resumen
los trastornos del tendón peroneo son causas comunes de dolor lateral y retromaleolar en el tobillo. Para desgarros irreparables del tendón, se indica un procedimiento de rescate con resección segmentaria seguida de reconstrucción con tenodesis, transferencia de tendón o puente del defecto mediante aloinjerto o autoinjerto., Aunque no hay pruebas suficientes para guiar cuál de estas opciones de tratamiento proporciona los mejores resultados, la reconstrucción con aloinjerto de tendón ha proporcionado resultados clínicos satisfactorios y es eficaz para el alivio del dolor y la restauración de la función del tendón. Sin embargo, hay preocupaciones sobre el uso de aloinjertos de tendón que incluyen su costo y disponibilidad, transmisión de la enfermedad, incorporación tardía y estiramiento del injerto., El objetivo de este estudio es presentar la técnica quirúrgica para la reconstrucción de los desgarros del tendón de peroneus brevis utilizando autoinjerto de tendón semitendinoso como alternativa al aloinjerto y reportar los resultados a corto plazo de tres casos.
1. Introducción
los trastornos del tendón Peroneal (TP) son causas comunes de dolor lateral y retromaleolar en el tobillo . Las lesiones por TP incluyen tenosinovitis, tendinopatía crónica, subluxación y dislocación, fracturas longitudinales, desgarros parciales o completos y síndrome de peroneo doloroso ., Las condiciones crónicas y los factores anatómicos se han implicado como causas de anormalidades tales como inestabilidad lateral crónica del tobillo, pie de cavovarus, abdomen bajo del músculo peroneus brevis (PB) y tendón del peroneus quartus .
las opciones actuales de tratamiento para lesiones de TP incluyen las siguientes: (1) tratamiento no operatorio, (2) tendoscopia peroneal, (3) desbridamiento abierto y tubularización del tendón restante, (4) tenodesis, (5) transferencia del tendón del flexor hallucis longus o flexor digitorum longus, y (6) reconstrucción con aloinjerto o autoinjerto ., Cuando los desgarros son irreparables, se indica un procedimiento de rescate con resección segmentaria seguida de reconstrucción con tenodesis, transferencia tendinosa o puente del defecto mediante aloinjerto o autoinjerto. Sin embargo, no está claro cuál de estas opciones de tratamiento proporciona los mejores resultados para los desgarros de tendón PB .
La reconstrucción con aloinjerto semitendinoso ha producido resultados clínicos satisfactorios y es eficaz para el alivio del dolor y la restauración de la función tendinosa ., Sin embargo, hay preocupaciones asociadas con el uso del aloinjerto, que incluyen su costo y disponibilidad, transmisión de la enfermedad, incorporación tardía y estiramiento del injerto. El uso del autoinjerto de isquiotibiales, por otro lado, representa una opción viable y accesible que puede ser biológicamente superior .
el objetivo de este estudio es describir nuestra técnica quirúrgica para la reconstrucción de desgarros irreparables del tendón PB utilizando autoinjerto de tendón semitendinoso (STA) como alternativa al aloinjerto e informar los resultados a corto plazo de tres casos.
2., Materiales y métodos
Este estudio reporta 3 pacientes sometidos a la reconstrucción de los desgarros del tendón de la BP mediante STA, entre diciembre de 2016 y mayo de 2017. La aprobación ética fue otorgada por el Comité de Ética/HSPM de nuestro hospital y el estudio fue registrado en el Registro Nacional de ensayos clínicos con el número 2.880.187. La indicación para la reconstrucción usando STA fue desgarros irreparables del tendón PB. Los desgarros irreparables se definen como la presencia de un tejido degenerativo asociado a desgarros longitudinales que involucra más del 50% del área transversal del tendón .
2.1., Planificación preoperatoria
se realizó una evaluación clínica precisa y exámenes radiológicos. Clínicamente, se buscaron síntomas y signos de afecciones crónicas asociadas a lesiones de TP, como inestabilidad lateral del tobillo y pie de cavovarus. Los exámenes radiológicos incluyeron imágenes radiográficas (ir) e imágenes por resonancia magnética (IRM). RI incluyó las tres vistas del tobillo, así como la vista Saltzman para evaluar la alineación de la parte posterior del pie. También se realizaron vistas radiográficas de esfuerzo del tobillo en varo y prueba del cajón anterior para excluir la inestabilidad lateral del tobillo., En la RM, se evaluó la extensión de la patología del tendón del BP y los posibles factores anatómicos asociados, como un vientre muscular de posición baja del BP y el tendón del peroneo del cuarto (Figuras 1(A) y 1(b)).
