discusión
la Sarcoidosis es una de las enfermedades pulmonares más importantes que se presenta en su mayoría con ganglios linfáticos mediastínicos agrandados con patrón típico de compromiso, que incluye zonas paratraqueales derechas y hilar bilateral . Sin embargo, este patrón de compromiso no es específico y se puede observar en una amplia variedad de enfermedades como el linfoma de Hodgkin y la tuberculosis ., Por otro lado, el patrón atípico de afectación de la linfadenopatía en la sarcoidosis no es raro, lo que dificulta la diferenciación de la sarcoidosis de otras enfermedades mediastínicas, especialmente el linfoma de Hodgkin . La biopsia se considera el estándar de oro para el diagnóstico de ganglios linfáticos mediastínicos enfermos, pero requiere mucho tiempo y es invasiva. A medida que evolucionaron las imágenes por TC, se dispuso de imágenes reconstruidas multiplanares o tridimensionales. Este fue un desarrollo importante para la detección de ganglios linfáticos agrandados en el mediastino .,
en sarcoidosis, la distribución de la linfadenopatía torácica, según la American Thoracic Society lymph node map, fue evaluada en dos estudios . Las localizaciones ganglionares más comúnmente involucradas, en orden decreciente de frecuencia, fueron 4R (paratraqueal inferior derecho), 10R (hiliar derecho), 7 (subcarinal), 5 (ventana subaórtica, es decir, aorto-pulmonar), lo que concuerda con nuestros hallazgos. Sin embargo, en nuestro estudio la prevalencia de linfadenopatía en diferentes zonas es generalmente mayor en comparación con estudios anteriores., Teniendo en cuenta el método y los criterios similares, no está claro si la diferencia se debe a la población de pacientes o a una tasa de detección más alta por imágenes de TC más nuevas y de mayor resolución.
varios informes muestran que en la sarcoidosis, la linfadenopatía hiliar se asocia con frecuencia con el agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos como se muestra en las tomografías computarizadas, especialmente en los ganglios paratraqueales y subaórticos derechos. Sin embargo, la linfadenopatía mediastínica sin compromiso hiliar es poco frecuente y es más sugestiva de linfoma. Nuestros hallazgos están en línea con estos informes.,
en concordancia con estudios previos , encontramos que la linfadenopatía hiliar unilateral se observa en menos del 8% de los casos de sarcoidosis, pero no es infrecuente en el linfoma de Hodgkin donde está presente en el 37,8% de los casos.
en la sarcoidosis, la linfadenopatía hiliar unilateral (si está presente) es aproximadamente dos veces más común en el lado derecho en comparación con el lado izquierdo, pero es igual en ambos lados en el linfoma de Hodgkin. Estos resultados también están en línea con los hallazgos de estudios anteriores .
Suwatanapongched et al., se encontró que la enfermedad hiliar unilateral o linfadenopatía mediastínica sin enfermedad hiliar rara vez se observa con sarcoidosis y es más sugestiva de linfoma. Nuestras conclusiones apoyan este informe.
además, en nuestro estudio, el compromiso retrocrural y mamario interno se observa exclusivamente en el linfoma de Hodgkin. Nunes et al. también se encontró que, aunque ocasionalmente presente en la sarcoidosis, el agrandamiento de los ganglios linfáticos mamarios y pericárdicos internos requiere la exclusión del linfoma. Hamper et al., se encontró que los ganglios linfáticos agrandados en lugares inusuales como la región axilar, peridiafragmática y mamaria interna, se apreciaron con mucha más frecuencia en las imágenes de TC de lo que se creía anteriormente. Demostraron que cuando la sarcoidosis se presentaba con linfadenopatía periférica y torácica generalizada, el diagnóstico diferencial de linfoma en base a TC era un desafío. (Figura 1).
un hombre de 23 años con linfoma de Hodgkin presentó un ganglio linfático agrandado (flecha negra) en la zona mamaria interna., Se encuentra que este patrón es altamente a favor del linfoma de Hodgkin en lugar de la sarcoidosis.
