US Pharm. 2016;41(9):29-33. resumen: la cistitis intersticial / síndrome de dolor vesical (IC / BPS) es una condición crónica de la vejiga, que causa dolor o incomodidad en ausencia de infección u otras causas identificables. Se desconoce la etiología exacta de IC/BPS, lo que genera controversia en cuanto al tratamiento. La American Urological Association guideline recomienda un enfoque gradual en la selección de opciones de tratamiento, basado en las características del paciente y la gravedad de los síntomas., Debido a la dificultad para comprender completamente esta condición, el objetivo de la terapia es proporcionar alivio de los síntomas y mejorar la calidad de vida.
cistitis intersticial (IC) y síndrome de dolor de vejiga (BPS) o síndrome de vejiga dolorosa son términos que se usan juntos para describir una condición crónica que implica dolor o incomodidad en la vejiga, que puede tener un impacto significativo en la calidad de vida., El dolor crónico de la vejiga se ha referido históricamente como cistitis intersticial; sin embargo, dado que no hay evidencia clara de que la inflamación de la vejiga (cistitis) esté involucrada en la fisiopatología o que la condición esté asociada con anormalidades de los intersticios de la vejiga, se ha pensado que tiene un nombre incorrecto.1 el término BPS no se utiliza solo debido a los esfuerzos previos para identificar CI como una condición médica debilitante, por lo que por razones de continuidad se llama CI/BPS.,
antecedentes
existe controversia en torno al manejo del IC / BPS, sin un consenso claro para su tratamiento óptimo.1 los síntomas de IC / BPS varían entre los pacientes, con las definiciones de la condición y cómo medir los resultados varían también. También hay una falta de ensayos aleatorizados y controlados.,2 La Guía de la American Urological Association (AUA) define IC/BPS como «una sensación desagradable (dolor, presión, incomodidad) percibida como relacionada con la vejiga urinaria, asociada con síntomas del tracto urinario inferior de más de seis semanas de duración, en ausencia de infección u otras causas identificables.»3
la prevalencia estimada de IC / BPS puede variar dependiendo del método utilizado. La IC / BPS es más común en mujeres, y una estimación reciente muestra que la proporción de mujeres a hombres es de 10:1.1 también es más común en caucásicos que en otras razas.,1 entre las mujeres adultas en los Estados Unidos, la prevalencia estimada es de 2.7% a 6.53%.3 la IC / BPS se observa a menudo en pacientes con otras afecciones dolorosas como alergias, fibromialgia o síndrome del intestino irritable.4 según la publicación de 2012 de los Institutos Nacionales de la salud (NIH), enfermedades urológicas en Estados Unidos, los gastos anuales sin incluir los costos de medicamentos para los beneficiarios de Medicare ≥65 años fueron de 2 249,160,233 (CI específico e inespecífico combinados).,5
el enfoque de tratamiento recomendado es utilizar criterios diagnósticos para identificar la afección y utilizar un método paso a paso para ayudar a elegir las mejores opciones terapéuticas en función de las características individuales del paciente y la gravedad de sus síntomas. La AUA ha publicado guías sobre diagnóstico y manejo de IC/BPS; sin embargo, enfatizan que es una guía y no está destinada a ser interpretada rígidamente.3
patogénesis
la etiología y la patogénesis de los CI/SPB no se conocen bien., Puede haber varios factores que conducen a la manifestación de esta enfermedad, y se han propuesto varios mecanismos variables. Se han encontrado anormalidades uroteliales en casos de IC / BPS, incluyendo una respuesta autoinmune o inmunológica que causa expresión epitelial alterada de antígenos específicos en la vejiga, alteraciones en la capa de glicosaminoglicano (GAG) y perfil alterado de citoqueratina.1,6 la capa de mordaza ayuda a proteger la vejiga de los irritantes de la superficie, por lo que si se altera, los irritantes pueden filtrarse de la orina al tejido de la vejiga, lo que resulta en dolor e inflamación., En algunos casos, la pared de la vejiga está cicatrizada o muestra hemorragias petequiales conocidas como glomerulaciones. En aproximadamente el 10% de los casos de IC/BPS, se presentan lesiones de Hunner o parches de piel rota en la pared de la vejiga.7
cierta información sugiere que los alimentos y bebidas como el alcohol, la cafeína, los cítricos, los tomates y los alimentos picantes pueden empeorar los síntomas; sin embargo, esto es variable de paciente a paciente.8
síntomas
El síntoma más común es un aumento de la incomodidad con el llenado de la vejiga y el Alivio con la micción.,1 otros síntomas que pueden estar presentes son urgencia urinaria, frecuencia diurna, dolor, nicturia, micción dolorosa, dolor suprapúbico, dolor perineal, sensación de espasmos vesicales, presión púbica, dispareunia, hematuria macroscópica y depresión. Muchos pacientes experimentan un empeoramiento de la calidad de vida y una interrupción de las actividades domésticas y laborales.1,3
