comprensión de las adaptaciones fisiológicas que predisponen a las mujeres a eventos de dolor más frecuentes y sostenidos y mayor probabilidad de dolor crónico.
Los problemas neuromusculares (dolor de cuello, espalda y cabeza) son el segundo dolor más común después del dolor inducido por virus y bacterias. El dolor en los músculos masticatorios cervicales (dolor de cabeza) es uno de los problemas más comunes para las mujeres.,1 en estudios aleatorizados doble ciego, la proporción de mujeres a hombres es de 3 a 1 para el dolor crónico en la mayoría de las principales patologías de cabeza y cuello. Sin embargo, el número real de mujeres que buscan atención está más cerca de 10 a 1, o incluso tan alto como 15 a 1 para algunas clínicas de dolor crónico. En 2001, la proporción de mujeres y hombres que solicitaron un examen en los servicios de dolor Facial de Raleigh fue del 84% y en 2002 fue del 80%. Las razones exactas de esta predisposición son difíciles de investigar debido a sus múltiples causas: influencias hormonales, sensibilización central (recableado) y cambios en el sistema simpático.,
cada vez más, la investigación está vinculando el dolor crónico con el género. El estudio de síndromes musculares crónicos, como el dolor miofascial, las patologías de la articulación mandibular2,la disfunción 3,la odontalgia atípica 4,la enfermedad de Meniere 5,el Lupus 6,el ardor bucal 7 y la disfunción cervical8,revelan una fuerte predisposición femenina. Alrededor del 86% de las mujeres que sufren dolor crónico en un estudio sueco se encontró que aprietan o rechinan los dientes.9 la cefalea tensional también tiene un predominio femenino con 46% de mujeres con cefalea tensional frecuente en comparación con los hombres con 38%.,10 casi todos los síndromes de dolor crónico, como el síndrome de fatiga crónica,la fibromialgia, 11 y ciertas neoplasias malignas, tienen predominio Femenino.12 las migrañas afectan al 18% de las mujeres, mientras que solo al 6% de los hombres.13 según los informes, la migraña Menstrual se asocia con flujos de estrógeno con muchas de estas migrañas, pero generalmente se resuelve en la menopausia.,14
actualmente existen tres teorías para la predisposición de las mujeres al dolor:
- diferencias hormonales
- reconexión del sistema nervioso
- Problemas simpáticos
razones hormonales para el dolor
durante muchos años, se ha encontrado que la terapia de reemplazo hormonal exacerba las migrañas.15 los anticonceptivos orales cambian el carácter y la frecuencia de las migrañas.14 en presencia de estrógeno, hay una respuesta aumentada a la lesión neural.16 la sensibilidad mecánica de los músculos masticatorios aumenta con las fluctuaciones hormonales ováricas.,2 en el 60% de las víctimas de migraña, el dolor de cabeza empeora alrededor de la fase premenstrual del ciclo menstrual.18 catorce por ciento de las mujeres con migraña experimentan dolor de cabeza solo con la menstruación.18 La mayoría de las mujeres ven cambios en su frecuencia de dolor de cabeza en la pubertad y la menopausia.19 estos números proporcionan una relación obvia entre el estrógeno y el dolor crónico. Solo recientemente han comenzado a tener sentido estas piezas del rompecabezas sobre la fisiopatología de las hormonas femeninas y la relación del dolor de cabeza.,
uno de los hallazgos de investigación más fascinantes en los últimos años es el receptor de estrógeno en el mastocito Femenino. Este receptor-codificado genéticamente para proporcionar a la mujer una mejora de la inflamación – está ausente en los hombres. El mastocito es un tanque de almacenamiento para muchos productos químicos neurogénicos y es la célula predominante en el proceso de inflamación. Cuando los niveles de estrógeno fluyen y los niveles sanguíneos de estrógeno aumentan, el estrógeno se acopla con el receptor de mastocitos, lo que lo hace más sensible a un estímulo inflamatorio y al vertido de su carga de productos químicos neurogénicos.,20 al hacerlo, los químicos neurogénicos se liberan más rápidamente, y con un mayor número de mastocitos respondiendo. Una de las sustancias liberadas por los mastocitos es el NGF (factor de crecimiento nervioso)21, que estimula la producción de la sustancia P y VIP (polipéptido intestinal vasoactivo)3, las principales moléculas mensajeras (neurotransmisores) del sistema del dolor. Como resultado, una mujer obtendrá más productos químicos, más inflamación, más dolor y más hinchazón del mismo estímulo que un hombre. Este bombardeo mensual de productos químicos neurogénicos cobra su precio en el cuerpo femenino., La liberación química de inflamación de mastocitos mejorada con estrógeno explica parte del predominio femenino en la población de migraña.