hasta donde sabemos, no existe un estudio publicado que compare la distribución de la linfadenopatía en el linfoma de Hodgkin y la sarcoidosis utilizando el método de clasificación IASLC. Encontramos que las zonas 1 y 3 están más comúnmente involucradas en el linfoma de Hodgkin y la zona 10 está más comúnmente involucrada en la sarcoidosis y estas diferencias son significativas.
se encontró que en ninguno de nuestros casos de sarcoidosis se comprimieron los ganglios linfáticos, lo que está respaldado por varios estudios previos ., Sin embargo, la compresión extrínseca por ganglios linfáticos agrandados en sarcoidosis torácica se reporta en algunos otros estudios .
por el contrario, los ganglios linfáticos del linfoma de Hodgkin muestran un efecto de presión sobre las estructuras adyacentes en más de la mitad de los casos de nuestro estudio y esto puede ser propuesto como un criterio útil, no característico por supuesto, para diferenciar el linfoma de la sarcoidosis (Figura 2).,
Las TC axiales en una mujer de 21 años con linfoma de Hodgkin muestran ganglios linfáticos agrandados (flecha blanca larga) comprimiendo la arteria pulmonar derecha (flecha negra larga), la VCS y la vena pulmonar derecha (flecha negra pequeña). Este efecto de compresión no se ve en la sarcoidosis. Asterisco representa la aorta ascendente. También, observe la hipodensidad (pequeña flecha blanca) en la parte central de linfadenopatía sugestiva de cavitación.
los Granulomas en sarcoidosis se resuelven gradualmente o se curan por fibrosis., Las lesiones fibrosas nodulares que representan granulomas curados se observan en los ganglios linfáticos. La Fibrosis generalmente comienza en la periferia y puede extenderse centralmente hasta que todo el granuloma es reemplazado por tejido fibroso . Este contenido fibrótico puede explicar nuestros hallazgos con respecto a los ganglios linfáticos adyacentes en sarcoidosis, ya que conservan sus bordes afilados y distintos y no se unen; mientras que los ganglios linfáticos en el linfoma contienen precursores de linfocitos altamente proliferativos, que se unen cuando sus bordes se tocan (Figura 3).,
Las TC axiales en una mujer de 38 años con sarcoidosis muestran ganglios linfáticos adyacentes agrandados (flecha blanca larga), que no se unen a pesar de adherirse entre sí. A diferencia del linfoma de Hodgkin, no hay un efecto de presión sobre la vena cava superior (asterisco) notable.
la calcificación puede acompañar a la fibrosis extensa y este hecho puede explicar la presencia de ganglios linfáticos calcificados en sarcoidosis pero no en linfoma de Hodgkin no tratado, como se demostró en nuestro estudio., De acuerdo con nuestros hallazgos, las calcificaciones ganglionares en sarcoidosis se notificaron en el 5 al 50% de los casos . Miller et al. se encontró que la aparición de calcificación de ganglios linfáticos en sarcoidosis, como en otras enfermedades granulomatosas crónicas, está estrechamente relacionada con la duración de la enfermedad. En un estudio de pacientes con sarcoidosis que se sabe que tienen enfermedad hasta por 32 años, se observó calcificación ganglionar en el 53%, con calcificación de la cáscara de huevo en el 9%. En otro informe, se identificó calcificación en el 20% de los pacientes en el momento de la presentación, aumentando al 44% en un período de 4 años .,
una limitación potencial para el presente estudio es que en el grupo de sarcoidosis solo se incluyeron en el estudio los pacientes que habían tenido tomografía computarizada de tórax antes del inicio del tratamiento. Teniendo en cuenta el hecho de que algunos de los casos pueden ser diagnosticados en base a hallazgos clínicos y patológicos, además de las presentaciones típicas de radiografía de tórax y sin evaluación por tomografía computarizada de tórax, nuestro grupo de sarcoidosis podría no haber sido un representante exacto de toda la población de pacientes. Por lo tanto, los estudios prospectivos que realizan TC de tórax en todos los casos pueden ser necesarios para superar esta limitación.