Un tipo específico de obstrucción renal que se observa no con poca frecuencia en la población adulta y es común en la población pediátrica, se llama obstrucción de la Unión ureteropélvica u obstrucción de la UPJ., No pasaremos mucho tiempo aquí discutiendo el problema de la obstrucción pediátrica de la UPJ, aparte de decir que generalmente se encuentra en el ultrasonido prenatal, es la causa más común de que un bebé tenga un riñón dilatado en un ultrasonido de este tipo, y a menudo requiere cirugía para corregirlo. En la población pediátrica, casi siempre la causa de una obstrucción de la UPJ es que el uréter, o el tubo que conecta el riñón con la vejiga, tiene una malformación donde el uréter se encuentra con el riñón en un área llamada pelvis renal., Dado que el uréter muscular impulsa la orina hacia la vejiga con un movimiento rítmico llamado peristalsis, esta área de uréter malformado no se comprime y, por lo tanto, en esencia sirve para obstruir el flujo normal de orina.
la situación más común es que un adulto joven, tal vez un estudiante universitario o edad similar, comenzará a tener dolor en la espalda o el riñón. Este dolor suele ser peor en situaciones en las que se produce mucha orina (como el consumo excesivo de alcohol), y muchos de estos pacientes afirmarán que no beben mucho alcohol porque históricamente «les hace sentir mal.,»
en la población adulta, la presentación de una obstrucción de la UPJ es bastante diferente. La situación más común es que un adulto joven, tal vez un estudiante universitario o edad similar, comenzará a tener dolor en la espalda o el riñón. Este dolor suele ser peor en situaciones en las que se produce mucha orina (como el consumo excesivo de alcohol), y muchos de estos pacientes afirmarán que no beben mucho alcohol porque históricamente «les hace sentir mal.»Si el dolor empeora lo suficiente, o si se desarrolla otro problema, como cálculos renales o infección, se buscará ayuda médica., Aquí, un estudio de imágenes inicial, más comúnmente una ecografía de detección, mostrará un riñón dilatado. La dilatación renal se denomina hidronefrosis, y esta hidronefrosis puede ser muy grave cuando se encuentra. Es generalmente en este punto que un paciente se refiere a un urólogo.
en la consulta urológica, el paciente debe traer su estudio de imagen. Aquí, no solo veremos el grado de hidronefrosis, sino que también tendremos una idea de si la obstrucción crónica ha causado daño renal. A veces el daño es tan grave que se debe determinar si vale la pena salvar el riñón., El siguiente estudio que se ordenará se llama exploración renal, un estudio de medicina nuclear que nos permitirá cuantificar el grado de función en el riñón afectado, así como el grado exacto de obstrucción. A veces, el grado de función será límite, el dolor leve o el riñón sin daño. Estos pacientes a veces son seguidos con otra exploración renal para rastrear la situación. Aquellos donde el dolor es intenso, se encuentra una obstrucción severa, o donde el riñón está siendo dañado, se les ofrece tratamiento.,
antes de hablar del tratamiento, es importante entender que la causa de la obstrucción de la UPJ en la población adulta suele ser muy diferente a la del mundo pediátrico. Los pacientes que tienen una sección de uréter malformado que causa obstrucción en la UPJ por lo general no llegarán a la edad adulta sin haber sido tratados ya o sin daño grave a lo largo de los años, lo que imposibilita la recuperación del riñón., Más bien, en casi todos los casos de obstrucción de la UPJ en adultos, la causa es un vaso sanguíneo aberrante, generalmente una arteria, pero a veces también una vena o solo una vena, que está alimentando el polo inferior del riñón directamente por sí solo. Este vaso sanguíneo aberrante, llamado «vaso cruzado», cubre el uréter justo en la Unión ureteropélvica. A medida que uno entra en la edad adulta, su anatomía y sus vasos sanguíneos se agrandan. Una vez lo suficientemente grande, el vaso causa suficiente obstrucción al uréter para hacer que la pelvis renal se agrande o se hidronefrótica., Una vez que esto sucede, el uréter comienza a torcerse, lo que desencadena un ciclo de más obstrucción y más hidronefrosis hasta que aparecen los síntomas.
El tratamiento de la obstrucción de la UPJ en adultos ha evolucionado con el tiempo. Hace 15-20 años, el tratamiento estándar era una operación abierta a través de un flanco estándar o incisión similar. Esto proporcionó una tasa de éxito del 98%, pero una recuperación muy larga de seis semanas y un dolor considerable., Los primeros intentos de tratar esto de una manera mínimamente invasiva fueron percutáneos, o a través de un tubo y un endoscopio conducidos directamente al riñón a través de la espalda. La UPJ fue cortada y stent. La tasa de éxito a largo plazo fue quizás del 30%. Lo que reemplazó esto se llamó la Endopielotomía Accusize. Aquí, el uréter fue cortado y stent de una manera similar, pero todo a través de un endoscopio en la vejiga llegar a la UPJ desde abajo. Se evitaron las incisiones, pero las tasas de éxito a largo plazo seguían siendo muy bajas., Recuerde que estos enfoques no abordan el hecho de que todavía existiría un buque de cruce, y por lo tanto, la fuente de obstrucción no fue eliminada. También es digno de mención el peligro involucrado en cortar ciegamente el uréter con un vaso cruzado justo fuera de él. La hemorragia no fue infrecuente después de estos procedimientos.
la pieloplastia laparoscópica se convirtió en un excelente sustituto de la operación abierta. Aquí, se realiza la operación idéntica al abordaje abierto, con tasas de éxito idénticas, pero tiempos de recuperación mucho más rápidos debido a la evitación de la incisión del costado.,
con el advenimiento de la laparoscopia, la pieloplastia laparoscópica se convirtió en un excelente sustituto de la operación abierta. Aquí, se realiza la operación idéntica al abordaje abierto, con tasas de éxito idénticas, pero tiempos de recuperación mucho más rápidos debido a la evitación de la incisión del costado. Lo que se hace durante la reparación quirúrgica es diseccionar toda la anatomía del riñón, incluyendo el uréter, la UPJ, la pelvis renal y todos los vasos sanguíneos que alimentan el riñón. El cirujano debe demostrar la causa de la obstrucción, generalmente un vaso cruzado, y planificar la reparación., El uréter se separa de la pelvis renal, ambos lados se ensanchan y luego se reconectan sobre el vaso cruzado. El vaso cruzado debe ser preservado, como si se tomara el polo inferior del riñón se quedaría sin suministro de sangre. Un stent, que en el caso del Dr. Engel se coloca previamente en un procedimiento separado justo antes de la pieloplastia, se mantiene en su lugar para permanecer durante seis semanas de curación.
desafortunadamente, la pieloplastia laparoscópica se realizó durante una época en la que la vasta minoría de urólogos, como el Dr. Engel, poseía el conjunto de habilidades laparoscópicas especializadas para realizar esta operación., Por lo tanto, lo que tuvo que ocurrir para hacer de la pieloplastia laparoscópica el enfoque predominante fue la popularización de la instrumentación robótica. Los instrumentos robóticos permiten que un cirujano menos experimentado realice una pieloplastia laparoscópica al simplificar las partes de reconstrucción del procedimiento, como coser o atar nudos. El Dr. Engel realiza toda la disección para este caso laparoscópicamente, cambiando a instrumentos robóticos solo para la fase final del caso donde se realiza la reconstrucción.,
consulte nuestra página de procedimientos para pieloplastia robótica para obtener información más específica sobre este procedimiento y videos operativos reales de este caso, pieloplastias del lado derecho e izquierdo.