transcripción
entrevistador: estamos aquí con el Dr. John Rolston, Director de Neurocirugía Funcional, y el Dr. Matthew Alexander, Profesor Asistente de Radiología y Neurocirugía aquí en University of Utah Health. Empecemos hablando de temblores esenciales. ¿Qué es un temblor esencial y qué significa eso para los pacientes que lo tienen?
¿Qué es un temblor esencial?
Dr., Rolston: el temblor esencial es el trastorno de movimiento más común que cualquier persona en el mundo tiene. Por lo tanto, es un trastorno del movimiento caracterizado por temblores o movimientos incontrolados de las manos, pero a veces también de la voz y la cabeza. Estos movimientos son bastante comunes alrededor de ocho veces por segundo cuando ocurren, y pueden comenzar a alterar la vida de las personas. Así que con un temblor muy fuerte, es difícil hacer cosas como firmar tu nombre, escribir cheques, difícil comer o beber de un vaso, difícil comer sopa con una cuchara. Puede llegar a ser tan incapacitante que la gente no puede hacer estas actividades en absoluto., Y ahí es cuando comienzan a, y antes que ellos, cuando comienzan a acercarse a nosotros para tratamiento médico o tratamiento quirúrgico.
entrevistador: ¿y estás diciendo ocho veces por segundo? ¿Es todo el día?
Dr. Rolston: todo el día, todo el tiempo, excepto cuando estás dormido cuando desaparece. Pero cuando estás haciendo cualquier tipo de actividad, está ahí y te impide hacer todas estas cosas normales que solías hacer, como hablar por teléfono o escribir en un teclado.
causas del temblor esencial
entrevistador: ¿y qué lo causa?
Dr. Rolston: realmente no lo sabemos todavía., Así que aunque es el trastorno del movimiento más común, la cantidad de investigación que se ha hecho para él es mucho menor que la cantidad que se ha hecho con otras enfermedades como el Parkinson. Pero sabemos que definitivamente involucra circuitos en el cerebro. Sabemos esto porque cambiar cómo funcionan estos circuitos puede mejorar el temblor, que es la base de nuestras terapias quirúrgicas para un temblor.
entrevistador: y Dr. Alexander, cuando alguien viene con un temblor esencial, ¿cómo lo diagnostica?, ¿Qué buscas? ¿Qué haces ? . .
Dr. Alexander: así que es bastante obvio para nosotros en el momento en que llegan a nosotros, pero por lo general es una enfermedad progresiva que ha ido en el transcurso de décadas. Puede haber variantes familiares. Así que algunas personas experimentan esto a partir de los 20, 30. He oído hablar de algunas personas incluso en su adolescencia. La mayoría de la gente, ya sabes, la gente de mediana edad empieza a notarlo. Y por lo general es solo una especie de temblor que tienen en sus manos. Pueden notar que se pone un poco peor con movimientos intencionales. Pero es una enfermedad progresiva., Y así notarán a lo largo de los años que se pone peor y peor y peor. Y para cuando llegan a nosotros, porque solo tratamos los casos más avanzados, es un diagnóstico bastante fácil de hacer. Y a menudo ha sido hecho por alguien en la comunidad, ya sea un médico de atención primaria o alguien en neurología que ese paciente ha sido referido.
tratamiento del temblor esencial: medicamentos utilizados
entrevistador: y el Dr., Rolston, después de que tienes el diagnóstico, estás viendo a estas personas, tienen este temblor realmente debilitante en sus vidas, ¿Cuál es la forma en que típicamente se trata o se solía tratar?
Dr. Rolston: claro, esa es una gran pregunta. Así que la forma en que normalmente empezamos a tratar a estos pacientes es con medicamentos. Así que solo hay un medicamento aprobado por la FDA para el temblor esencial, y ese es el propranolol. La marca es Inderal. Así que a muchos pacientes se les prescribe esto si pueden tolerarlo, si no se ven obligados a salir por los efectos secundarios de pulso bajo, mareos, aturdimiento., Luego, pueden ir y tomar este medicamento, y podría reducir la frecuencia del temblor o la amplitud del temblor, así que básicamente cuánto les está afectando.
hay otras drogas cuando esa no funciona. Hay otro medicamento llamado primidona, que es muy común. En realidad es una droga anticonvulsiva. Este también tiene muchos efectos secundarios, así que mareos, cansancio, que muchas personas no pueden tolerar. Una vez que esos dos medicamentos han fallado, hay muchas otras drogas más experimentales que la gente intenta., Pero cuando los dos primeros fármacos primarios fallan, las posibilidades de que una de estas terapias de tercera o cuarta línea funcione son bastante bajas. Y ahí es cuando la terapia quirúrgica se convierte más en una indicación.
cirugía de temblor esencial
entrevistador: ¿Cuál es la forma típica de hacer la cirugía? Quiero decir, estamos hablando de cirugía cerebral, ¿verdad?