diagnóstico
el diagnóstico consiste en recopilar la historia clínica de los síntomas y condiciones asociadas del paciente, el examen físico y la prueba de orina., La cistoscopia se puede usar para excluir otras etiologías, pero no es necesaria para hacer el diagnóstico de IC/BPS. Se puede utilizar para identificar o descartar otras afecciones y se debe realizar si los pacientes están experimentando hematuria. La cistoscopia también puede identificar lesiones estructurales o un cuerpo extraño intravesical, lo que ayuda a identificar un pequeño subgrupo de pacientes que se beneficiarían del tratamiento cistoscópico.3,7
se han desarrollado escalas de síntomas validadas para evaluar la gravedad de la IC/BPS y el progreso clínico, pero no ayudan a distinguir la IC / BPS de otras afecciones., Se han utilizado varias escalas, incluyendo el índice de síntomas y problemas de la CI, el índice de dolor genitourinario y el cuestionario de dolor pélvico y urgencia/frecuencia (PUF).1,3,9
se debe excluir infección y hematuria, por lo que se debe realizar un análisis de orina con microscopía en todos los pacientes con sospecha de IC / BPS. También se debe medir un volumen residual de orina postvoide.3
opciones de tratamiento
dado que la etiología y la patogénesis no se conocen bien y no hay tratamiento curativo, el objetivo del manejo es proporcionar alivio de los síntomas para mejorar la calidad de vida., El estudio de la base de datos de cistitis intersticial mostró que no hay un tratamiento consistentemente efectivo para proporcionar alivio. En este estudio, hubo 581 mujeres con IC/BPS que se sometieron a 183 tipos diferentes de tratamiento durante el período de seguimiento y ninguna terapia tuvo éxito en la mayoría de las participantes del estudio.10
IC / BPS se trata en un enfoque gradual, y los tratamientos se identifican por el riesgo de efectos adversos y la invasividad del tratamiento (tabla 1)., Los enfoques de manejo están organizados en el orden de aumento del riesgo, y los médicos deben pasar de un nivel al siguiente cuando el enfoque menos riesgoso ha fallado o se ha encontrado que es ineficaz.3
primera línea
el tratamiento inicial debe basarse en la gravedad de los síntomas, el juicio del médico y las preferencias del paciente. Se debe aconsejar a los pacientes sobre las expectativas razonables de los resultados del tratamiento., Las opciones de tratamiento de primera línea consisten en la educación del paciente, el autocuidado/la modificación del comportamiento, la relajación general y el manejo del estrés, y el manejo del dolor.3
la educación del paciente sobre el funcionamiento normal de la vejiga, lo que se conoce y lo que no se conoce sobre IC/BPS, los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento disponibles, el hecho de que no se haya encontrado un fármaco único eficaz para la mayoría de los pacientes y que el control aceptable de los síntomas puede requerir ensayos de múltiples opciones (incluida la terapia combinada) antes de lograr el control de los síntomas es de suma importancia.,3
la modificación del comportamiento y las prácticas de autocuidado también son puntos educativos importantes. Estos pueden incluir alterar el volumen o la concentración de orina al aumentar la hidratación o la restricción de líquidos; aplicar calor o frío local sobre el perineo o la vejiga; evitar alimentos que se sabe que son irritantes; probar una dieta de eliminación para determinar qué alimentos pueden estar contribuyendo; uso de productos de venta libre (por ejemplo, Piridio, nutracéuticos, glicerofosfato de calcio); estrategias mente-cuerpo para controlar los brotes (por ejemplo, meditación, imágenes); relajación muscular del suelo pélvico; y entrenamiento de la vejiga.,3
estas estrategias han demostrado ser efectivas de acuerdo con el estudio del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y renales (NIDDK) que se centró en pacientes con IC/BPS sin tratamiento previo.11 pacientes en este ensayo completaron un programa estandarizado de educación y modificación del comportamiento (EBMP). El cuarenta y cinco por ciento de los pacientes (n = 136) asignados al grupo EBMP con placebo mejoraron de forma marcada o moderada en la evaluación de la respuesta Global.11
otra opción de tratamiento de primera línea es la relajación general y el manejo del estrés., El Yoga, la acupuntura y la hipnosis se han utilizado con resultados variables.3
segunda línea
las opciones de tratamiento de segunda línea consisten en técnicas de fisioterapia manuales apropiadas; agentes orales como amitriptilina, cimetidina, hidroxizina o pentosano polisulfato sódico (PPS) (Tabla 2); terapias intravesicales, como dimetilsulfóxido (DMSO), heparina o lidocaína; y manejo del dolor.,3
