definición
el síndrome de Lemierre (SL) toma su nombre del bacteriólogo francés André-Alfred Lemierre, quien describió por primera vez el síndrome en 1936.1 el síndrome se define por una infección faríngea, complicada por septicemia y trombosis de la vena yugular interna seguida de émbolos sépticos. Debido a la introducción de antibióticos, la LS se ha referido acertadamente como «la enfermedad olvidada»., La bacteria más comúnmente involucrada es Fusobacterium necrophorum, pero otras bacterias como fusobacteria, Streptococcus, Staphylococcus y Enterococcus se encuentran comúnmente en cultivos.2 otras bacterias, como Klebsiella Pneumoniae, rara vez se han descrito en personas de mediana edad con diabetes tipo 2 recién diagnosticada.3
Los pacientes con SL presentan dolor de garganta prolongado, dolor de cuello y, a menudo, fiebre.,4 Los pacientes son a menudo jóvenes (edad 16-30 años) y por lo demás sanos, pero aparecen gravemente enfermos con taquicardia, taquipnea, hipotensión y una saturación pobre (a menudo <95%).2,3,5,6 los hallazgos de laboratorio mostraron leucocitosis con neutrocitosis dominante y proteína C reactiva elevada, así como signos de insuficiencia orgánica, como enzimas hepáticas elevadas. La imagen de la vena yugular interna mostró trombosis.2,5
Las complicaciones de este síndrome grave incluyen una tasa de mortalidad de hasta el 10% 3,especialmente cuando se retrasa el tratamiento antibiótico.,7 otras complicaciones menos graves incluyen infecciones metastásicas en las articulaciones, los órganos internos (a menudo los pulmones) y/o el cerebro.6
Fusobacterium necrophorum tiene una reputación de ser resistente a la penicilina, por lo que los medicamentos de elección han sido principalmente β-lactámicos resistentes a la lactasa β, Como piperacilina-tazobactam, a pesar de que muchas cepas son sensibles a la penicilina en combinación con metronidazol.4,7
el síndrome sigue siendo difícil de diagnosticar debido a su baja incidencia y ausencia de síntomas patognomónicos. Por lo tanto, los síntomas imitan otras enfermedades comunes., Botros et al8 han descrito este dilema de una manera excelente.
el presente estudio es una revisión de las publicaciones de los últimos 5 años sobre la SL. Se realizó una búsqueda en PubMed utilizando los Términos MeSH «síndrome de Lemierre / clasificación», «síndrome de Lemierre/diagnóstico», «síndrome de Lemierre/etiología»y» síndrome de Lemierre/terapia». Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en inglés, tratados con sujetos humanos y fecha de publicación dentro de los últimos 5 años. La búsqueda obtuvo 121 artículos, de los cuales se leyeron los resúmenes, y se excluyeron 18 artículos por no referirse a la SL., Se leyó el texto completo de 103 artículos, después de lo cual se excluyeron siete, ya que no incluyeron ningún dato sobre pacientes/casos. Para esta revisión se incluyeron un total de 137 casos (Figura 1).
