US Pharm. 2018; 43(1): HS2-HS7.
resumen: la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es el tratamiento de elección para la apnea obstructiva del sueño (aos) de moderada a grave. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con AOS no cumplen con el tratamiento con CPAP debido a problemas relacionados con la máscara, efectos secundarios relacionados con el tratamiento, actitud del paciente o percepción de falta de beneficio. Algunos pacientes que son intolerantes a la terapia con CPAP pueden tener problemas anatómicos susceptibles a la cirugía., Para ciertos pacientes con AOS, la cirugía puede ser una alternativa o un complemento a la terapia con CPAP. Es esencial que los farmacéuticos en todos los entornos de práctica reconozcan la morbilidad y mortalidad asociadas con la AOS y estén familiarizados con las opciones de tratamiento quirúrgico en los candidatos apropiados.
La apnea obstructiva del sueño (aos), un trastorno crónico común, es causada por un bloqueo de las vías respiratorias superiores durante el sueño de movimiento ocular rápido (mor) que resulta en ronquidos, desaturaciones de oxígeno, sueño interrumpido y morbilidad y mortalidad significativas.,1-3 la obstrucción de la vía aérea superior ocurre cuando el paladar blando y/o la lengua colapsan posteriormente contra la pared faríngea debido a la pérdida del tono muscular normal durante el sueño REM. Los estudios epidemiológicos estiman que de 2 a 4% de la población adulta tiene aos, con poblaciones seleccionadas (hombres, IMC aumentado (30 o más), 60 años o más) más comúnmente afectadas.1,3,4 se cree que estas poblaciones tienen un mayor riesgo de obstrucción de las vías respiratorias debido a que tienen más apiñamiento anatómico de las vías respiratorias superiores al inicio del estudio.,
el estándar de oro para el tratamiento de la AOS es la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) (flujo constante de aire bombeado a través de la nariz y / o la boca hacia las vías respiratorias de los pulmones), que actúa como una férula neumática para mantener las vías respiratorias permeables durante el sueño. Sin embargo, debido a la incomodidad de la máscara, la irritación de la piel, el ruido o la claustrofobia, hasta el 60% de los pacientes no alcanzarán el cumplimiento a largo plazo.4,5 la AOS no tratada y el incumplimiento del tratamiento con CPAP deben tomarse en serio, ya que estos factores aumentan el riesgo de múltiples complicaciones de salud (tabla 1)., Este artículo discutirá las alternativas quirúrgicas a la terapia con CPAP en adultos, su efectividad relativa y el papel del farmacéutico en el asesoramiento de pacientes adultos con aos que están considerando la cirugía.
diagnóstico
el American College of Physicians recomienda la detección de AOS y la obtención de un polisomnograma (PSG) en pacientes con somnolencia diurna inexplicable o excesiva., El PSG registra simultáneamente las ondas cerebrales del paciente, las saturaciones de oxígeno, el esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardíaca y respiratoria, y los movimientos de los ojos y las piernas durante el sueño.3 la AOS se confirma si el PSG muestra obstrucción cíclica de la vía aérea con desaturaciones de oxígeno asociadas y despertares del sueño. La gravedad de la enfermedad de AOS se puede evaluar con el índice de apnea-hipopnea (IAH) y / o el índice de trastornos respiratorios (IDR) del PSG en conjunto con la escala de somnolencia de Epworth (ESS). Dependiendo del estado del seguro y la disponibilidad, se puede realizar un PSG modificado en el hogar del paciente., Los estudios del sueño en el hogar son tan precisos como un PSG realizado en un laboratorio del sueño para diagnosticar aos (pero no otros trastornos del sueño), pero el costo es mucho menor.
