la fibrilación auricular (FA) es la forma más común de arritmia encontrada en la práctica clínica, afectando aproximadamente a una de cada 20 personas de 65 años o más en el Reino Unido (Sudlow et al, 1998).
resumen
VOL: 100, Número: 06, página NO: 43
Julia Hubbard, MSc, PGDE, RGN, DipN, es líder de rama adulta, Escuela de Enfermería y Obstetricia, Universidad de East Anglia, Norfolk
puede afectar tanto a hombres como a mujeres, aunque se ha registrado una mayor incidencia en hombres (Ruigomez et al, 2002).,
¿Qué es la fibrilación auricular?
el ritmo normal regular del corazón se conoce como ritmo sinusal. Esto se establece por el nodo sinoauricular, que se encuentra en la pared de la aurícula derecha. Los impulsos cardíacos normales comienzan aquí y se transmiten a las aurículas y a los ventrículos.
en el sentido más amplio, la FA representa la pérdida de sincronía entre las aurículas y los ventrículos., Típicamente, se caracteriza como una’ tormenta ‘ de energía eléctrica que viaja en ondulaciones giratorias a través de ambas aurículas, causando que las cámaras superiores tiemblen – o fibrilen – a una velocidad de aproximadamente 300-600 veces por minuto (Prystowsky et al, 1996).
hasta hace poco se creía que la FA era un evento completamente caótico, con impulsos eléctricos desorganizados rebotando alrededor de las aurículas al azar. Sin embargo, la investigación y las técnicas de cartografía informatizadas han permitido comprender mejor su mecanismo., Típicamente hay al menos seis ubicaciones diferentes en las aurículas izquierda y derecha donde pueden ocurrir ondas circulares relativamente grandes, creando un patrón de actividad eléctrica continua que es característico de la AF compleja (Prystowsky et al, 1996). Además de una velocidad auricular inapropiadamente rápida, los pacientes con FA experimentan la pérdida de sincronía del nodo auriculoventricular y, en consecuencia, tienen una frecuencia ventricular irregular (y generalmente rápida).,
en un ecocardiograma, las aurículas en la FA se pueden visualizar como cámaras temblorosas que no se contraen normalmente y, por lo tanto, no pueden llenar los ventrículos con sangre durante la última parte de la diástole. Esto significa que se pierde una importante contribución auricular al gasto cardíaco, conocida como «patada auricular». La pérdida de la patada auricular reduce el gasto cardíaco hasta en un 25-30 por ciento, causando la mayoría de los signos y síntomas observados en pacientes con FA., Las aurículas que no se contraen también tienden a acumular sangre en las cámaras atriales, aumentando el potencial de formación de trombo y poniendo al paciente en riesgo de tromboembolismo sistémico, particularmente ictus (Marriott y Conover, 1998).,
algunos pacientes en FA pueden no tener ningún síntoma en absoluto, pero los siguientes pueden experimentarse individualmente o en combinación:
– palpitaciones, o una conciencia de un ritmo cardíaco irregular o rápido, son comunes;
– dificultad para respirar, Hipotensión, síncope, dolor torácico, intolerancia al ejercicio y fatiga extrema si el ritmo cardíaco es rápido, ya que esto puede afectar acción de bombeo del corazón;
– sentimientos de ansiedad y de muerte inminente son descritos por algunos pacientes.,
Fisiopatología
la fibrilación auricular se produce en tres circunstancias clínicas:
– como arritmia primaria en ausencia de cardiopatía estructural identificable;
– como arritmia secundaria en ausencia de cardiopatía estructural pero en presencia de a la arritmia;
– como arritmia secundaria asociada a enfermedad cardíaca que afecta a las aurículas (prystowsky et al, 1996).
las causas más comunes de FA se enumeran en el recuadro 1., Se han identificado tres tipos: agudo, crónico y solitario / primario.
– FA aguda: esta tiene un inicio dentro de las 24-48 horas del evento causal y generalmente se convierte espontáneamente o en respuesta a un agente antiarrítmico (cardioversión). Puede ocurrir en individuos que son clínicamente normales pero que tienen un cambio temporal en su condición; por ejemplo, puede ocurrir en personas que han consumido alcohol excesivo;
– FA crónica – esto puede ser paroxístico, y es la forma más debilitante de FA debido a su inicio abrupto., Puede ser persistente o permanente y requiere intervención por cardioversión al ritmo sinusal (Marriott y Conover, 1998);
– FA solitaria o primaria – esto ocurre en ausencia de cualquier otra evidencia clínica que sugiera un trastorno cardíaco primario.
el electrocardiograma y FA
el electrocardiograma normal (ECG) se describe como tener ondas PQRST. La onda P denota despolarización auricular, y la onda QRST denota despolarización ventricular. En la desfibrilación auricular no hay una despolarización auricular coordinada, por lo que se pierde la onda P.,
en pacientes con FA no hay ondas P reconocibles en el ECG, ni se observa ninguna otra forma de actividad auricular coordinada en ninguna derivación. La línea de base es irregular, y la actividad auricular caótica se ve mejor en V1 (la primera de las seis derivaciones torácicas, donde se registra una forma de Onda irregular en frecuencia. Las deflexiones se conocen como ondas fibrilatorias. Si son pequeñas se llaman ondas fibrilatorias finas, y si son grandes, ondas fibrilatorias gruesas (Huff, 1997).,
La transmisión de la despolarización auricular a los ventrículos se realiza a través de la Unión auriculoventricular y depende del periodo refractario de los tejidos implicados. Por lo tanto, la frecuencia ventricular y la respuesta variarán en consecuencia.,la laridad de la respuesta ventricular es una de las características más distintivas de la FA (Fig.1);
– Frecuencia auricular: 360-600 latidos por minuto, aunque esto es inconmensurable en el ECG de superficie;
– frecuencia Ventricular: esto varía – puede ser menor de 50 latidos por minuto a más de 200;
– onda P: no hay onda P; habrá una línea basal ondulante irregular, cuyas deflexiones se denominan ondas fibrilatorias, y de formas, amplitud y dirección variables; relación
– P-QRS: los complejos QRS ocurren a intervalos irregulares en asociación aleatoria con ondas de fibrilación., La frecuencia ventricular es más lenta que la auricular y dependerá del número de impulsos conducidos a través del nodo AV hacia los ventrículos.