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la Figura 1 el síndrome de Lemierre revisión: estudio de inclusión y exclusión diagrama de flujo. notas: figura creada usando el software de diagrama de flujo PRISMA 2009 de Moher D, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, grupo PRISMA (2009)., Ítems de reporte preferidos para revisiones sistemáticas y meta-análisis: the PRISMA statement. PLoS Med 6(7): e1000097 doi: 10.1371/journal.pmed.1000097. Para obtener más información, visite www.prisma-statement.org.94 |
Diagnóstico
Un diagnóstico definitivo de LS debe basarse en los siguientes hallazgos:7,9
- un reciente faríngea enfermedad,
- complicado por émbolos sépticos,
- así como la trombosis de la vena yugular interna o hallazgos de F. necrophorum en cultivos de sangre.,
Clínica
esta revisión dio como resultado un número total de 137 casos2,3,5,6,8,10-90 incluyendo informes de casos y revisiones menores. Las principales características clínicas de la SL se describen en la tabla 1. Veinticuatro por ciento de los casos se presentaron con una queja en el área faríngea (amigdalitis, faringitis, dolor de garganta común), mientras que algunos llegaron con una queja inicial de una hinchazón del cuello,37,61,64-66,73,82 debido al propio trombo o a un absceso localizado en la región del cuello., Solo se describieron once casos con dificultades iniciales en la región dental,6,16,18,42,46 la región otogénica, 18,19,68, 77 o el sistema nervioso central.29,45 presentaciones atípicas incluyeron convulsiones90 y ceguera.60,63 la mitad de los casos se presentaron con sepsis en su primera evaluación en el hospital, y al menos 17 casos fueron intubados (no reportados en todos los artículos), lo que subraya la gravedad de la SL., Curiosamente, la ubicación de la infección primaria es un factor pronóstico importante: la infección en la ubicación orofaríngea (en comparación con otros sitios) se asoció con un mayor riesgo de estancias más largas en la unidad de cuidados intensivos debido a complicaciones como problemas respiratorios.18 al menos 37 de los casos en esta revisión no estaban en el grupo de edad generalmente asociado con SL, sino que eran mayores de 30 años o menores de 15 años., Once eran niños menores de 15 años, que presentaban una variedad de síntomas, incluyendo faringitis59 y/o neumonia43 y también síntomas más severos como meningitis45 o convulsiones febriles.58 Ninguno de los niños en esta revisión murió. En el grupo de mayor edad también predominaron las quejas comunes como neumonia40, pero también aquí se observaron síntomas/enfermedades más graves, como émbolos múltiples.38 anteriormente se había encontrado que otras enfermedades subyacentes a la SL en estos pacientes mayores, como la diabetes o el cáncer.,91
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la Tabla 1 características clínicas Comunes de síndrome de Lemierre Abreviatura: sistema nervioso central, del sistema nervioso central. |
La mortalidad global fue del 2%, la muerte fue reportada sólo en dos de los 137 casos. Esta cifra es considerablemente inferior a la comunicada anteriormente.,91 brevemente, no se cultivaron fusobacterias en los siguientes dos casos: 1) paciente diabético con amigdalitis y absceso periamigdalino (cultivo positivo de K. pneumoniae)3 y 2) paciente de 79 años con amigdalitis y múltiples émbolos sépticos en pulmones, hígado, corazón, riñón y articulaciones (cultivo positivo de Streptococcus anginosus).,38 en un estudio previo, presentamos morbilidad y mortalidad en pacientes con cultivos positivos en sangre, esputo o derrame pleural con fusobacteria versus Staphylococcus aureus y mostramos que las infecciones por fusobacteria se asociaron con una mortalidad significativamente menor a 1 año.Solo un paciente en el grupo de fusobacterias en ese estudio tenía SL49, pero generalmente la mortalidad en el grupo de fusobacterias se debió a la comorbilidad y no a la gravedad de la infección en sí., Se podría especular que el sesgo de publicación juega un papel importante al tratar de estimar la mortalidad en este síndrome raro. Podría ir en ambos sentidos: los casos mortales con una menor probabilidad de ser publicados debido al simple hecho de que estos casos podrían perderse y no diagnosticarse en absoluto; o los casos mortales podrían tener una mayor probabilidad de ser publicados debido al interés en Por qué estos casos se convierten en fatales.