tratamiento no quirúrgico
los tratamientos médicos eficaces para la aos incluyen pérdida de peso, CPAP y aparatos orales. Debido a que la obesidad es un factor de riesgo para la AOS, la pérdida de peso debe ser un componente del tratamiento de la AOS en pacientes con un IMC mayor de 25. La pérdida de peso efectiva conduce a la reducción de los niveles de CPAP necesarios para la permeabilidad de las vías respiratorias, lo que mejora el cumplimiento y, en algunos pacientes, puede potencialmente curar la aos., Como se señaló anteriormente, un número significativo de pacientes finalmente abandonan el tratamiento con CPAP. Los obstáculos para el cumplimiento de la CPAP incluyen problemas relacionados con la máscara (fugas de aire, abrasión de la piel, incomodidad de la máscara), efectos secundarios relacionados con el tratamiento (congestión nasal, garganta seca, despertares frecuentes, quejas de la pareja en la cama) y la actitud del paciente, el nivel de conocimiento y los beneficios y riesgos percibidos.,6
los aparatos orales, como los aparatos de reposicionamiento mandibular y los dispositivos de retención de la lengua, que se usan durante el sueño, avanzan la mandíbula y/o la lengua, ampliando así la vía aérea superior y reduciendo la colapsabilidad de la vía aérea. Debido a que estos dispositivos reducen el IAH y el IDR más que el placebo pero menos que la CPAP, se consideran terapia de segunda línea.1,7 otros dispositivos (tiras nasales y válvulas) se han estudiado con menos rigor y parecen ofrecer poco beneficio para los pacientes con aos.,
con respecto a la terapia farmacológica, modafinilo se recomienda para tratar los síntomas de somnolencia diurna excesiva que se producen a pesar del cumplimiento con el tratamiento eficaz de CPAP. Los corticosteroides nasales tópicos (por ejemplo, fluticasona) son complementos útiles para facilitar el cumplimiento de la CPAP en pacientes con rinitis alérgica.6,8,9 se han estudiado múltiples terapias—inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, protriptilina, teofilina, anticolinérgicos y estrógeno -, pero carecen de eficacia y no se recomiendan para la aos. El oxígeno suplementario no se recomienda como tratamiento primario para la aos., Aunque las desaturaciones cíclicas de oxígeno ocurren como consecuencia de la AOS, el oxígeno suplementario no trata la obstrucción de las vías respiratorias, ni generalmente Corrige los episodios de hipoxia.
Los farmacéuticos clínicos pueden optimizar el bienestar de los pacientes con aos asesorando sobre la higiene del sueño, incluida la evitación del alcohol y otros sedantes; desalentando el uso de las terapias no efectivas enumeradas anteriormente; y alentando el cumplimiento de la CPAP.1,5
opciones quirúrgicas
Si el paciente no puede tolerar el tratamiento con CPAP o permanece sintomático a pesar del cumplimiento, se debe considerar la corrección quirúrgica de la vía aérea., Las intervenciones quirúrgicas para la aos intentan aliviar los síntomas mejorando la fuerza de la vía aérea superior y disminuyendo la gravedad de la obstrucción de la vía aérea. Aunque la mayoría de los procedimientos quirúrgicos para AOS se asocian con mejores resultados clínicos (en síntomas, riesgo cardiovascular, accidentes automovilísticos, calidad de vida y mortalidad), generalmente no se consideran curativos.1 La cirugía es una opción de primera línea para tratar la AOS en niños, pero se considera un último recurso para los adultos.,
los candidatos quirúrgicos incluyen niños con aos, adultos intolerantes a la CPAP o un aparato oral, adultos con estrechamiento anatómico de la faringe (por ejemplo, hipertrofia amigdalina, macroglosia, retrognatia), adultos con características anatómicas que afectan el ajuste adecuado de la máscara de CPAP, adultos que se niegan a usar un dispositivo de CPAP y aquellos sin contraindicaciones para la anestesia o la cirugía. La cirugía generalmente se reserva para pacientes con aos grave porque la relación riesgo-beneficio aumenta con la gravedad de la enfermedad subyacente.,10