Dr. Rolston: Sí. Así que han sabido desde la década de 1950 que si vas a estas pequeñas partes dentro del cerebro . . . se llaman los núcleos intermedios ventrales del tálamo. Así que hay dos de estos., Ambos son pequeños trozos de tejido del tamaño de un guisante en el interior del cerebro, como en la mitad del cerebro. Hay uno a la izquierda y otro a la derecha.
Si dañamos cualquiera de estos . . . Nos dimos cuenta, de nuevo en los años 50, que había una mejora sustancial en el temblor en el lado opuesto del cuerpo. Así que si se lesiona o se deshace de este lado izquierdo, puede ver una mejora en el temblor en el lado derecho y viceversa. La forma en que solíamos hacer eso era con cirugías de cerebro abierto., Nos gustaría hacer un agujero en el cráneo, insertar una aguja fina, calentar la punta de la aguja, y quemar esta pequeña del tamaño de un guisante área. Esto funcionó muy bien, pero implica un agujero en la cabeza, que es un gran impedimento para que mucha gente busque esta terapia.
entrevistador: comprensiblemente.
Dr. Rolston: Sí. En la década de 1990, desarrollaron una estimulación cerebral profunda, que coloca un cable en la misma ubicación, pero en lugar de dañar esa parte del cerebro, lo estimula eléctricamente con un marcapasos que se encuentra en el pecho. Y eso es muy efectivo., Y eso es lo que hemos estado haciendo en las últimas dos décadas.
nuevo tratamiento para los temblores esenciales: ultrasonido focalizado
entrevistador: pero tengo entendido que hay este nuevo ultrasonido asistido . . . cómo se llama?
Dr. Alexander: ecografía focalizada guiada por RM. La resonancia magnética es como una máquina de resonancia magnética, que es donde realizamos la cirugía.
entrevistador: ¿dentro del gran tubo?
Dr. Alexander: Sí.
entrevistador: Wow. Vale.
¿Cómo Funciona
el Dr., Alexander: así que van en un tubo aún más pequeño, la cosa va dentro de ese tubo grande. Así que esto utiliza la oportunidad de ultrasonido para ser capaz de entregar energía a los tejidos en el cuerpo. Así que normalmente pensamos en el ultrasonido cuando se trata de imágenes de diagnóstico, así que tal vez para como un ultrasonido obstétrico, para mirar a un feto, o tal vez si alguien tiene cálculos biliares, miran la vesícula biliar de esa manera. Y eso implica un conjunto divergente de pequeñas ondas sonoras que se envían desde una sonda., Y luego, eso rebota y es interpretado y escupido por una computadora en una pantalla para mirar una imagen dentro del cuerpo.
sabemos desde hace mucho tiempo que cada una de esas pequeñas ondas sonoras puede causar que se deposite un poco de energía en los tejidos. En esos escenarios de diagnóstico, es muy seguro. Una vez más, están divergiendo y es una pequeña cantidad de energía. Sabemos que podemos enfocar estos haces como si usáramos una lupa con la luz solar. Y podemos usar eso para realmente efectuar el cambio., Depositamos suficiente energía para elevar la temperatura y quemar esa pequeña área del tamaño de un guisante como lo hicieron en los años 50, pero sin hacer una incisión.
ultrasonido, es la misma tecnología que subyace a los estudios de imágenes que la gente recibe, pero es una forma diferente de aprovechar esa energía para usar más de 1,000 elementos para entregar un montón de cosas muy pequeñas. Y por lo que todos ellos convergieron en un área. En realidad, entrega una buena cantidad de energía. Y así pasamos por varios pasos de imágenes para mapear DÓNDE ESTÁ este núcleo VIM del tálamo usando una resonancia magnética., Y luego, también tenemos una tomografía computarizada que mapea el cráneo, y luego superponemos eso con la resonancia magnética. Y usando esa tomografía del cráneo, podemos dirigir la ecografía para asegurarnos de que la apuntamos exactamente donde necesitamos llegar.
¿Cuánto tiempo tarda una ecografía focalizada?
entrevistador: Wow. ¿Y cuánto tiempo dura todo el proceso?
Dr. Alexander: así que todo el proceso es probablemente de tres a cuatro horas. Parte de eso se gasta afeitándose la cabeza, poniendo el marco. La parte real donde están en el escáner es probablemente de una hora y media a tres horas., Probablemente más a menudo en el rango de hora y media, aunque en este punto.
Entrevistador: ¿Y luego qué? ¿Los mandas a casa? ¿Están atrapados en el hospital por un tiempo o . . .