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2.2., Seguimiento postoperatorio
a los 6 meses, los pacientes fueron sometidos a una evaluación isocinética de la fuerza de ambos pies en eversión e inversión utilizando un dinamómetro isocinético (norma CSMI HUMAC, Stoughton, Massachusetts, EE.UU.).
3. Presentaciones de los pacientes
en nuestros tres pacientes-(i) un varón de 31 años, (ii) una mujer de 67 años y (III) un varón de 40 años-el mecanismo de la lesión consistió en un esguince de tobillo. En el paciente I, el esguince ocurrió durante un partido de fútbol y en los pacientes II y III ocurrió mientras caminaba en la acera., Acudieron al ambulatorio quejándose de dolor lateral en la parte posterior del pie durante 24, 18 y 16 meses, respectivamente. Los tratamientos anteriores en otros lugares se basaban solo en medicamentos antiinflamatorios, hielo y descanso. En un examen físico, hubo dolor e hinchazón durante el transcurso del PT. En los pacientes I y II, no hubo signos clínicos de inestabilidad del tobillo o varo de la parte posterior del pie. En el paciente III se observó una deformidad bilateral de cavovarus. No se observó ninguna restricción del rango de movimiento de la articulación subtalar en ninguno de ellos. Las imágenes radiográficas fueron normales., En todas las imágenes de IRM, se observaron desgarros irreparables del tendón de la BP y se observaron condiciones anatómicas en los pacientes I y II, como abdomen muscular bajo del tendón de la BP y un tendón de peroneus quartus, respectivamente. Inicialmente, se realizó un tratamiento conservador durante seis meses con fisioterapia, descanso, analgésicos y estabilizador de tobillo para restringir los movimientos de inversión-eversión, pero no tuvo éxito.
4. Técnica quirúrgica
se presentó el caso ilustrativo (paciente II) para la demostración de la técnica quirúrgica (Figuras 2-9)., La cirugía se realizó con el paciente colocado en un decúbito lateral oblicuo bajo anestesia regional con un torniquete de muslo no esteril en una mesa de operaciones radiolúcida. La STA se recolectó a través de una incisión longitudinal medial de 3 cm en la región de la parte inferior proximal de la pierna con la cadera girada externamente para proporcionar una vista frontal de la rodilla. El injerto fue preparado por resección del músculo vientre; luego sus dos muñones fueron tubularizados con una puntada de látigo de Vicryl 1-0., Mantuvimos el STA en toda su longitud para asegurarnos de que todo el defecto se llenara después de la resección del tendón PB no saludable (Figura 2).
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se realizó una incisión curva lateral a lo largo del TP a lo largo del borde posterior del maléolo lateral, de 3 a 4 cm proximal a la punta del peroné extendiéndose hasta la quinta base metatarsiana (Figura 3). Durante la disección, se tuvo cuidado de evitar daños en las ramas del nervio sural inferiores al maléolo lateral. Se abrió la vaina del tendón peroneal y el retináculo peroneal superior (SPR), y se expusieron los tendones PB y longus peroneal (PL)., La disección se realizó proximalmente y se extendió distalmente para aislar la porción comprometida del tendón (Figura 4). Se evaluó el BP y se resecó la porción no viable. El muñón distal se desbridó y se retiró totalmente para evitar el dolor local debido a una sutura voluminosa del STA al muñón distal restante, bajo una piel delgada. El STA se suturó al muñón proximal del tendón nativo de PB mediante una sutura de árbol de Pulver con un Vicryl 1-0 (Figura 5)., La sutura se realizó a 3 cm por encima de la punta del maléolo lateral para evitar el efecto voluminizador del aumento de presión dentro del surco retromaleolar. Esta distancia se basó en estudios previos que recomiendan colocar tenodesis peroneal brevis tendon al peroneo longus para evitar dolor debido al atrapamiento de la sutura . La fijación distal del STA se realizó a través de un túnel óseo en la quinta base metatarsiana para proporcionar una fijación hueso-tendón. Puesto que mantuvimos la longitud completa del STA, quedaba una longitud distal adecuada del muñón para fijarlo distalmente (Figura 6)., El túnel óseo fue perforado con un taladro de 3,2 mm (Figura 7) perpendicular al eje largo del quinto metatarso, desde plantar hasta dorsal. El muñón distal fue jalado de plantar a dorsal a través del túnel y suturado de nuevo a sí mismo con un Vicryl 1-0 (Figura 8). Alternativamente, se puede fijar con un tornillo de biotenodesis o un ancla. Durante la sutura, el pie se coloca en inversión/eversión neutra y flexión dorsal/flexión plantar, y el injerto tendinoso se tensó al 50% de la excursión máxima del músculo PB vientre. La duración de la reconstrucción se determinó en este punto., Los tejidos profundos, la SPR y la piel se cerraron en capas. El cierre de la SPR se realizó con cuidado para evitar la subluxación del TP. Finalmente, se aplicó un apósito estéril y una escayola de pierna corta.