amitriptilina: un ensayo aleatorizado y controlado informó que la amitriptilina oral, un antidepresivo tricíclico (TCA), es superior al placebo cuando se titula de 25 mg diarios a 100 mg diarios durante varias semanas, según se tolera.Amitriptilina mostró una mejoría clínicamente significativa en el dolor y la intensidad de urgencia en comparación con placebo (P < .001). Los efectos adversos más comunes fueron de naturaleza anticolinérgica (i. e.,, sedación, somnolencia, náuseas) y se produjo en el 92% de los pacientes en el grupo de amitriptilina y el 21% en el grupo de placebo.12 Si se utiliza un TCA para el tratamiento de IC / BPS, es importante comenzar con una dosis baja y ajustar lentamente, y se debe informar a los pacientes que puede tomar varias semanas para ver un beneficio.3
cimetidina: se encontró que un antagonista de los receptores de histamina 2 (h2ra), cimetidina 400 mg dos veces al día, fue estadísticamente significativo para el placebo en la mejora de los síntomas Totales de dolor y nicturia después de 3 meses en un ensayo aleatorizado y controlado.,13 hubo otros dos estudios observacionales (300 mg dos veces al día o 200 mg tres veces al día) que dieron como resultado que entre el 44% y el 57% de los pacientes notificaron una mejoría clínicamente significativa de los síntomas. No se notificaron efectos adversos significativos.14,15 hay una falta de datos de seguimiento a largo plazo, y es bien sabido que la cimetidina tiene el potencial de interactuar con muchos otros medicamentos.
hidroxizina: hay datos mixtos con el uso de hidroxizina para el tratamiento de IC / BPS., Hubo un ensayo controlado aleatorizado que resultó en que 23% de los pacientes en el grupo de tratamiento experimentaron una mejoría clínicamente significativa en el dolor y la urgencia en comparación con 13% en el grupo de placebo durante un período de 6 meses.16 esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Los pacientes comenzaron con 10 mg diarios y se ajustaron a 50 mg diarios durante varias semanas.16 hubo cierta mejoría en un estudio observacional, en el que los pacientes comenzaron a recibir 25 mg diarios de hidroxizina y se ajustaron a 75 mg diarios durante varias semanas.,17 Este estudio informó que el 92% de los pacientes experimentaron una mejoría clínicamente significativa en los síntomas urinarios. Cabe destacar que los pacientes en este estudio tenían alergias sistémicas, que pueden haber resultado en la respuesta a la hidroxizina. Las reacciones adversas fueron frecuentes en ambos estudios y, en general, no fueron graves (por ejemplo, sedación, debilidad). Se recomienda administrar hidroxizina a la hora de acostarse en pacientes que pueden tener insomnio debido a la micción frecuente por la noche. El efecto hipnótico de la hidroxizina puede ser útil en estos pacientes.,17
PPS: Este agente, disponible bajo la marca Elmiron, es el medicamento más estudiado para el tratamiento de IC/BPS, y es el único medicamento oral aprobado por la FDA para el tratamiento del dolor de vejiga o malestar asociado con IC / BPS.18 posee propiedades anticoagulantes y fibrinolíticas, y el mecanismo de acción propuesto actúa como tampón para controlar la permeabilidad celular porque se adhiere a la membrana mucosa de la pared vesical. Esto puede evitar que los solutos irritantes en la orina lleguen a las células de la pared de la vejiga.,18 según la guía de la AUA, el PPS recibe el mayor grado de evidencia debido al mayor número de estudios, que incluyeron a más de 500 pacientes.3
es importante tener en cuenta que los ensayos fueron de calidad bastante alta pero mostraron resultados mixtos.3 por ejemplo, en un estudio aleatorizado, controlado con placebo de 155 pacientes, el 38% de los pacientes que recibieron PPS (100 mg tres veces al día durante 3 meses) y el 18% de los que recibieron placebo mostraron >50% de mejoría en el dolor de vejiga (p = .005).,19 sin embargo, otro ensayo aleatorizado controlado no informó diferencias significativas en las puntuaciones totales de los síntomas entre PPS (200 mg dos veces al día durante 4 meses) y placebo. Ambos grupos tuvieron tasas similares de mejoría clínicamente significativa en los síntomas, 56% y 49%, respectivamente.20
la dosis recomendada de PPS es de 100 mg tres veces al día, y puede tomar de 3 a 6 meses para el alivio de los síntomas.19 el perfil de efectos adversos para el SPP es favorable (Ver Tabla 2), por lo que es una buena opción de tratamiento para pacientes que tienen sedación con amitriptilina o antihistamínicos.,19 sin embargo, actualmente no existe una versión genérica de PPS, por lo que es más costosa en comparación con otros agentes orales que también tienen genéricos disponibles, como los ATC.