como se mencionó anteriormente, la obesidad es un factor de riesgo significativo para AOS y debe ser abordado en el tratamiento de estos pacientes. La cirugía bariátrica puede ser un tratamiento complementario en pacientes con obesidad mórbida; sin embargo, la pérdida de peso quirúrgica típicamente mejora, pero no cura, la aos de estos pacientes. La aos puede reaparecer o empeorar con el aumento de peso postoperatorio y, por lo general, ocurre años después de la cirugía.10
Los pacientes que consideren la cirugía deben recibir información sobre las tasas de éxito quirúrgico y las posibles complicaciones del procedimiento.,10 los procedimientos elegidos deben individualizarse en función de la anatomía única del paciente y la causa raíz del colapso de las vías respiratorias superiores. Las opciones quirúrgicas pueden centrarse en corregir la anatomía de la cavidad nasal, la nasofaringe, la orofaringe y/o la hipofaringe, así como en evitar por completo las vías respiratorias normales. En la tabla 2 se presenta un resumen de los procedimientos quirúrgicos, sus tasas relativas de éxito y sus posibles complicaciones.,
procedimientos nasales
los procedimientos nasales se realizan para reducir los bloqueos nasales causados por huesos, cartílagos o tejidos hipertrofiados.4,7 estos procedimientos no pueden curar la aos porque el origen de la apnea es la obstrucción completa de la faringe; más bien, son complementos que mejoran la respiración y hacen que la CPAP sea más tolerable. Cuando se combinan con la CPAP, los procedimientos nasales permiten reducir la fuerza de la CPAP, aumentar el cumplimiento de la CPAP y mejorar las puntuaciones de ESS.,11,12 la cirugía nasal más común es la reducción de cornetes, que, mediante la citorreducción de cornetes hipertrofiados (huesos que sobresalen en el conducto respiratorio nasal), disminuye la resistencia de las vías respiratorias mientras mantiene las funciones normales de los cornetes.13 La reducción de cornetes por radiofrecuencia es una estrategia mínimamente invasiva para la citorreducción que se puede realizar bajo anestesia local en el consultorio de un médico.
La Uvulopalatofaringoplastia
La Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) es el procedimiento quirúrgico más común para la aos., Este método elimina el exceso de tejido del paladar blando y la faringe, que son sitios comunes de obstrucción en muchos pacientes. Esta cirugía requiere una estancia de una noche, y el tiempo de recuperación puede ser prolongado.4
aunque la UPPP se utiliza con frecuencia en pacientes con AOS de leve a moderada, su éxito es relativamente bajo (33% -50%) y su eficacia disminuye con el tiempo.2,4,14 un estudio encontró que, después del procedimiento, el IAH se redujo solo en un 33% y el IDR se mantuvo relativamente alto en alrededor de 30 despertares por hora.,14 otros estudios encontraron que aunque el 90% de los pacientes tratados con UPPP tuvieron mejoría en los ronquidos, los resultados reportados por los pacientes fueron mucho menos impresionantes, con 27% de los pacientes percibiendo una buena respuesta, 34% percibiendo una respuesta deficiente y 30% reportando síntomas empeorados después de la cirugía.2,7
otras formas de UPPP han mostrado tasas de respuesta variables. El colgajo Uvulopalatal (UPF), en el que se extrae tejido adiposo mucoso y submucoso de las amígdalas y el paladar blando, ha dado como resultado una tasa de éxito del 82% en estudios limitados.,15 la UPF ha mostrado respuestas favorables, pero la uvulopalatoplastia asistida por láser debe evitarse en base a los informes de edema postoperatorio e hinchazón de la vía aérea superior que requieren traqueostomía urgente.4,10,14
amigdalectomía
amigdalectomía y adenoidectomía son los siguientes procedimientos más frecuentes. Se emplean con mayor frecuencia en niños y deben considerarse opciones de primera línea en poblaciones pediátricas.4 Estos procedimientos se consideran seguros y eficaces en niños mayores de 2 años, con tasas de curación de alrededor del 60% al 80%.,4 la amigdalectomía también se puede realizar en adultos con hipertrofia amigdalina. Un metaanálisis que examinó las amigdalectomías en pacientes adultos con hipertrofia amigdalina mostró una reducción del 65% en el IAH, así como una mejora en las puntuaciones de la ESS.16