4.1. Rehabilitación posoperatoria
Los pacientes permanecen sin soporte de peso durante dos semanas con el yeso. A las 2 semanas, se retiran las suturas y se colocan en una bota para caminar (WB) con soporte de peso completo según se tolere. En este período, La terapia física se inicia centrándose en el rango de movimiento dorsiflexión / plantarflexión para prevenir adherencias en el injerto de tendón., Los movimientos de inversión-eversión están prohibidos para evitar el estiramiento del injerto de tendón curativo y el posterior desarrollo de un tendón alargado con pérdida de fuerza. Se indica a los pacientes que mantengan siempre el BM, excepto con fines de higiene y ejercicios dorsiflexión / plantarflexión. El paciente que se sometió a la osteotomía calcánea siguió el mismo protocolo postoperatorio que los demás. A las 8 semanas postoperatorias, se retira el BM y el paciente pasa a una órtesis estabilizadora del tobillo., Un programa de fisioterapia está orientado a iniciar movimientos de inversión-eversión y a restaurar progresivamente la propiocepción y el fortalecimiento. La ortesis estabilizadora del tobillo se usa progresivamente menos en función de la rehabilitación del paciente.
5. Resultados
en el postoperatorio no se observó necrosis cutánea, dehiscencia de la herida, rotura del autoinjerto ni complicaciones asociadas., Las tres condiciones anatómicas de los pacientes asociadas a las lesiones se abordaron al mismo tiempo, que incluyeron una resección de PB de abdomen de músculo bajo, una resección de tendón de peroneus quartus y una osteotomía calcánea deslizante lateral para una deformidad de cavovarus.
Después de 3 meses, todos los pacientes estaban libres de dolor, tanto en el pie como en el sitio donante, y pudieron reanudar las actividades del trabajo de parto. Después de 6 meses, todos los pacientes pudieron realizar una elevación de un solo talón y no hubo restricción del rango de movimiento para la inversión (figuras 9(a) y 9(b))., En este punto, se evaluó la fuerza isocinética de ambos pies en eversión e inversión. Los pies operados no mostraron déficit de fuerza en comparación con el lado contralateral. La fuerza de eversión en el paciente I fue del 4%, El paciente II del 4% y el paciente III del 2% más fuerte que el lado contralateral. At this time, they were allowed to return to sports activities. En un seguimiento medio de dieciocho meses, todavía estaban asintomáticos y totalmente activos.
6., Discusión
en 1998, Krause y Brodsky fueron los primeros autores en proponer un sistema de clasificación para guiar el tratamiento de las lágrimas irreparables del PT. Si menos del 50% del área transversal del tendón era viable, se realizó resección segmentaria y tenodesis . Aunque la tenodesis es un procedimiento simple, sus resultados clínicos pueden ser impredecibles. Casi dos tercios de los pacientes informan dolor en las actividades y casi el 50% de los pacientes no pueden reanudar las actividades completas. Además, la tenodesis sacrifica la integridad funcional de la unidad músculo-tendón .,
En 2010, Nunley y Ousema informaron por primera vez una técnica para el manejo de desgarros irreparables del tendón PB utilizando un aloinjerto de tendón en lugar de tenodesis, transferencia de tendón o un procedimiento en dos etapas. Realizaron este procedimiento en 4 pacientes. Se utilizó un aloinjerto de TP para la reconstrucción de defectos mayores de 4 cm. Los autores lo presentaron como una opción de tratamiento eficaz con resultados satisfactorios. No hubo complicaciones asociadas con este procedimiento, y todos sus pacientes volvieron a una vida plenamente activa ., En una serie retrospectiva de 14 pacientes que se sometieron a una reconstrucción de PT (tendones PB y PL) con un aloinjerto peroneal o semitendinoso, Mook et al. mostró que todos los pacientes volvieron a su nivel de actividad preinjurio sin dolor y arrojaron resultados satisfactorios notificados por los pacientes .