Dr. Alexander: los observamos un poco, nos aseguramos de que no haya efectos secundarios. Han recibido algunos de esos medicamentos. Y luego, habrá un poco de hinchazón en el cerebro que los hace un poco incómodos, un poco tambaleantes. Así que los observamos durante una hora o dos, pero es un procedimiento ambulatorio. Se van a casa ese día.
efectividad del ultrasonido focalizado
entrevistador: Dr., Rolston, ¿cuánto tiempo llevan haciendo esto?
Dr. Rolston: así que hemos estado haciendo esto durante aproximadamente un año. Ha sido aprobado por la FDA por un poco más que eso. Así que somos el único lugar que lo hace en esta zona horaria en los Estados Unidos, así que el único centro en esta región. Hemos tenido una gran experiencia. Así que los pacientes que hemos hecho han tenido resultados fantásticos.
cuando hicieron el ensayo de control aleatorio para probar que esto era efectivo, tuvieron aproximadamente, en promedio, una mejora del 50% en el temblor. Pero eso incluía pacientes que . . ., La forma en que diseñaron el estudio se llamó una intención de tratar. Así que hubo algunas personas que en realidad no recibieron tratamiento que están incluidas en ese 50%. Así que los resultados, probablemente fueron un poco mejores que eso. Estamos viendo resultados que aún son mejores que eso. Así que más como 75% o mejor mejora en el temblor para todos los pacientes que hemos tratado.
los mejores candidatos para una ecografía focalizada
hay algunos pensamientos y consideraciones que ponemos en la selección de pacientes. Queremos asegurarnos de que obviamente tienen temblor esencial antes de hacer este procedimiento., Pero también hay que tener en cuenta lo denso que es el cráneo. El cráneo es un gran componente de cómo hacemos la terapia. Tratamos de hacer la terapia a través del cráneo con el ultrasonido, pero las ondas sonoras viajan muy bien a través de cosas sólidas y densas, pero menos bien a través de cosas blandas y menos sólidas. Así que puedes imaginarte golpeando una mesa, y eso tiene un buen eco fuerte, pero si golpeas una almohada, no obtienes mucho sonido a través de eso.
así que necesitamos asegurarnos de que el cráneo del paciente sea muy denso y capaz de conducir estas ondas sonoras para causar los cambios que estamos buscando., Y lo hacemos con una tomografía preoperatoria. Así que nos hacemos una tomografía el día anterior o un mes antes. Y medimos la densidad del cráneo para asegurarnos de que realmente podamos tener una terapia exitosa. Y hay algunas personas, especialmente con osteoporosis grave, donde no podemos obtener el resultado que estamos buscando. Así que esos pacientes, se podría realizar el procedimiento, pero es posible que no obtener suficiente aumento de temperatura para causar un cambio permanente.,
tratamientos no invasivos para pacientes con temblores esenciales
lo más importante de esto es que hemos tenido buenos tratamientos quirúrgicos para el temblor durante mucho tiempo, pero muchas personas están comprensiblemente preocupadas por hacer cualquier cirugía invasiva, cualquier tipo de incisión en cualquier lugar., Ahora que tenemos este tratamiento no invasivo, aunque hay algunas limitaciones basado en densidad del cráneo, algunas limitaciones sobre el tipo de persona para ser mejor, aunque tenemos que, es una nueva y maravillosa oportunidad para traer gente para un tratamiento que de otra manera nunca considerarían cualquier tipo de terapia invasiva. Así que hay una gran población de pacientes que nunca podrían ser tratados que ahora pueden ser tratados, por lo que tenemos una respuesta tan tremenda a esto y tantos pacientes que están interesados.,
el futuro de los ultrasonidos focalizados
entrevistador: esta parece una tecnología que podría usarse de muchas maneras potenciales. ¿Cuál crees que es el futuro para esto?
Dr. Alexander: absolutamente.
Dr. Rolston: Sí.
Dr. Alexander: así que es una nueva herramienta fantástica, y estamos buscando formas de aplicarla. Así que hay nuevos ensayos que están actualmente en marcha para otras cosas como la enfermedad de Parkinson, trastornos del Estado de ánimo, cosas como esas que estarán en el horizonte en los próximos años., Pero además de eso, y parte de lo emocionante de hacer esto en la Universidad de Utah, es que estamos buscando expandir aún más las indicaciones. Así que estamos trabajando con algunos de nuestros investigadores de ciencia básica y traslacional aquí en el campus para usar modelos animales para tratar de desarrollar nuevos métodos, cosas nuevas que podamos usar para abordar. Y es una oportunidad muy emocionante, tanto poder ofrecer este tratamiento nuevo y realmente efectivo, como poder tratar de expandir los horizontes para poder ofrecerlo a, ya saben, mucha más gente para muchas enfermedades diferentes.