microbiológico
en esta revisión, 96 casos reportaron un agente microbiológico causal; la mayoría de los casos fueron infecciones con F., necrophorum (41), Fusobacterium nucleatum (6) y fusobacteria no especificada (3), otras fueron infecciones con agentes microbiológicos como Streptococcus (17), incluyendo S. aureus resistente a meticilina y S. aureus (seis casos) (Figura 2). Estos hallazgos sugieren que F. necrophorum sigue siendo el principal agente microbiológico en la SL, pero también podría deberse a un sesgo de notificación, ya que los clínicos y/o editores solo aprueban «la enfermedad olvidada» cuando la fusobacteria está presente en cultivos relevantes., Fusobacterium necrophorum (y otras fusobacterias) es una bacteria anaeróbica obligada y es notoriamente difícil de cultivar, requiriendo un período de incubación más largo que otras bacterias.92 una gran proporción de los casos no reportaron un agente microbiológico (n=40). Al igual que con otras bacterias, los cultivos pueden ser falsos negativos si se administran antibióticos antes de la recolección de muestras. Es discutible si los casos sin un cultivo positivo de F. necrophorum (u otras fusobacterias) son casos verdaderos de SL. En la revisión de Riordan,9 se sugirió que F., de hecho, el necróforo está presente en todos los pacientes con SL, pero no se detecta debido a diversas circunstancias y que las bacterias detectadas no podrían causar SL por sí solas. Sin embargo, esta conclusión bastante severa no ha sido aceptada como una regla común en la comunidad clínica, y hasta ahora un diagnóstico clínico de SL sigue siendo válido si la bacteria no se detecta o resulta ser estreptococo o alguna otra bacteria patógena conocida.,
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la Figura 2 Distribución de la agente bacteriano.abreviatura: MRSA, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. |
Imaging
en cuanto al diagnóstico de la trombosis infecciosa, la herramienta de imagen óptima todavía se debate., La ecografía es una herramienta de cabecera libre de radiación y de fácil acceso, pero tiene la desventaja de ser menos sensible para material de trombosis de reciente formación, con menor ecogenicidad, así como dificultades en las áreas tisulares más profundas alrededor de la clavícula y la mandíbula.93 La resonancia magnética (RM) es un método excelente para visualizar todas las estructuras anatómicas, así como la trombosis y/o émbolos sépticos. Sin embargo, la RMN es costosa y por lo general no está disponible fácilmente. La tomografía computarizada (TC) es más barata y está disponible en la mayoría de los hospitales, pero implica exposición a la radiación., En esta revisión, la gran mayoría de los casos (95%) con tromboflebitis de la vena yugular interna se diagnosticaron mediante TC. La ecografía fue utilizada por los casos restantes, pero ninguno utilizó IRM.
en total, diez casos (7%) no presentaron trombo o no presentaron trombo durante su enfermedad. La mayoría de los casos (84%) tenían trombosis de la vena yugular interna, mientras que unos pocos (9%) casos tenían trombosis de otras venas, como la vena facial, el seno transversal o la vena oftálmica.,47,60
una mayor proporción de casos (71 casos) tenían émbolos sépticos en los pulmones, pero también se observaron émbolos sépticos en otros órganos, como el hepático12,38,87 bazo,81 articulaciones,38,70 corazón,38 y sistema nervioso central29,31 aunque en números más pequeños.
manejo
antibióticos
Todos los casos, excepto algunos raros, recibieron tratamiento antibiótico durante su estancia hospitalaria. Se utilizaron múltiples regímenes diferentes del antibiótico de elección. No se encontró resistencia a la penicilina con mayor frecuencia., Sin embargo, el carbapenem y la piperacilina/tazobactam fueron comúnmente utilizados, ya sea en monoterapia o en combinación con metronidazol, y el 98% de los casos (mortalidad n=2) fueron tratados con éxito. La duración media del tratamiento antibiótico fue de 4 semanas, pero osciló entre 10 días y 8 semanas. El motivo de la elección de una duración determinada no fue explicado en ninguno de los trabajos incluidos. Riordan9 destaca las características del metronidazol y también lo recomienda como monoterapia, lo que no se observó en ninguno de los casos de esta revisión., Elogia especialmente al metronidazol por su profunda actividad contra todas las cepas de Fusobacterium spp., su buena penetración dentro del tejido, y su buena disponibilidad oral. En cuanto a la duración del tratamiento, Riordan9 y otros han encontrado, similar a esta revisión, una amplia gama de duración del tratamiento; sin embargo, parece que no hay razón justificada para un tratamiento intravenoso prolongado en casos de SL, y por lo tanto, si el paciente responde bien al tratamiento, podría ser cambiado a tratamiento oral después de las primeras 2 semanas de antibióticos intravenosos.,9