ahora se cree que la migraña es una sobrecarga química neurogénica que alcanza niveles tóxicos en el torrente sanguíneo que va al cerebro. Los productos químicos neurogénicos provienen de una variedad de estructuras de la cabeza y el cuello, como el uso excesivo de los músculos y las articulaciones, las infecciones sinusales, las infecciones del oído, el contacto visual con el medio ambiente, la invasión bacteriana de la boca y las alergias., La principal fuente de este estímulo inflamatorio es el uso de los músculos de la mandíbula y el cuello para una mala postura, apretar, masticar goma de mascar, articulaciones dañadas, mala mordida o tensión en los músculos. Cuando los niveles sanguíneos de sustancias químicas inflamatorias neurogénicas alcanzan un nivel que el cerebro percibe como tóxico y amenazante para la seguridad cerebral, se estimula el receptor de la migraña para causar vasodilatación de los vasos sanguíneos. Esto sirve para eliminar las toxinas del cerebro., El dolor de una migraña es principalmente de los receptores en los vasos sanguíneos que se agravan debido al estiramiento causado por este aumento repentino del vaso sanguíneo. El umbral del generador de migraña de cada persona se establece en diferentes niveles por la genética. Se cree que ciertas hembras tienen un entorno más bajo que otras. El neurotransmisor, la serotonina, que durante mucho tiempo se ha asociado con la migraña, varía con los niveles plasmáticos de estrógeno.22 el número de receptores de serotonina disponibles, sus capacidades de unión y su estado funcional están asociados con los niveles de estrógeno.,23 Imitrex es un medicamento que imita la serotonina utilizado para abortar (detener) las migrañas una vez que están en pleno apogeo.
lo que complica aún más la experiencia de migraña de las mujeres es que las mujeres exhiben una mayor sensibilidad al dolor de laboratorio en comparación con los hombres. Las diferencias de género en la sensibilidad al dolor no son específicas del sitio, y parecen más notorias en las sensaciones de dolor profundo y sostenido similares al dolor de espalda, cuello y cabeza.24 no solo las migrañas son más prevalentes en esta población, sino que el dolor resultante se siente más intensamente.,
el estrógeno y la progesterona también inducen un aumento de las secreciones de prostaglandina, que inhibe la liberación central de norepinefrina (un mensajero nervioso en el sistema inhibidor del dolor), antagoniza la analgesia de morfina (haciendo que las píldoras para el dolor no sean tan efectivas), sensibiliza los receptores del dolor (más receptores del dolor reaccionan al mismo estímulo) y aumenta la inflamación neurogénica.25 Este aumento en la inflamación y el dolor en la mujer prepara el escenario para la participación del sistema nervioso central en el dolor crónico. Un aumento en el estímulo causa un aumento en la reactividad del sistema del dolor que ocurre cada mes., Se cree que el síndrome premenstrual no es más que los efectos secundarios de los productos químicos neurogénicos en el torrente sanguíneo.
uno de los hallazgos de investigación más fascinantes en los últimos años es el receptor de estrógeno en el mastocito de la mujer. Este receptor-codificado genéticamente para proporcionar a la mujer una mejora de la inflamación – está ausente en los hombres.
