resumen
antecedentes. Con la introducción del ultrasonido tridimensional (3D) se ha hecho posible medir volúmenes. El aumento relativo en el volumen embrionario (EV) es mucho mayor que el de la longitud de la coronilla (CRL) durante el mismo período de tiempo. Se examinó si el VE es un mejor parámetro para determinar la restricción del crecimiento en fetos con anomalías congénitas estructurales., Diseño del estudio, sujetos y medidas de resultados. CRL y EV se midieron utilizando un sistema de Realidad Virtual (VR) en volúmenes de ecografía 3D recogidos prospectivamente de 56 fetos diagnosticados con anomalías congénitas estructurales en el primer trimestre del embarazo (edad gestacional 7+5 a 14+5 semanas). El LCR y el EV medidos se convirtieron en puntuaciones-y en porcentajes de la media esperada utilizando curvas de referencia de fetos euploides publicadas previamente. Se realizó la prueba de una muestra para probar la significancia. Resultado., La EV fue menor de lo esperado para GA en los fetos con anomalías congénitas estructurales (-35% , puntuación -1.44 ), mientras que la CRL no era (-6.43% , puntuación -0.43 ). Conclusion. El LCR es un parámetro menos confiable para determinar la restricción del crecimiento en fetos con anomalías congénitas estructurales en comparación con el VE. Al medir la EV, la restricción del crecimiento en fetos del primer trimestre con anomalías congénitas estructurales se hace más evidente y permite una detección más temprana de estos casos.
1., Introducción
en la última década, el cribado prenatal ha cambiado parcialmente del segundo trimestre al primer trimestre del embarazo. Debido a las grandes mejoras en la tecnología de imágenes, el embrión y el feto al principio del embarazo pueden evaluarse con mucho más detalle, lo que permite la detección de anomalías estructurales entre las semanas 11 y 14 GA . Una proporción significativa de anomalías estructurales importantes se puede detectar ya en este período., En algunos casos, los hallazgos inespecíficos, como el aumento de la translucencia nucal, pueden ser el primer signo de anomalías estructurales existentes, lo que lleva a exámenes de ultrasonido adicionales .
Es bien sabido que el crecimiento del primer trimestre se asocia con el resultado del embarazo y que varios factores como los factores maternos y el patrón dietético influyen en el crecimiento del primer trimestre . Tradicionalmente, el crecimiento fetal del primer trimestre se ha documentado mediante mediciones bidimensionales (2D) de la longitud de la coronilla (CRL)., Con la introducción del ultrasonido tridimensional (3D) se ha hecho posible medir los volúmenes embrionarios (ve). Estudios anteriores muestran que el incremento relativo del VE es mucho mayor que el incremento del LCR durante el mismo período . Usando una innovadora técnica de Realidad Virtual 3D (VR), Rousian et al. demostrado en este estudio que cuando el LCR se duplica el VE aumenta 6,5 veces. Por lo tanto, la medición del volumen podría permitir una detección más temprana de la restricción del crecimiento fetal en el embarazo., Es bien sabido que el LCR demasiado pequeño es un predictor clínico de aborto espontáneo, anomalías cromosómicas (especialmente trisomía 18) y restricción del crecimiento fetal en el segundo y tercer trimestre del embarazo . Se ha sugerido que el VE es más pequeño en los embarazos aneuploides y mediante el uso de la VR se comprobó que, en comparación con la LCR, el ve no solo fue más pequeño en los embarazos de trisomía 18, sino también en los embarazos de trisomía 21 y trisomía 13 . Por lo tanto, EV resulta ser un mejor parámetro para detectar la restricción del crecimiento causada por aneuploidía que CRL.,
de estas observaciones se sospecha que los cambios fisiopatológicos subyacentes en estos casos podrían influir en el crecimiento embrionario y fetal temprano. El crecimiento en el primer trimestre también podría verse afectado en embarazos diagnosticados con una anomalía congénita. Una asociación entre la presencia de anomalías congénitas estructurales y la restricción del crecimiento del segundo y tercer trimestre ya se conoce desde hace mucho tiempo .
el objetivo de este estudio es examinar el patrón de crecimiento del primer trimestre en embriones y fetos con anomalías congénitas estructurales., Las mediciones de LCR y EV de embarazos con anomalías estructurales se compararon con los valores de referencia de LCR y EV en embarazos no complicados.
