento no operatorio, mientras que los pacientes con lesiones tipo 2 y tipo 3 recibieron ORIF. El retorno a la actividad para los pacientes con lesiones tipo 1 fue de 3,8 meses, mientras que el retorno a la actividad para los pacientes con fracturas tipo 2 y tipo 3 fue de 3,7 meses y 4,2 meses, respectivamente.
En apoyo de este punto de vista, Burne y sus colegas encontraron que el resultado clínico de las terapias alternativas es inferior al que se reporta para la inmovilización del yeso.,5 estos autores encontraron » evidencia limitada para apoyar la intervención quirúrgica como primera línea de manejo «y sugirieron que la gran varianza en los diferentes abordajes quirúrgicos» puede reflejar una falta de resultados consistentemente satisfactorios.»
Reviewing the Findings From a Recent Meta-Analysis
a recent meta-analysis by Torg identified 313 tarsal navicular stress fractures in 23 reports in the peer-reviewed literature.,7 Setenta de los 73 pacientes con fractura (96 por ciento) tratados inicialmente con inmovilización de yeso no soportante durante seis semanas tuvieron un resultado exitoso con retorno a la actividad en un promedio de 4,9 meses. Diecisiete de los 22 pacientes (77 por ciento) tratados con inmovilización de yeso no soportante durante menos de seis semanas tuvieron un resultado exitoso con el retorno a la actividad en un promedio de 3,7 meses. Solo 41 de los 92 pacientes (44,5%) tratados inicialmente con reposo portante y/o inmovilización con yeso experimentaron un resultado exitoso con el retorno a la actividad en un promedio de 5,7 meses., Cincuenta y cuatro de los 66 pacientes (82 por ciento) con tratamiento quirúrgico inicial tuvieron un resultado exitoso con el retorno a la actividad en un promedio de 5,2 meses.
al comparar los modos de tratamiento, los autores no encontraron diferencia estadísticamente significativa entre el tratamiento conservador no portador de peso y la intervención quirúrgica.7 Los pacientes tratados con terapia conservadora no portadora de peso experimentaron resultados más exitosos (96% versus 44%) que los pacientes tratados con terapia conservadora portadora de peso., No hubo diferencia estadísticamente significativa entre el manejo conservador no portador de peso y la fijación quirúrgica con respecto al resultado exitoso o el tiempo para volver a la actividad.
Torg y sus colegas analizaron y compararon la efectividad del tratamiento sin soporte de peso con la intervención quirúrgica como modalidades de tratamiento secundario después de un manejo con soporte de peso fallido.7 Aunque este análisis en particular tuvo un valor limitado debido a los números pequeños, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los métodos de tratamiento.,
Estudio de caso: tratar a un jugador de fútbol que ha exacerbado el dolor en el pie al hacer cortes
un jugador de fútbol de 16 años recibió una referencia a nuestra oficina de su entrenador atlético. El paciente tenía dolor en el pie izquierdo que había estado presente durante tres semanas, pero negó cualquier trauma en el pie. El receptor dijo que su dolor se exacerbaba al hacer cortes o salir de su ruta.
al realizar el examen físico, no notamos hinchazón o eritema sobre el dorso del pie. Sin embargo, tenía sensibilidad puntual sobre el aspecto central del navicular., Saltando en el pie afectado reprodujo su dolor.
Las radiografías simples no fueron notables. Posteriormente se obtuvo una gammagrafía ósea marcada con tecnecio, que demostró una mayor captación en el mediopié izquierdo. Una resonancia magnética demostró una reacción de estrés dentro del tercio central del navicular izquierdo.
la paciente llevaba escayola corta y no soportaba peso durante seis semanas. Después de retirar el yeso, el paciente usó una bota para caminar durante dos semanas adicionales., Volvió a correr ocho semanas después del inicio de su tratamiento y fue capaz de volver al fútbol más tarde en la misma temporada con la resolución completa de sus síntomas. El paciente permaneció libre de dolor en la visita de seguimiento más reciente.
en conclusión
la literatura reciente sugiere que los pacientes con fracturas de esfuerzo naviculares se están sometiendo a cirugía o están recibiendo un manejo conservador de carga como opción de tratamiento de primera línea con la expectativa de que volverán a su actividad más rápidamente.,5,26,27 aunque el tratamiento quirúrgico parece cada vez más común, sigue siendo ampliamente infrarreportado en la literatura.
Los pacientes tratados con inmovilización de yeso no soportante durante seis semanas deben esperar un resultado exitoso en más del 90 por ciento de los casos y un retorno a la actividad en aproximadamente cinco meses.7 el tratamiento quirúrgico de primera línea resultó en resultados exitosos en solo el 82 por ciento de los casos. El manejo conservador no portante de peso es el estándar de atención para el tratamiento inicial de las fracturas por sobrecarga parciales y completas del tarsal navicular.,7 el tratamiento conservador con soporte de peso nunca se recomienda para fracturas naviculares y la intervención quirúrgica se reserva para el tratamiento conservador fallido.
El Dr. Fowler es un residente de cuarto año dentro del Departamento de Cirugía Ortopédica y Medicina Deportiva en la Escuela de Medicina de la Universidad de Temple en Filadelfia.
El Dr. Gaughan es Profesor Asociado de Fisiología y Director del Centro de Bioestadística y consultoría en la Escuela de Medicina de la Universidad de Temple en Filadelfia.
Dr., Boden está certificado en medicina deportiva y Cirugía Ortopédica por la American Board of Orthopedic Surgery. Él está en la práctica privada en Rockville, Md.
El Dr. Torg es Profesor Clínico adjunto en el Departamento de Cirugía Ortopédica y Medicina Deportiva en la Escuela de Medicina de la Universidad de Temple en Filadelfia. Él está en la práctica privada en el Centro Ortopédico en Rockville, Md.
para más información, ver » Key Insights For Treating Navicular Stress Fractures «en la edición de octubre de 2008 de Podiatry Today o» How to Detect And Treat Running Injuries » en la edición de mayo de 2005.,