recablear el sistema nervioso
El dolor crónico tiene efectos duraderos en los sistemas de detección del dolor. El dolor constante o recurrente induce una disminución del umbral de dolor por parte de los receptores del dolor.,26 el sistema del dolor también activa el llamado ‘nociceptor silencioso’ en el cuerno dorsal. Uno de los mecanismos de la cuerda para arriba es por el glutamato de la fibra a-beta, atando al receptor de AMPA, activando la cinasa de la proteína, quitando el enchufe de Magesio, permitiendo que el glumato de la fibra C ate a los receptores de NMDA, permitiendo el calcio de la entrada, y de tal modo dando vuelta en estas células dorsales del cuerno para la actividad.27 estos receptores normalmente no reaccionan al ambiente pero, cuando son activados por el dolor, son llevados a la acción. El sistema del dolor reacciona entonces a estímulos cada vez más pequeños y menos intensos.,
se sabe desde hace años que cualquier aumento en el estrés no tiene efecto sobre el dolor agudo, pero sí aumenta los niveles de incomodidad para aquellos con dolor crónico. Uno puede estresar a un paciente que tiene un dolor de muelas o una pierna rota y no hay aumento en los niveles de dolor percibido. Si uno enfatiza a un paciente que tiene un dolor crónico de cabeza o cuello, entonces hay un fuerte aumento en los niveles de dolor percibido. Las fibras normales para el dolor (fibras C) no reaccionan a las moléculas de estrés (adrenalina). El dolor hace que los receptores alfa-1 sean producidos y transportados a los terminales de fibra C.,28 estos receptores son sensibles a la adrenalina producida por el sistema simpático cuando el cuerpo está bajo estrés y las fibras de dolor (que generalmente responden solo al estímulo de dolor) ahora responderán al estímulo de estrés. Esto se cree que es un mecanismo protector para ayudar al cuerpo a evitar estímulos más dolorosos para sanar. Sin embargo, la víctima típica no presta atención al mensaje, sino que continúa con estilos de vida, comportamientos y hábitos problemáticos. Desafortunadamente, el dolor crónico también hace que los receptores de dolor muscular sean más sensibles al estrés, la ansiedad y la depresión.,29
el estímulo doloroso, como una articulación dañada, un músculo sobreutilizado o cualquier invasión bacteriana, induce a los mastocitos a liberar su carga de productos químicos. Incluido en esta sopa de inflamación es el factor de crecimiento nervioso (NGF).21 NGF estimula el nuevo crecimiento de las fibras nerviosas que es necesario para la curación, pero también estimula el crecimiento del nervio que es parte de la notificación mejorada del dolor. Una mejora es el brote de fibras simpáticas en el cuerno dorsal para conectarse a los nervios del sistema de dolor (fibras C).30 el sistema de la tensión consigue así un cableado directo al sistema del dolor., Esta es otra razón por la que el estrés tiene una relación con el dolor crónico, pero no con el dolor agudo y por qué el tacto y la presión pueden crear dolor en pacientes con dolor crónico.
el propósito de la respuesta adaptativa al dolor es limitar la actividad para permitir la curación, pero cuando se sobreestimula; esta adaptación al dolor se convierte en parte del síndrome de dolor. También es difícil limitar la actividad en la región de la cabeza debido a su importancia para la vida. El sistema central del dolor es afectado por el sistema adaptativo periférico del sistema nervioso. Cuanto más tiempo esté presente el dolor, más sensible será el sistema de notificación del dolor.,
causas simpáticas (estrés) para el dolor
las patologías musculares como dolores de cuello, dolores de espalda y dolores de cabeza son definitivamente más predominantes en las mujeres. Cada una de estas patologías de base muscular muestra una relación entre el dolor y un aumento del estrés. El estrés (peligro percibido) activa el sistema simpático, lo que hace que un impulso nervioso viaje por la vía simpática (llamada fibra nerviosa gamma eferente) hasta el músculo.29,31 estas fibras nerviosas activan los husos musculares para preparar el músculo para moverse en respuesta al peligro percibido., Desafortunadamente, la mayoría de las situaciones de estrés, como un conductor imprudente que se aleja frente a usted y causa una colisión cercana, no se resuelven en un movimiento muscular de «lucha o huida». Durante la estimulación prolongada y frecuente, el huso muscular se daña y se agranda y, posteriormente, causa una contracción sostenida del músculo liso del huso muscular. La sobreestimulación del sistema simpático (sistema de protección) crea la carga para estas fibras musculares lisas dañadas y se conoce como un punto de gatillo., Investigaciones recientes revelan evidencia de que los tejidos musculares dañados (puntos gatillo) son husos musculares bajo el control del sistema simpático.32 en un estudio, los bloqueadores simpáticos (fentolyamine) inyectados en el punto gatillo bloquearon el dolor, pero los bloqueadores esqueléticos (curare o botox) no bloquearon el dolor.33
la cantidad de productos químicos neurogénicos en el músculo y la carga de trabajo adicional debido a la férula muscular dolorosa crea el ambiente para las fibras musculares dañadas. La patología muscular se desencadena por el aumento de la inflamación en los músculos durante los flujos de estrógeno., El dolor por el aumento de la hinchazón y el dolor muscular causa más contracción muscular y un aumento en el tono muscular. Se desarrollan puntos desencadenantes que se convierten en las fuentes de estimulación neurogénica del sistema del dolor. La inflamación, la hinchazón y el dolor inducen gradualmente menos ejercicio, falta de sueño y dolor adicional.