2. Métodos
entre diciembre de 2008 y noviembre de 2013 se recogieron volúmenes transvaginales tridimensionales (3D) de ecografías de embarazos de primer trimestre en los que se diagnosticó una anomalía congénita estructural (). Los casos se recogieron en el Departamento de Obstetricia y medicina Prenatal del Erasmus MC University Medical Center Rotterdam () y en el Hôpital Princesse Grace Monaco ()., Se incluyeron casos adicionales () del estudio Rotterdam Predict, una cohorte de periconcepción dirigida al embarazo temprano. Los escáneres de ultrasonido se realizaron utilizando el sistema Voluson E8 Expert (GE Medical Systems, Zipf, Austria) por operadores con experiencia en la recopilación de conjuntos de datos de ultrasonido 3D. Todas las anomalías congénitas estructurales se confirmaron durante la ecografía del embarazo medio, el diagnóstico posparto o una investigación patológica después de la interrupción del embarazo.
en embarazos espontáneos la datación se basó en el primer día del último período menstrual (LMP)., Cuando el ciclo menstrual fue regular pero > 3 días diferentes de 28 días la edad gestacional (GA) se ajustó para la duración del ciclo. En los embarazos concebidos por fertilización in vitro (FIV) con o sin inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) se calculó GA a partir del día de recuperación de ovocitos más 14 días. En los embarazos originados por inseminación intrauterina se calculó la GA con base en la PMF o fecha de inseminación más 14 días. Si faltaba el primer día del LMP o si el ciclo menstrual era irregular, estos embarazos fueron excluidos de este análisis., La GA varió de 7 + 5 a 14 + 5 semanas.
los volúmenes 3D se convirtieron en volúmenes Cartesianos, utilizando software 3D (4D View, GE Medical Systems, Zipf, Austria), y se transfirieron al sistema I-Space VR de BARCO (Kortrijk, Bélgica) en el Departamento de Bioinformática del Erasmus MC University Medical Center Rotterdam. Este es un sistema de RV tipo CAVE™ de cuatro paredes en el que los investigadores están rodeados de imágenes estereoscópicas., La aplicación V-Scope volume rendering (Erasmus MC, Rotterdam, Países Bajos) crea un» holograma » de los datos de ultrasonido y las gafas polarizadas permiten al espectador percibir la profundidad e interactuar con volúmenes 3D de una manera intuitiva. En el I-Space se evaluaron todos los volúmenes de ultrasonido 3D y se seleccionó el mejor volumen para cada caso en función de la calidad de la imagen y la integridad del volumen. En la Figura 1 se muestra un feto con anomalías congénitas estructurales visualizadas en Realidad Virtual.,
CRL y EV se midieron en el BARCO I-Space utilizando el software V-Scope., La aplicación V-Scope incluye un algoritmo de segmentación de crecimiento regional combinado con un umbral de variación de vecindad para el cálculo de volumen semiautomática en estructuras seleccionadas . El procedimiento para medir el EV es descrito en detalle por Rousian et al. La innovadora técnica de VR ya se ha aplicado con éxito en varios estudios prenatales .
para incluir todas las partes del cuerpo del embrión, el onfalocele, fisiológico o patológico, se incluye en el cálculo del EV, así como la hidropesía, frecuentemente presente en fetos con anomalías congénitas estructurales., Todas las mediciones fueron realizadas por el mismo investigador (LB). La exactitud y reproducibilidad de las mediciones de CRL y EV han sido probadas en estudios previos y se han establecido curvas de referencia de CRL y EV . La variabilidad Inter e intraobservador para las mediciones 3D-VR fue muy alta para CRL (ICC 1.000; IC 95%: 0.999–1.000, resp., ICC 1.000; IC del 95%: 0.999-1.000)así como para mediciones de EV (ICC 0.999; IC del 95%: 0.997-0.999, resp., 0.999; IC del 95%: 0.998–0.999) . Los datos del presente estudio se comparan con estas curvas de referencia.,
Este estudio ha sido aprobado por el Comité Central de Investigación de La Haya y la Junta Local de Ética Médica e institucional del Erasmus MC (METC2004-227).
