discusión
Los pacientes atendidos en nuestra sala de emergencias se dividen en hemorragias cerebrales traumáticas y no traumáticas (espontáneas). Esta última categoría incluye Alertas de trazo. La mayoría de los pacientes con hemorragia cerebral por etiologías traumáticas no se someten a la misma evaluación de imágenes extensa que los pacientes con hemorragia espontánea., Hay, además, menos preocupación en los casos traumáticos que habrá una hemorragia retardada, secundaria o posterior de un problema subyacente y/o no reconocido. Inicialmente, esta mujer no dio un historial típico de ningún trauma cerebral, lo que habría llevado a una evaluación menos exhaustiva. Después de una búsqueda exhaustiva de una causa subyacente de su hemorragia, la historia adicional reveló el tratamiento activador, pero una búsqueda en la literatura no proporcionó información sobre los informes de complicaciones hemorrágicas resultantes de los tratamientos Activadores.,
aunque una discusión completa de la historia del activador está más allá del alcance o la intención de este artículo, Una breve revisión probablemente será útil para el lector, muchos de los cuales pueden tener poca o ninguna familiaridad con esta forma bastante común de tratamiento quiropráctico.
la era quiropráctica formal data del Dr. Daniel David Palmer en 1895 con la apertura de la Escuela Palmer de quiropráctica (todavía en existencia y activa hoy, más de 100 años y muchos desafíos científicos más tarde). Esto fue seguido por el Dr. Willard Carver quien abrió una escuela competidora., Carver creía que se necesitaban otros tratamientos más allá de la manipulación espinal. Los devotos de Palmer son quiroprácticos «rectos». Los seguidores de Carver son quiroprácticos «mixtos».12
hasta el momento del Dr. Arlan Fuhr en 1967, había dos formas principales de técnicas quiroprácticas espinales. La primera y más conocida es la manipulación quiropráctica o HVLA (empujes rápidos, cortos{de baja amplitud}). Esto produce el clásico «crack» asociado con las maniobras quiroprácticas en la mente de muchos laicos., La otra es la movilización espinal, una aplicación más suave de la fuerza (baja velocidad, alta amplitud). Fuhr, en la elaboración del primer instrumento activador en Minnesota rural en asociación con el Dr. Warren C. Lee en 1967, añadió un método adicional para realizar la manipulación.,1 desde entonces ha pasado por varios refinamientos y evolución desde su primera patente en 1978 como un instrumento de ajuste de activador (fabricado por Union Broach en Nueva Jersey), activador II en 1994, la firma activador, el activador de aire (un instrumento de gas comprimido), el impulso de innovaciones Neuromecánicas, un instrumento electromecánico) el activador A batería e inalámbrico V.,134 aparte del instrumento en sí (un instrumento de ajuste mecánico), un método de evaluación separado e igualmente controvertido desarrollado en el que la ubicación o segmento espinal en el que se aplica el instrumento activador se determina mediante el uso de mediciones de desigualdad funcional de la longitud de la pierna realizadas con el paciente propenso.1 con la adición del activador (instrumento y método), ahora hay básicamente tres tipos de tratamiento quiropráctico proporcionado. El activador está en la categoría de dispositivos de ajuste mecánico.,45
el instrumento activador en sí es un pequeño instrumento de mano con resorte, que entrega un impulso a la columna vertebral. Idealmente, se supone que la tensión del resorte activador debe cargarse a una amplitud acorde con el tamaño y la densidad ósea que se pretende ajustar.6 considerado como un estímulo de alta velocidad (energía) de baja amplitud (luz/baja fuerza) en la categoría de una manipulación, ha habido muchos artículos dedicados a la física del dispositivo. En general, emite 0 0.3 Julios de energía cinética en un pulso de 3 milisegundos.,4 lo que está mucho menos disponible y menos investigado son las complicaciones graves del tratamiento con activadores. Esto se subraya si se considera la adopción generalizada de estas técnicas y la frecuencia estimada de su uso en la población de pacientes que visitan y tratan con quiroprácticos. Considere que el método activador se ofreció por primera vez como un curso electivo en Logan College en 1980, agregado al plan de estudios básico de Parker College en 1985.1 el folleto de oferta de cursos de otoño de 2014 para Métodos Activadores enumera 12 ciudades principales de los Estados Unidos y Canadá donde se ofrece instrucción.,7 se ha estimado variadamente que el 69,9% de los quiroprácticos utilizan la técnica activadora y el 23,9% de los pacientes la recibieron. Cuarenta y cinco mil quiroprácticos en todo el mundo utilizan alguna forma de instrumento activador o técnica.6 en 1998, la AMA estimó que el 11% de la población estadounidense visitó a un quiropráctico en el año anterior. Con una población de EE.UU. estimada en 288 millones, eso es 31,6 millones de personas. Si solo el 23,9% de este número recibe algún tipo de tratamiento activador, todavía representa unos 6,9 millones de pacientes.,
