discusión
prevalencia de psicosis inducida por estimulantes
La psicosis es un síntoma de una enfermedad de salud mental prevalente en la sociedad actual. Hasta tres de cada 100 personas tendrán un episodio de psicosis dentro de sus vidas . Un estudio de pacientes ingresados en el hospital con primer episodio de psicosis reveló que el 74% de ellos habían sido diagnosticados con un trastorno por uso de sustancias en algún momento de sus vidas . Esto ilustra que el uso de sustancias es una causa importante de psicosis, un tema que merece una mayor investigación.,
Un estudio realizado por Vallersnes et al. en 2016, se determinó la toxicidad aguda de drogas recreativas comúnmente asociada con la psicosis. La psicosis ocurrió en el 6,3% de los pacientes ingresados en urgencias por toxicidad aguda. De los pacientes que presentaron psicosis, la mediana de edad fue de 29 años; 79,3% eran del sexo masculino y 32,8% del sexo femenino. Las drogas consumidas con mayor frecuencia fueron el cannabis en el 25,9% de los casos, las anfetaminas en el 25% y la cocaína en el 16,1%. Más de una droga fue tomada en el 54,3% de los casos., La anfetamina fue la droga de uso más frecuente asociada a psicosis cuando solo se reportó un agente, ocurriendo en el 32,4% de los casos .
estos resultados indican que la frecuencia de psicosis debida a toxicidad aguda varía ampliamente, sujeto a los tipos de sustancias utilizadas. Sin embargo, la mayor preocupación es la intoxicación aguda por anfetaminas. La diferencia en la ocurrencia de envenenamiento por anfetamina entre hombres y mujeres es notable: 276 hombres se presentaron al servicio de emergencias, en contraste con solo 72 mujeres ., Esto puede deberse al hecho de que los hombres tienden a participar en comportamientos más riesgosos que las mujeres .
además del riesgo de inducir psicosis aguda, se ha encontrado que el uso regular de estimulantes, especialmente anfetaminas y metanfetaminas, es un factor de riesgo importante que conduce a la aparición de psicosis crónica o esquizofrenia. Yui et al. han descubierto que los consumidores de metanfetamina pueden tener síntomas psicóticos persistentes durante meses o años después de la interrupción de las metanfetaminas., Además, los pacientes con psicosis previa inducida por estimulantes tienen un mayor riesgo de episodios posteriores .
mecanismo de acción de los estimulantes
la mayoría de los estimulantes manipulan la transmisión de la monoamina. Las monoaminas consisten en dopamina, norepinefrina y serotonina. Son relevantes para la recompensa, la motivación, la regulación de la temperatura y las vías del dolor. Los estimulantes comúnmente bloquean la recaptación o estimulan el flujo de dopamina y norepinefrina, aumentando la actividad dentro de sus circuitos .,
Las vías dopaminérgicas alterado por los estimulantes son mesocortical, mesolímbico y nigroestriatal vías. Estos caminos son conocidos como caminos de recompensa y motivación. La vía mesocortical está asociada con funciones cognitivas, como la memoria de trabajo. La vía mesolímbica está conectada con el procesamiento de recompensas, conduciendo las emociones a acciones y enredadas con el desarrollo de patrones de comportamiento. La vía nigrostriatal trabaja para producir movimiento para ganar recompensa, y conduce al desarrollo de comportamientos habituales., Cuando estas vías son alteradas por estimulantes, se asocian con síntomas «negativos» (la vía mesocortical), síntomas «positivos» (la vía mesolímbica) y trastornos del movimiento (la vía nigrostriatal), respectivamente .
las alucinaciones y delirios se han clasificado como síntomas «positivos». Por lo tanto, la psicosis puede ser el resultado de una mayor actividad del sistema mesolímbico. La vía mesolímbica consiste en proyecciones desde el área tegmental ventral (ATV) hasta el núcleo accumbens, también conocido como el estriado ventral del cerebro anterior., El núcleo accumbens media los efectos gratificantes tanto de las recompensas naturales como de las drogas de abuso que conducen a la motivación para buscar la recompensa o el gusto por la recompensa. El estudio de los antipsicóticos ha permitido comprender mejor esta vía. Los antipsicóticos son antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2. Los receptores D2 modulan la liberación del transmisor e inhiben la vía indirecta del cuerpo estriado, causando así más placer. Los antipsicóticos evitan que los receptores D2 inhiban la vía indirecta, permitiendo que los efectos inhibitorios de la vía indirecta procedan ., Este conocimiento ha sido útil para comprender la fisiología de la psicosis, ya que los antipsicóticos tratan los síntomas psicóticos positivos .