anticoagulación
La anticoagulación sigue siendo un tema controvertido, sin estudios adecuados sobre el tema. En esta revisión, encontramos que 87 casos (64%) recibieron tratamiento anticoagulante, a menudo con heparina de bajo peso molecular. La duración del tratamiento osciló entre 2 semanas y 6 meses. Unos pocos (n=2) pacientes sufrieron efectos secundarios (hemorragia o coagulación intravascular diseminada) y fueron tratados en consecuencia sin efectos adversos graves.32,87 en la revisión de Riordan y también en revisiones previas, la frecuencia de pacientes tratados con anticoagulantes fue de 21-23%., La alta prevalencia en este estudio podría deberse a la hipótesis generalizada y no confirmada sobre los efectos positivos de los anticoagulantes, que parecen haber ganado una posición favorable en la clínica. Además, dentro de esta revisión, no hemos subdividido a los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante con respecto a la trombosis únicamente en la vena yugular y la trombosis que afecta al cavernoso sinusal. Esta última es una situación más grave y, por lo tanto, requiere una estrategia de tratamiento más agresiva.,
otras formas de tratamiento
un número considerable de casos (n=17) presentaron abscesos en diversas localizaciones anatómicas: pulmones, Hígado, epidura y cuello. En general, los abscesos accesibles se trataban mediante drenaje. En raras ocasiones, se realizaron otros procedimientos quirúrgicos: extracción dentaria84, craneotomía 69 y ligadura de la vena ocluida18, 65, 68, con el fin de evitar más embolia séptica. Común para estos casos fue la enfermedad grave, y todas las demás modalidades de tratamiento ya se iniciaron, la ligadura parece estar reservada exclusivamente para pacientes extremadamente enfermos.,
conclusión
dado que identificamos solo 30 reportes de casos de 2012, 27 de 2014 y diez de 2015, no parece que la incidencia de SL esté aumentando. Sin embargo, estas son especulaciones, y evidentemente el sesgo de publicación es inevitable, y el «mercado» podría estar saturado de informes de casos sobre el tema. El síndrome todavía merece el nombre de «la enfermedad olvidada», y la mayoría de las infecciones por fusobacterias no son SL. Un desenlace mortal es raro.,
el diagnóstico de SL todavía requiere un examen clínico exhaustivo y el conocimiento de la asociación entre la enfermedad médica aguda actual y una infección faríngea reciente; sin embargo, hay una necesidad de estudios sobre los resultados diagnósticos cuando se sospecha de SL.
además, se requiere la recolección temprana de muestras de sangre y cultivos microbiológicos en pacientes gravemente enfermos para establecer un diagnóstico microbiológico. Los síntomas de una posible trombosis necesitan evaluación mediante una tomografía computarizada o ecografía temprana. El primero tiene una mejor capacidad diagnóstica, incluyendo vasos intratorácicos y émbolos sépticos.,
El tratamiento es eficaz y sigue los principios generales: antibióticos sistémicos, drenaje de abscesos y, tal vez, anticoagulación. El tratamiento antibiótico es crucial y debe corregirse de acuerdo con los resultados microbiológicos sobre la resistencia a los medicamentos. La penicilina, el carbapenem o la piperacilina/tazobactam, a menudo en combinación con metronidazol, son eficaces. La duración óptima del tratamiento no está establecida, pero 2 semanas de antibióticos intravenosos con un total de 4-6 semanas parece suficiente., Sin embargo, la duración necesita individualización según la gravedad de la enfermedad y los resultados del seguimiento, incluyendo la imagen y los marcadores inflamatorios serológicos.
Con base en la evidencia actual, todavía se desconoce si la terapia anticoagulante es obligatoria. No hubo diferencias aparentes en la mortalidad o curso entre el 64% de los casos tratados con anticoagulantes frente al 36% que no lo fueron. Sin embargo, la confusión por indicación es más probable. Desafortunadamente, no hay estudios aleatorizados disponibles sobre esta controversia.,
En general, la SL se caracteriza por la ausencia de estudios a gran escala, pero es de esperar que el futuro sea testigo de un enfoque pragmático multicéntrico para abordar las diversas controversias de esta intrigante enfermedad.
divulgación
los autores no reportan conflictos de interés en este trabajo.