implantes palatales
la cirugía de implantes de paladar blando, también conocida como procedimiento Pilar, es una estrategia mínimamente invasiva para tratar los ronquidos y los casos leves de AOS.10 tres varillas de poliéster se colocan en el paladar blando, donde inician una respuesta inflamatoria en los tejidos blandos circundantes., La fibrosis resultante conduce a la rigidez del paladar blando y la reducción del contacto entre el paladar y la parte posterior de la faringe durante el sueño (es decir, menos obstrucción de las vías respiratorias). Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia local. Un metanálisis mostró una reducción del 35% en el IAH y una mejora en las puntuaciones de la ESS.14
procedimientos Hipofaríngeos
en AOS, la lengua puede causar obstrucción si se colapsa hacia atrás excesivamente durante el sueño o si la base de la lengua es excepcionalmente grande. Esto contribuye al bloqueo, particularmente en pacientes que duermen boca arriba., Los procedimientos disponibles pueden reducir el tamaño de la lengua o hacerla avanzar hacia la vía respiratoria.4
los procedimientos de reducción de la lengua incluyen la ablación por radiofrecuencia (ARF), la glosectomía reductora y la cirugía robótica transoral de reducción de la base de la lengua (TORS BOT). Estos procedimientos se realizan en pacientes con aos leve a moderada que no pueden tolerar o no están dispuestos a adherirse al tratamiento con CPAP.10 RFA utiliza electrocauterio para ayudar a eliminar el peso de la lengua. Se considera mínimamente invasiva, pero se requieren múltiples tratamientos durante varias semanas.,4,7 la ARF cura la obstrucción en solo el 36% de los pacientes, pero su mayor beneficio es la reducción de los ronquidos.4,7 la glosectomía reductora, que implica citorreducción quirúrgica de la lengua, mejora significativamente las puntuaciones del IAH y la ESS, con una tasa de éxito quirúrgico del 60%.17 Sin embargo, después de la cirugía, el gusto y la sensación pueden verse afectados.2 finalmente, el relativamente nuevo TORS Bot ayuda a disminuir el tamaño de la base de la lengua mediante la citorreducción quirúrgica asistida por un dispositivo robótico quirúrgico. El bot de TORS ha mostrado una mejora en las puntuaciones del IAH y ESS y tiene una tasa de éxito quirúrgico reportada del 68%.,18
el avance del Geniogloso, el procedimiento de avance de la lengua más comúnmente realizado, implica mover el músculo geniogloso hacia adelante para estabilizar la base de la lengua anteriormente, ampliando así la vía aérea retrolingual.4 este procedimiento es similar a la maniobra de empuje mandibular utilizada en la intubación o en la reanimación cardiopulmonar.4 El procedimiento se considera mínimamente invasivo y puede realizarse de forma ambulatoria. Se han reportado mejoras en la somnolencia diurna y la calidad de vida, y las tasas de éxito oscilan entre el 35% y el 60%.,2,4 el avance del Geniogloso no está destinado a pacientes con obesidad mórbida ni a aquellos con desarrollo anormal de la mandíbula o aos grave (IAH >30), ya que se han notificado altas tasas de fracaso en estas poblaciones.2,7
avance Maxilomandibular
avance Maxilomandibular (MMA) utiliza el avance simultáneo del maxilar y la mandíbula para ampliar la vía aérea retrolingual.,4,10 está indicado para el tratamiento de la aos severa o refractaria en pacientes que no toleran o no quieren adherirse a la CPAP, que han fracasado en tratamientos quirúrgicos previos o que tienen deficiencia maxilomandibular significativa.4,10 aunque la MMA tiene una de las tasas de eficacia más altas (87%) de todas las opciones quirúrgicas, debe considerarse solo en casos extremos porque puede causar cambios dramáticos en la apariencia física.7 estudios han demostrado que la MMA ha mantenido el éxito clínico, con el 90% de los pacientes manteniendo el beneficio terapéutico a los 51 meses.19 Un estudio de resultados orientados al paciente mostró que 93.,El 3% de los pacientes también presentó mejoras en la calidad de vida, incluyendo productividad, resultados sociales y nivel de actividad física.20