tratamientos Intravesicales: las instilaciones intravesicales de fármacos son opciones de segunda línea según las directrices de la AUA y consisten en DMSO, heparina o lidocaína. La administración Intravesical de medicamentos directamente en la vejiga permite una alta concentración de medicamentos para alcanzar el área objetivo con pocos efectos secundarios sistémicos. Las desventajas de este método de parto incluyen el costo, el riesgo de infección y el dolor del cateterismo intermitente.,1
DMSO es el único medicamento aprobado por la FDA para la instilación intravesical de medicamentos.3 se cree que proporciona alivio al tener efectos antiinflamatorios, analgésicos, de relajación del músculo liso y de inhibición de los mastocitos. A menudo se administra como un cóctel que puede incluir heparina, bicarbonato de sodio, un esteroide local y/o una preparación de lidocaína. Se coloca un catéter en la vejiga, y luego se pasa DMSO a través del catéter y se mantiene durante 10 a 15 minutos antes de que tenga lugar la micción normal.,3 un ejemplo de un régimen de cóctel es: 50% DMSO (50 mL), 100 mg de hidrocortisona (5 mL), 10.000 unidades de sulfato de heparina (10 mL) y bupivacaína al 0,5% (10 mL).21 los tratamientos generalmente se administran cada 1 a 2 semanas durante 6 a 8 semanas y se repiten según sea necesario.3,7
Manejo del dolor: las opciones para el manejo del dolor deben ser evaluadas continuamente porque el dolor juega un papel importante en la calidad de vida. Si el dolor no se controla, se debe tomar un enfoque multidisciplinario. Si los pacientes experimentan brotes de tratamiento, se debe considerar un régimen de dolor con estrategias de control del dolor irruptivo., El objetivo es diseñar un régimen de dolor que proporcione un alivio significativo sin efectos secundarios. Se pueden usar analgésicos urinarios, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), aspirina, narcóticos y una variedad de agentes no narcóticos para el dolor crónico.3
Los analgésicos urinarios consisten en fenazopiridina y metenamina. Estos deben utilizarse a corto plazo, ya que el uso a largo plazo puede causar disfunción renal o hepática. La lidocaína Intravesical con heparina y / o bicarbonato de sodio se puede utilizar para aquellos que tienen episodios agudos de dolor de vejiga severo., Debido a que esto requiere cateterismo vesical, solo se debe utilizar en pacientes que no han encontrado suficiente alivio de otros agentes.3
tercera a sexta línea
Si los tratamientos de primera y segunda línea no han ayudado o los síntomas de los pacientes están empeorando, se pueden considerar los tratamientos de tercera línea. Los tratamientos de tercera línea incluyen cistoscopia bajo anestesia de corta duración, hidrodistención a baja presión, manejo del dolor y tratamiento de las lesiones de Hunner, si se encuentran.,3
Las opciones de tratamiento de cuarta línea incluyen inyecciones de toxina botulínica A (Botox) en el músculo de la vejiga, Neuromodulación y manejo del dolor. El Botox puede causar efectos adversos significativos, incluyendo retención urinaria y dolor al orinar. La neuroestimulación no es eficaz para el dolor, pero puede ser útil para la frecuencia/urgencia urinaria. Los tratamientos de quinta línea consisten en ciclosporina A con manejo del dolor, y las opciones de sexta línea son la desviación con cistectomía o sin ella, el manejo del dolor y la cistoplastia de sustitución.,3
resumen
El manejo de IC/BPS puede ser desafiante dada la falta de datos y la variabilidad en los síntomas experimentados. La guía de AUA proporciona un punto de partida para el manejo, pero el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. La educación es clave tanto para los proveedores como para los pacientes, por lo que hay expectativas razonables. El tratamiento debe consistir en opciones no farmacológicas y farmacológicas en un enfoque gradual.