también ha sido hipotetizada por Hsieh et al. esa psicosis inducida por estimulantes puede ser el resultado de neurotoxicidad que causa daño a las interneuronas corticales del ácido gamma-aminobutírico (GABA). El desbordamiento de la liberación de dopamina causa una mejora excesiva de las vías dopaminérgicas. Esto libera una cantidad abundante del neurotransmisor excitador, glutamato, en la corteza., El glutamato se une a los receptores NMDA, que están altamente concentrados en las interneuronas GABA. GABA se conoce como el neurotransmisor inhibitorio, por lo tanto las concentraciones reguladas de glutamato y GABA permite el funcionamiento corporal adecuado. El exceso de glutamato puede causar daño a las interneuronas, causando desregulación de las señales talamocorticales, produciendo psicosis .
la causa más común de psicosis inducida por estimulantes es el consumo de anfetamina y metanfetamina ., Inhiben la recaptación de dopamina en las neuronas al unirse a los transportadores de dopamina (DAT), lo que resulta en un aumento de la concentración de dopamina en la hendidura sináptica. También utilizan el transportador vesicular de monoamina 2 (VMAT2) para entrar en vesículas neurosecretoras dentro de la neurona. La anfetamina desplaza la dopamina dentro de las vesículas, lo que resulta en la liberación de dopamina en la hendidura . Esta prevención de la recaptación de dopamina con la liberación adicional de dopamina resulta en un aumento de la concentración de dopamina en las vías mesolímbica y mesocortical., La vía mesocortical se proyecta desde el ATV a numerosas áreas de la corteza prefrontal. Las proyecciones a la corteza prefrontal dorsolateral regulan la cognición y el funcionamiento ejecutivo .
la segunda causa más común de psicosis inducida por estimulantes es la cocaína . Al igual que las anfetaminas, la cocaína previene la recaptación de monoaminas de la sinapsis causando un aumento en la concentración de monoaminas.
dos estimulantes comunes que no afectan directamente las vías de dopamina son la cafeína y la nicotina. La cafeína es la droga más utilizada en el mundo., Ejerce sus efectos antagonizando los receptores de adenosina A1 y A2A, que son impulsores del sueño y la somnolencia. La cafeína libera el efecto inhibitorio de los receptores de adenosina en los receptores de dopamina, lo que permite una mejora de la señalización de dopamina en el cuerpo estriado, lo que resulta en la vigilia y el estado de alerta. Esta relación indirecta con la vía mesolímbica explica los numerosos estudios de caso relacionados con el consumo excesivo de cafeína y la psicosis .
La nicotina es el químico activo en los productos de tabaco., Actúa como un agonista sobre el receptor nicotínico de acetilcolina, desencadenando múltiples efectos aguas abajo incluyendo el aumento de la actividad en las vías dopaminérgicas. Un meta-análisis de Myles et al. concluyó que los pacientes que encontraron psicosis aguda por primera vez habían fumado durante algunos años antes del inicio o tenían una cantidad excesiva de ingestión de tabaco al presentar los síntomas. Tenían más probabilidades de haber fumado que los controles emparejados con edad.,
factores de riesgo que conducen a la vulnerabilidad
en nuestro estudio de caso, una dosis excesiva de anfetaminas parece ser el factor subyacente que llevó al paciente a la sala de emergencias. Los estudios de Angrist y Gershon, y Bell proporcionan información sobre cómo las anfetaminas pueden inducir psicosis en individuos sanos. En estos estudios, se administraron dosis crecientes de anfetaminas a los sujetos hasta que se desencadenó la psicosis, generalmente después de 100-300 mg de anfetaminas. Los síntomas se resolvieron después de seis días .
las anfetaminas tienen una semivida terminal de 12-15 horas ., Como se muestra en nuestro caso, las anfetaminas se pueden tomar varias veces en el transcurso de muchos días durante los atracones. Esto puede resultar en una acumulación de anfetaminas en el cuerpo, lo que resulta en psicosis.
otro estudio que correlaciona altas dosis de uso de estimulantes con psicosis fue realizado por Lucas et al. En este estudio, se administraron 10 mg/kg de cafeína a pacientes esquizofrénicos que habían estado libres de cafeína durante seis semanas., Estos gráficos de pacientes mostraron un aumento en la breve escala de calificación psiquiátrica (BPR), que los médicos utilizan para medir los síntomas psiquiátricos como depresión, ansiedad, alucinaciones y comportamiento inusual . Además, ha habido múltiples estudios de casos que muestran que el consumo excesivo de cafeína durante un corto período de tiempo causa psicosis y que la psicosis se resuelve con la parada del consumo .,
en el caso de psicosis de primer episodio, especialmente en pacientes sin antecedentes psiquiátricos, la dosis del estimulante durante un corto período de tiempo juega un papel en la causa de la psicosis. Esta es probablemente la causa de la psicosis en nuestro estudio de caso.