estimulación del nervio hipogloso
El tratamiento quirúrgico más reciente para la AOS es la estimulación del nervio hipogloso, en la que se implanta un generador de impulso en la pared torácica. El generador tiene un cable eléctrico que detecta la contracción diafragmática y simultáneamente envía un impulso por un segundo cable que activa el músculo geniogloso a través del nervio hipogloso., Esta estimulación eléctrica provoca la contracción de las estructuras faríngeas durante el esfuerzo inspiratorio, evitando así el colapso de la vía aérea y manteniendo la ventilación.21,22 los resultados iniciales son prometedores, incluyendo mejoras en el IAH, saturaciones de oxígeno y puntajes de ESS a los 3 y 6 meses.El seguimiento prolongado mostró éxito sostenido en el 74% de los pacientes; las puntuaciones del IAH se mantuvieron significativamente reducidas a los 12 y 36 meses.22,23 la cirugía y las complicaciones relacionadas con el dispositivo afectan al 2% de los pacientes después de la cirugía.,22
traqueotomía
considerada como la opción de último recurso, la traqueotomía es el único tratamiento verdaderamente curativo para la aos porque evita completamente la vía aérea superior, incluyendo cualquier obstrucción anatómica o fisiológica.4 esta cirugía es invasiva y desfigurante, y puede tener un impacto psicosocial en la vida del paciente. Sin embargo, disminuye significativamente el IAH al tiempo que mejora consistentemente las puntuaciones de la ESS, lo que lleva a una reducción de la mortalidad en comparación con las cohortes de AOS no tratadas.,24 la traqueostomía permanente es una opción para pacientes con obesidad mórbida con síndrome de hipoventilación de obesidad concurrente, pacientes con anomalías craneofaciales significativas y pacientes con aos que han fallado otros tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos.
papel del farmacéutico
Los farmacéuticos, como uno de los profesionales de la salud más accesibles, desempeñan un papel importante en la educación del paciente, el manejo de medicamentos y el manejo del Estado de la enfermedad., Los farmacéuticos pueden aumentar el conocimiento de la aos, sugerir exámenes médicos a pacientes con comorbilidades características (tabla 1) y promover la adherencia al tratamiento con CPAP. El asesoramiento del farmacéutico para los pacientes con aos incluye promover el cese del tabaquismo, la pérdida de peso, el ejercicio, la nutrición adecuada, la higiene del sueño y el cumplimiento de la medicación o la terapia CPAP. Aunque no participa directamente en la decisión de seguir terapias quirúrgicas para la AOS, el farmacéutico puede tener un efecto significativo en los resultados al ayudar a los pacientes a comprender sus opciones más allá de la terapia convencional con CPAP.,
conclusión
Cuando se están considerando tratamientos de AOS, se debe utilizar un enfoque gradual. Tal algoritmo progresa de la CPAP sola a la CPAP con dispositivos orales y / o medicamentos y, en última instancia, a intervenciones quirúrgicas. Generalmente, la corrección quirúrgica de estructuras en la nariz, faringe, amígdalas, y lengua se debe intentar antes de procedimientos más invasores, tales como MMA y estímulo del nervio hipogloso. La traqueotomía debe ser una opción de última línea en la enfermedad grave o en pacientes refractarios al tratamiento., Después de la cirugía, los farmacéuticos juegan un papel importante en la evaluación de las complicaciones y los beneficios de la terapia y en el asesoramiento sobre el uso continuo de CPAP basado en bajas tasas de curación para los procedimientos quirúrgicos. Los estudios del sueño postoperatorio deben realizarse con prudencia para evaluar la recurrencia de la enfermedad y reevaluar la idoneidad de los entornos de tratamiento con CPAP.4
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