complicaciones de la FA
En ausencia de tratamiento, la frecuencia ventricular resultante será rápida, ya que muchos de los impulsos auriculares llegarán al nodo auriculoventricular y serán conducidos. A menudo resulta una frecuencia ventricular en el rango de 120-200 latidos por minuto. Esto se puede detectar como un pulso radial que es irregular tanto en el tiempo como en el volumen., A menudo hay un déficit de pulso entre los pulsos apicales y radiales (el pulso radial es menor que el pulso apical). Los pacientes a menudo presentan palpitaciones, desmayos, hipotensión y disnea, y las tasas rápidas pueden ser mal toleradas., Otras complicaciones comunes incluyen:
– formación de coágulos murales como resultado de la estasis de sangre en las aurículas debido a la aurícula que se contrae ineficazmente, lo que conduce a un accidente cerebrovascular;
– émbolos, ya sea pulmonar o sistémico;
– una caída dramática en el gasto cardíaco, con respuestas ventriculares rápidas para el llenado diastólico y la pérdida de la contribución auricular para el llenado ventricular;
– insuficiencia ventricular izquierda;
– Angina;
– mareos y síncope.,
tratamiento estándar de la fibrilación auricular
hay tres componentes principales para el tratamiento de la FA:
– Control de la frecuencia ventricular;
– restauración del ritmo sinusal;
– prevención de embolia con terapia anticoagulante.
las prioridades del tratamiento dependen de la tolerancia del paciente al ritmo. También es importante encontrar la causa subyacente para tratar de prevenir su recurrencia si el ritmo se trata con éxito., El algoritmo de peri-detención del Consejo de reanimación proporciona directrices extremadamente útiles sobre el tratamiento de la FA (Consejo de reanimación del Reino Unido, 2000). El algoritmo se resume en la Figura 2 (p44).
El Control de la frecuencia cardíaca se puede intentar con cardioversión química. Por ejemplo, la amiodarona ha demostrado una tasa de éxito del 75%, mientras que el sotalol ha demostrado ser útil para prevenir la recurrencia de la FA. La cardioversión es el tratamiento inicial de elección si el paciente es hemodinámicamente inestable (Resuscitation Council UK, 2000).,
se realiza una cardioversión de emergencia si el paciente está comprometido por la arritmia; es decir, si la presión arterial está por debajo de 90mmHg, la frecuencia cardíaca es mayor de 150 latidos por minuto o si el paciente tiene dolor torácico continuo. El paciente es sedado / anestesiado, y se administra shock DC asincrónico a partir de 100 Julios. Si esto no tiene éxito, se pueden administrar 200 Julios, seguidos de 360 Julios o energía bifásica apropiada. El paciente también puede ser tratado con amiodarona intravenosa.,
la contracción auricular puede retrasarse tras el retorno de la actividad auricular a pesar del retorno de la actividad aparente de la onda P en el ECG. Debido a esta parálisis auricular, los anticoagulantes deben continuarse durante al menos dos semanas. Los pacientes con FA crónica pueden no convertirse al ritmo sinusal con ninguna terapia. El tratamiento de estos pacientes está dirigido a controlar la frecuencia ventricular y proporcionar anticoagulación para ellos.,
intervenciones de enfermería
el objetivo principal del tratamiento es mantener el gasto cardíaco y la perfusión tisular adecuados y asegurar que el paciente no desarrolle tromboembolismo. El equipo médico debe ser notificado inmediatamente si la frecuencia cardíaca del paciente es rápida y si la presión arterial sistólica es inferior a 90 mmHg (Consejo de reanimación UK, 2000).
si se requiere una cardioversión de emergencia por compromiso hemodinámico, es importante explicar el procedimiento y tranquilizar al paciente. El posicionamiento cuidadoso de estos pacientes es importante para evitar exacerbar su condición., Deben ser amamantados en posición semi-reclinada y evitar estar acostados, ya que esto aumenta la precarga/el retorno de la sangre al corazón, lo que puede aumentar el peligro de insuficiencia cardíaca. Si el paciente no respira, la administración de oxígeno puede ser útil.
para ayudar a aliviar la ansiedad de los pacientes, se les deben explicar las causas probables de sus síntomas y se les deben hacer sugerencias sobre lo que se puede hacer para remediarlos. Se debe preguntar a los pacientes si tienen alguna molestia torácica, ya que esto sugiere isquemia miocárdica, en cuyo caso puede ser útil la oxigenoterapia., Durante las etapas agudas, el paciente requerirá una monitorización cardíaca continua.
Todos los pacientes con FA requerirán tratamiento anticoagulante, y sus efectos requieren monitorización continua. Además, la enseñanza apropiada sobre el propósito de los medicamentos intravenosos/orales es esencial.
una vez que el ritmo sinusal se ha restaurado más, la enseñanza del paciente en la terapia de la droga puede ser necesaria. Se debe enseñar a los pacientes que reciben digoxina a tomar su propio pulso, a reconocer los signos y síntomas de toxicidad y a ser conscientes de la importancia de medir periódicamente los niveles séricos de digoxina.,