El estudio de Lucas et al. llama la atención sobre la relación entre la esquizofrenia y la psicosis inducida por estimulantes. Ha habido numerosos estudios que indican que los pacientes con esquizofrenia, rasgos esquizotípicos de personalidad y antecedentes familiares de tales trastornos son más propensos a episodios psicóticos con uso de estimulantes ., La «hipótesis de la dopamina de la esquizofrenia» atribuye los síntomas de la esquizofrenia, como la psicosis, a la transducción de señales dopaminérgicas hiperactivas . Como se explicó anteriormente, los estimulantes aumentan la cantidad de dopamina en el cuerpo estriado. La combinación de estos dos factores que trabajan juntos para causar un desbordamiento de dopamina en el cerebro hace que sea más probable que un paciente esquizofrénico sufra de psicosis inducida por estimulantes.
se ha descubierto que hay biomarcadores genéticos comunes que hacen a una persona más susceptible a la psicosis inducida por anfetamina y la esquizofrenia., Uno de estos genes es el gen DAOA/G72, que codifica un activador de los receptores NMDA. Este gen puede ser una razón por la que algunas personas son más vulnerables a la psicosis inducida por anfetaminas, y puede explicar por qué los esquizofrénicos son aún más vulnerables . Otro gen de aparente importancia es el gen dtnbp1 disbindina. Kishimoto et al. examinó este gen en 197 sujetos japoneses con psicosis inducida por metanfetamina y 243 controles. Encontraron que las personas con este gen tienen 2.6-7.1 veces más probabilidades de sufrir de psicosis inducida por metanfetamina que aquellos que no tienen el gen .,
un fenómeno descubierto a partir de modelos animales, que se aplica a la psicosis inducida por estimulantes humanos, se llama «sensibilización». La sensibilización ocurre con la administración repetida de un estimulante. Una vez que se desarrolla la sensibilización a un estimulante, las dosis posteriores del estimulante conducen a una mayor respuesta a la dopamina, incluso después de años de abstinencia . Kazahaya et al. se observó que en ratas previamente sensibilizadas, el flujo de dopamina después de una exposición posterior a la metanfetamina aumentó en el cuerpo estriado., Observaron que se produce un aumento de dopamina en animales sensibilizados a un estimulante y luego expuestos a otro diferente, lo que se denomina sensibilización cruzada .
del mismo modo, Breier et al. se utilizó tomografía por emisión de positrones en pacientes con esquizofrenia, y se encontró aproximadamente el doble de dopamina inducida por anfetamina en el cuerpo estriado de estos pacientes. La concentración plasmática de la anfetamina fue la misma que los controles, lo que indica que la sensibilidad de la liberación de dopamina en el cuerpo estriado debe desarrollarse a través de la sensibilización .,
en individuos sanos, la psicosis inducida por estimulantes parece ser el resultado de tomar una cantidad excesiva de estimulantes. Sin embargo, esto no explica por qué algunas personas experimentan psicosis en una cierta dosis y otros no. Bramness et al. propuso que la relación entre la psicosis inducida por anfetaminas y la psicosis primaria se considerara con un paradigma de estrés de vulnerabilidad. Las personas con baja vulnerabilidad necesitan una mayor exposición al estimulante que aquellos que son altamente vulnerables., Las personas menos vulnerables son las que han consumido anfetaminas pero nunca han experimentado psicosis. Los más vulnerables son los pacientes esquizofrénicos que se vuelven psicóticos sin el uso de anfetaminas en absoluto .
en este estudio de caso, el paciente sufría de psicosis de primer episodio. Dado que el único cambio reciente en su vida fue que había sido diagnosticado con TDAH y se le habían prescrito dos tipos diferentes de anfetaminas, se ha determinado aquí que la causa de la psicosis es el resultado del consumo excesivo de estimulantes.,
Además, el paradigma del estrés de vulnerabilidad aclara por qué creemos que este paciente sano era sintomático, mientras que otros pacientes sanos generalmente no lo son. El paradigma del estrés de vulnerabilidad implica que cuantos más factores estresantes de la vida o factores incitantes tenga una persona, menor es el umbral para la psicosis.