la efectividad del tratamiento activador también está más allá del alcance de este artículo, excepto para decir que ha sido y sigue siendo controvertido y polémico.2389 la precisión científica siempre ha sido difícil de lograr en el área de la «ciencia» quiropráctica y los «resultados».»En este sentido, el Dr. Fuhr estableció el Instituto Nacional de investigación quiropráctica, lo que llevó a una subvención de los NIH de 1985 para la investigación Quiropráctica para estudiar la seguridad y la eficacia del activador. Los resultados de este estudio (un ensayo controlado aleatorizado) se presentaron en Orlando, FL, en marzo de 2014., Aquí, el tratamiento activador le fue peor que la manipulación Manual (y también lo hizo «la atención médica habitual.») 1101112 Wood encontró que tanto el activador II como la manipulación manual son igualmente efectivos en la columna cervical.13
Las preocupaciones de seguridad siempre han existido, especialmente en la comunidad médica, con respecto a la atención quiropráctica. En el ensayo aleatorizado stopped notificado por Gemmeli y Miller, los eventos adversos parecen distinguirse de las complicaciones graves., Los eventos adversos son efectos secundarios transitorios, todos autolimitados y de corta duración (1-3 días) y todos caracterizados como leves, en forma de: aumento del dolor de cuello; dolor radiante; debilidad del brazo; entumecimiento del brazo; dolor de cabeza; fatiga; mareos; espasmos musculares. De los 47 pacientes incluidos (16 con activador, 16 con manipulación, 15 con movilización), el grupo con activador tuvo más de estos efectos adversos que cualquiera de los otros grupos (21, 14 y 8, respectivamente).14 las preocupaciones recurrentes y predominantes han sido para el accidente cerebrovascular asociado con, o el resultado de, la manipulación manual de la columna cervical.,1516171819202122 Estas son complicaciones graves. Teniendo en cuenta las advertencias, resulta que el accidente cerebrovascular secundario a la manipulación cervical quiropráctica se informa que es extremadamente raro. NYU Langone Medical Center CITA casi 200 complicaciones graves reportadas, accidente cerebrovascular entre ellos, asociados con la manipulación del cuello. Tratando de poner esta complicación en perspectiva, el artículo continúa estimando 1 complicación por 1 millón de sesiones de tratamiento individuales. Con la manipulación cervical que implica un curso de tratamiento, la tasa de accidente cerebrovascular es de 1 en 100,000. La tasa de mortalidad es de uno en 400.000., La tasa de mortalidad por AINE entre las personas que los usan para la artritis es de 4 en 10,000. Esto hace que la manipulación quiropráctica del cuello sea 100 a 400 veces más segura que el uso regular de AINE.23 aún más raras, según muchas publicaciones, son las complicaciones relacionadas con el tratamiento activador. Un artículo reciente en «The Chiropractic Report» de mayo de 2014 señala el uso de activadores especialmente en niños, pacientes con fragilidad ósea osteoporótica y aquellos temerosos de la manipulación tanto por su efectividad como por su seguridad.1 otros autores mencionan a los niños en relación a la seguridad de los activadores.,2.425 Thiel y sus colegas en 2007 informaron sobre la manipulación del cuello en 19.722 pacientes que comprendían 28.807 consultas de tratamiento y 50.276 manipulaciones de la columna cervical. En este grupo de estudio no se notificaron reacciones adversas graves. Hubo algunos efectos secundarios menores.22 Nykoliation y Mierau informaron detalles de tres casos de efectos adversos potencialmente asociados con el uso de dispositivos de ajuste mecánico. Dos de los tres casos se resumieron a partir de acciones de negligencia médica que resultaron de la atención. Solo uno de los tres sufrió un derrame cerebral completo., Los otros dos no tenían nada que ver con el cerebro o los problemas vasculares. El Fuhr (inventor del activador), comentando este artículo, señala que «la atribución causal del daño de los ajustes de AAI no pudo hacerse en estos informes.” «….revisiones recientes sugieren que las IVC y las AVC son raras, aleatorias e impredecibles, y posiblemente independientes del tratamiento.»En 1995, Carey informó sobre 13 accidentes cerebrovasculares en Canadá entre 1986 y 1990, 12 de los cuales resultaron en demandas por negligencia, alegando que el AVC fue el resultado de un tratamiento quiropráctico. Ninguno menciona el activador., Carey afirmó que la tasa de incidencia precisa para CVAs en la práctica quiropráctica es de aproximadamente una ocurrencia en cada 3-3.8 millones de manipulaciones.20