Las patologías musculares crónicas como la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, el síndrome de dolor miofascial y la cefalea tensional tienen puntos desencadenantes asociados a ellas. Las patologías de base muscular son difíciles de diagnosticar porque pueden referir el dolor a zonas distantes., Un buen ejemplo de esto es un ataque al corazón que se siente como indigestión. Estos patrones de referencia de puntos desencadenantes, descritos por Travell & Simon,34, Ahora se utilizan en el diagnóstico de dolor crónico como una forma de identificar el sitio correcto de la fuente de dolor. Travell & Simon también hace la observación crítica de que el dolor muscular profundo no es específico de la ubicación en el cerebro. En otras palabras, el sitio percibido de dolor puede ser diferente de la fuente real de dolor. El libro de Travell y Simon describe los distintos patrones de referencia de trigger points., Por ejemplo, el dolor de oído atípico puede haber referido dolor de otros lugares y el dolor de muelas atípico puede ser referido dolor de los músculos. Esto es importante en el diagnóstico de las mujeres, ya que las patologías musculares son más prominentes y prevalentes en este grupo.
durante la sobreestimulación de los músculos en las mujeres, se observa que el sistema simpático es mejorado, más reactivo y más sostenido. El sistema simpático femenino está agrandado (amygdyla) y más sensible a los estímulos., La «carretera inferior» — el sistema de protección primitivo-se mejora en las mujeres que han sido sometidas a abuso verbal, físico o sexual. Este fenómeno se resume en el término «secuestro emocional» utilizado por Daniel Goleman en su libro Inteligencia Emocional.35 las especies femeninas parecen más propensas a asumir los cuidados del mundo, la familia, la sociedad, la iglesia, la comunidad y el mundo, especialmente después de convertirse en madres.
la sobreestimulación del sistema simpático comienza a preparar el escenario para el desequilibrio del sistema autonómico. Cuando un lado del sistema es dominante, el otro es recesivo., El sistema parasimpático está a cargo de los sistemas de soporte vital y el simpático está a cargo de la protección. La conservación de los recursos permite utilizar un sistema más que otro. Cuando sobre estimulamos el sistema simpático, el sistema parasimpático se suprime. Cuanto más tiempo se perciba el peligro o el estrés, menos funcionan correctamente los sistemas de soporte vital y, finalmente, el sueño y los sistemas digestivos comienzan a funcionar mal. Lenta, progresiva e insidiosamente, la calidad del sueño disminuye con el aumento del despertar, el inicio del sueño más lento y el despertar sin renovar., Un objetivo clave debe ser mejorar el equilibrio del sistema autonómico.
resumen
cuanto más tiempo continúa el dolor, mayor es el aumento de la maladaptación del sistema nervioso, incluyendo la germinación simpática, fibras A-Beta que se conectan a las fibras C, la activación de los receptores silenciosos del dolor, la producción del receptor Apha-1, el desarrollo del punto gatillo, el aumento de las sustancias químicas inflamatorias, el secuestro emocional y el desequilibrio del sistema autonómico. El dolor resultante precipita una cascada de menos ejercicio, falta de sueño, malabsorción de nutrientes, estrés, depresión y dolor., En este círculo vicioso, el dolor se vuelve aún más obstinado, refractario y multifacético, especialmente dada la predisposición fisiológica de las mujeres. El dolor debe tratarse de manera temprana y agresiva, especialmente en las mujeres, para evitar la devolución a un estado de dolor crónico.
durante la sobreestimulación de los músculos en las mujeres, se observa que el sistema simpático es mejorado, más reactivo y más sostenido. El sistema simpático femenino está agrandado (amygdyla) y más sensible a los estímulos.
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