aunque no hay evidencia en la que el procedimiento quirúrgico proporcione los mejores resultados, la reconstrucción del tendón PB con un aloinjerto o autoinjerto parece ser biomecánicamente superior en comparación con la tenodesis. Utilizando modelos cadavéricos, Pellegrini et al., se comparó la eficacia de la reconstrucción del aloinjerto y la tenodesis. Concluyeron que la reconstrucción del tendón de BP con aloinjerto restaura sustancialmente la tensión distal cuando los TP fueron cargados al 50% y 100% de la carga fisiológica. La Tenodesis disminuye sustancialmente la tensión de PB bajo ambas cargas .
la literatura sobre reconstrucción de BP con reemplazo tendinoso mediante autoinjerto es escasa. Ellis y Rosenbaum fueron los primeros autores en describir una técnica quirúrgica para la reconstrucción del tendón PB enfermo con STA, pero sin resultados clínicos ., Aunque la cosecha del autoinjerto de tendón puede causar morbilidad en el sitio donante y requerir una segunda incisión, hay ventajas como la compatibilidad del tejido, la reincorporación más rápida y la tasa de remodelación en comparación con los aloinjertos. Recientemente, Cody et al. se publicó un estudio de cohorte de 37 pacientes con respecto a las aplicaciones de isquiotibiales en cirugía de pie y tobillo. Su objetivo fue evaluar el equilibrio muscular y la fuerza de la rodilla después de la cosecha de autoinjerto de isocinética., El resultado fue que el déficit de fuerza de flexión se observó solo en el mayor grado de flexión de la rodilla, pero sin deterioro clínico o funcional . Ninguno de nuestros tres pacientes tenía dolor residual en el sitio donante, y todos fueron capaces de volver a su nivel de actividades preinjury después de 6 meses. Los aloinjertos son ampliamente utilizados, pero hay preocupaciones que incluyen la posible transmisión de la enfermedad, el riesgo de respuesta inmunitaria, la incorporación oportuna del injerto al sitio huésped, el estiramiento del injerto y costos más altos .,
hasta donde sabemos, este es el primer estudio que presenta la técnica quirúrgica de reconstrucción del tendón de la BP mediante STA con sus resultados clínicos. Además, este es el primer informe que presenta una medición objetiva de la fuerza muscular durante el seguimiento. Sin embargo, este estudio tiene limitaciones, principalmente la pequeña población y el seguimiento a corto plazo.
el presente estudio sugiere que la reconstrucción del tendón de BP con STA puede ser una técnica alternativa efectiva a los tejidos de aloinjerto para desgarros de tendones de BP., Este procedimiento puede disminuir el dolor y restaurar la fuerza de PB sin alterar la función del pie. Se necesitan más estudios con poblaciones más grandes, un seguimiento más largo y comparaciones de reconstrucciones de BP utilizando autoinjerto y aloinjerto para establecer el mejor tratamiento para estas lesiones.,
Abbreviations
| PT: | Peroneal tendon |
| PB: | Peroneus brevis |
| STA: | Semitendinosus tendon autograft |
| RI: | Radiography imaging |
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| WB: | Walking boot. |
Conflicts of Interest
The authors have no conflict of interest in the preparation of this work., Los autores no recibieron directa o indirectamente ningún beneficio económico en la preparación de este trabajo.
contribuciones de los autores
todos los autores han contribuido directamente a este estudio y al trabajo resultante, incluyendo la concepción de la idea, la planificación, la recolección de datos con análisis clínico y funcional, y la edición.