prácticamente, cada artículo en el que se discute la frecuencia de eventos adversos graves cubre la exactitud y confiabilidad de los datos y la conclusión. Esto es subrayado por el hecho de que Haldeman analizó 64 casos de accidente cerebrovascular después de manipulación espinal., Aunque informó sobre ellos en el Journal of Neurology en 2002, estos son casos que le habían sido remitidos durante los últimos 16 años para revisión médico-legal y, durante ese tiempo, ninguno de ellos había sido reportado en la literatura médica. Del mismo modo para Hansis, que publicó en 2004 en la literatura ortopédica en 57 pacientes que habían sido remitidos a un consejo médico alemán durante un período de 28 años, pero ninguno reportado en la literatura. El subregistro en general parece bastante preocupante.,26
el estudio más exhaustivo de la seguridad y los efectos adversos y la referencia a múltiples otros artículos fue realizado por Sutcliffe et al.24 resumieron y analizaron siete revisiones sistemáticas, cuatro estudios de cohortes retrospectivos/prospectivos, una serie de casos y dos encuestas transversales. Sin embargo, no hay mención específica del tratamiento activador en ningún lugar de este artículo o Análisis. La única hemorragia intracraneal mencionada es la hemorragia subaracnoidea incidental en asociación con lesiones de la arteria vertebral con aneurisma asociado, disección, lesiones por infarto isquémico., En la mayoría de estos casos (aproximadamente el 60%) el sangrado es en el espacio subaracnoideo. En el paciente aquí descrito, se tomaron imágenes de los cuatro vasos extracraneales, todos estaban normales y no había evidencia de infarto subyacente. La disección de la arteria Vertebral y el accidente cerebrovascular vértebral-basilar son eventos raros cuya conexión causal con los ajustes quiroprácticos se ha cuestionado, pero no se ha establecido definitivamente. Un pequeño número de casos han reportado hemorragia/hematoma epidural espinal relacionados con tratamientos quiroprácticos.16 Estos son resumidos por Huang y sus colegas en 2015., Un análisis cuidadoso de todos los estudios de imagen realizados en este caso, si bien inicialmente se interpretó como hemorragia epidural, finalmente se determinó que la sangre subaracnoidea focal desplazaba pero no involucraba el parénquima del lóbulo occipital anterior lejano, y era consistente con el curso temporal de su enfermedad y la aplicación del estímulo activador.
la causalidad es una preocupación importante aquí. Es extremadamente difícil demostrar la causalidad específica en los sistemas médicos y biológicos en las mejores circunstancias. Con frecuencia se infiere por razonamiento o evidencia epidemiológica.,2728 si bien hay otras causas potenciales de la hemorragia que se produjo en este caso, ninguna es tan o más probable que el estímulo activador. En apoyo del activador como la causa de la hemorragia, los síntomas comenzaron casi inmediatamente después del tratamiento activador (una relación temporal), el área a la que se aplicó el activador es casi directamente superficial al área de la hemorragia (una relación espacial), la ubicación anatómica de esta hemorragia es estadísticamente inusual para cualquier condición subyacente y/o preexistente, incluido el accidente cerebrovascular., La resonancia confirma que no hubo infarto debajo del área de hemorragia. La arm no mostró disecciones ni lesiones vasculares presentes. Los únicos mecanismos que quedan son traumatismos o lesiones vasculares crípticas que se rompieron, se borraron y ocurrieron coincidiendo con el estímulo activador. Aunque el estímulo activador no es de alta energía, en este caso fue dirigido a la Unión cervico-occipital, un área donde el tejido neural se encuentra entre los más vulnerables y menos protegidos y más cercano a la piel (a diferencia de la parte inferior cervical o cualquiera de la columna torácica o lumbar)., Hay muchos artículos que hacen referencia a lesiones menores o triviales en la cabeza como una causa probable de hemorragia intracraneal.2930313233 la dificultad en vincular la causalidad a un evento de tratamiento quiropráctico es subrayada por el hecho de que nunca ha habido ninguna prueba real de que la manipulación quiropráctica sea la causa de la disección y/oclusión de la arteria vertebral. A pesar de esto, la literatura refleja un Acuerdo o consenso relativamente amplio con respecto a este enlace (Ver Fuhr4 este artículo)., En este caso, si bien la falta de asociación (fuerza) entre los tratamientos activadores y cualquier complicación grave es exactamente lo que lo hace notificable y de interés, también es la razón exacta por la que la causalidad no puede ser probada o más fuertemente correlacionada. En ausencia de informes sobre los vínculos sugeridos de este tipo, las complicaciones latentes o incluso obvias de los activadores nunca alcanzarán el nivel de conciencia o conocimiento.