2.1. Análisis estadístico
en cada embarazo complicado por una anomalía congénita los valores observados para LCR y/o EV se restaron de la media esperada de LCR y EV para AG. Este valor esperado se obtuvo a partir de curvas de referencia publicadas en estudios anteriores . Esta diferencia se dividió por la desviación estándar (de) para GA de los valores de referencia para obtener el-score., Esta diferencia también se expresó como un porcentaje de la media de LCR y EV de los fetos de referencia. Cuando diferentes volúmenes de ultrasonido de diferentes AG estaban presentes, se utilizó el conjunto de datos de la AG más antigua. El mismo análisis se realizó cuando se corrigió el valor esperado para el EV para el LCR medido.
se utilizó la prueba bilateral de una muestra para probar una diferencia estadísticamente significativa en la puntuación en comparación con el valor de referencia., Este análisis se realizó en el Grupo global de casos con anomalías congénitas estructurales y en los diferentes subgrupos de diversas anomalías congénitas estructurales.
3. Resultados
tres casos fueron excluidos del análisis por AG incierta y uno por embarazo gemelo. Se excluyeron 11 casos para las mediciones de CRL y EV debido a la mala calidad de imagen causada por una posición intermedia del útero o artefactos de movimiento (), debido a la insuficiencia del volumen () y debido a la ausencia de latidos cardíacos en el momento de la ecografía ()., Un total de 56 casos restantes para el análisis de LCR. Al igual que en cinco de estos casos, la calidad de la imagen era demasiado pobre para realizar la medición del VE; solo quedaban 51 casos para el análisis del VE. De estos 7 de 56 casos fueron concebidos por técnicas reproductivas artificiales, 4 usando ICSI, 2 usando FIV y 1 usando IIU.
En el global del grupo de fetos con anomalías congénitas estructurales de la EV fue menor de lo esperado para GA (-35% , puntuación -1.44 ), mientras que la CRL no fue menor de lo esperado (-6.43% , puntuación -0.43 )., En 15 de los 56 casos (26,8%) con anomalías estructurales el LCR fue más de dos desviaciones estándar por debajo de la media (a-score > -1,64). En 18 de 51 casos (35,3%) el VE fue más de dos desviaciones estándar por debajo de la media. La CRL fue significativamente menor en los subgrupos con anomalías urogenitales y en el subgrupo con hidrópica anomalías., El VE fue significativamente menor en el subgrupo con anomalías cardíacas, gastrointestinales, urogenitales, neurológicas y en el grupo con anomalías hidropónicas (Tabla 1).
en la Figura 2 LCR y EV de todos los casos con anomalías congénitas estructurales se representan en las curvas de referencia para embarazos sin anomalías congénitas estructurales., En las figuras suplementarias, los diferentes grupos de anomalías congénitas estructurales se representan por separado en las curvas de referencia para CRL y EV (la figura suplementaria está disponible en línea en https://doi.org/10.1155/2017/1953076).
en la Tabla 2 se presenta la diferencia porcentual y-score para el EV observado versus esperado después de la corrección para el LCR observado. No se encontraron diferencias estadísticas.
4. Discusión
hasta donde sabemos, este es el primer estudio que investiga la relación entre el VE y las anomalías congénitas estructurales del primer trimestre., Aunque en general el LCR no fue significativamente menor en fetos con anomalías congénitas estructurales, se observó un LCR menor de lo esperado en fetos hidropónicos y fetos con anomalías urogenitales. En contraste con la LCR, el VE fue estadísticamente significativo menor de lo esperado en el grupo General de anomalías congénitas estructurales. En todos los subgrupos, excepto en aquellos con anormalidades craneofaciales y esqueléticas/musculares, encontramos un EV significativamente menor de lo esperado.
la diferencia media en EV fue más evidente que la diferencia media en CRL y subió hasta -43% (-score -1.,70) en fetos con anomalías neurológicas. Esto se puede explicar por el hecho de que un volumen es una medición tridimensional en contraste con CRL, que es una medición de distancia plana y bidimensional. Ya fue demostrado por Rousian et al. que cuando el CRL duplica el EV aumenta 6.5 veces . Sin embargo, después de corregir el EV para el LCR medido, las diferencias significativas ya no estaban presentes, lo que sugiere una restricción proporcional del crecimiento. EV resultó ser un mejor parámetro para detectar la restricción del crecimiento en el primer trimestre en comparación con CRL.,
de la literatura se ha hecho evidente recientemente que una exploración anatómica detallada se puede realizar con éxito al final del primer trimestre. Por lo tanto, la mayoría de las anomalías congénitas estructurales mayores pueden diagnosticarse entre las 11 y las 14 semanas de AG. Las mediciones de EV se pueden realizar a partir de las 6 semanas de AG y, por lo tanto, posiblemente se pueden usar como marcador de una anomalía subyacente mucho antes de que se pueda realizar una exploración temprana de la anomalía. Las mediciones de EV en las primeras etapas del embarazo podrían indicar al médico un mayor riesgo de una anomalía congénita., La eficacia del ve como marcador de anomalías congénitas estructurales debe ser objeto de estudio adicional.
la combinación de restricción temprana del crecimiento y la presencia de anomalías congénitas estructurales puede deberse a mecanismos patológicos subyacentes. La restricción del crecimiento puede ocurrir como resultado de una anomalía congénita estructural o la restricción del crecimiento y las anomalías congénitas estructurales pueden tener un factor etiológico común.
Las limitaciones del estudio son el bajo número de casos incluidos con anomalías congénitas estructurales., Aún encontrando diferencias significativas para el VE sugiere una fuerte relación de anomalías congénitas estructurales del primer trimestre y una disminución del VE. Por lo tanto, aumentar los números en estudios futuros probablemente solo fortalecerá esta relación. No se incluyeron en el estudio embarazos con anomalías cromosómicas conocidas. Como el cariotipado fetal se realizó en 36 de 56 casos, es posible que los casos con una anomalía cromosómica en nuestro grupo de estudio permanecieran desapercibidos., Sin embargo, en todos menos 5 casos con un aumento de la translucencia nucal, hygroma colli o hydrops fetalis, el cariotipado se realizó y mostró ser euploide. Los cinco casos con un aumento de la translucencia nucal, hygroma colli o hydrops fetalis, estaban todos en el grupo» hydrops » y espontáneamente abortaron o fueron interrumpidos antes de que se pudiera realizar el cariotipo.
incluimos embarazos concebidos mediante técnicas reproductivas artificiales en nuestra serie de casos con anomalías congénitas estructurales., Estudios recientes señalan que las trayectorias de crecimiento en el embarazo temprano no difieren entre embarazos concebidos espontáneamente y embarazos concebidos utilizando técnicas reproductivas artificiales en nuestra población .
Además, el BARCO I-Space es demasiado grande y caro para convertirse en un método rutinario para la medición de EV. Sin embargo, un sistema de escritorio VR 3D mucho más pequeño y más asequible está siendo evaluado actualmente y proporcionará una buena alternativa, haciendo que esta técnica esté ampliamente disponible para los hospitales ., Tras la introducción del sistema VR de escritorio, prevemos la implementación de VR como opción en máquinas de ultrasonido en un futuro cercano.
somos conscientes de que el ultrasonido 3D y su software de cálculo, es decir, 4D view, están ampliamente disponibles para los cálculos de volumen, en contraste con la técnica VR. Sin embargo, el uso del software disponible en la máquina de ultrasonido requiere delinear los contornos del embrión manualmente en varios planos diferentes, lo que está sujeto a variaciones individuales., El enfoque semiautomático del I-Space y su verdadera percepción de profundidad permiten mediciones de volumen más objetivas y evitan segmentaciones incompletas. Otra ventaja de la técnica VR es que el volumen corporal completo se mide con esta técnica, mientras que cuando se utiliza la técnica de delineación manual solo se puede calcular un volumen de cabeza y tronco, lo que resulta en una subestimación.
5., Conclusiones
En conclusión, el LCR, el estándar de oro actual para la detección de la restricción del crecimiento en el primer trimestre, parece un parámetro menos confiable para detectar la restricción del crecimiento en fetos con anomalías congénitas estructurales en comparación con el VE, siendo significativamente disminuido en estos embarazos. Al medir el VE, la restricción del crecimiento en el primer trimestre se hace más evidente y podría permitir una detección más temprana de casos en riesgo de una anomalía congénita.
conflictos de intereses
No se declaran conflictos de intereses.,
agradecimientos
Esta investigación fue financiada por Erasmus Trustfonds, Erasmus Vriendenfonds, Meindert De Hoop Foundation y Fonds NutsOhra.