Los agentes infecciosos asociados a la sepsis neonatal han cambiado desde mediados del siglo XX. Durante la década de 1950, s aureus y E coli fueron los patógenos bacterianos más comunes entre los neonatos en los Estados Unidos. En las décadas siguientes, el estreptococo del grupo B (GBS) reemplazó al S aureus como el organismo grampositivo más común que causa sepsis de inicio temprano.
actualmente, los GBS y E coli continúan siendo los microorganismos más comúnmente identificados asociados con la infección neonatal., Otros organismos, como Staphylococcus epidermidis coagulasa negativa, l monocytogenes, Chlamydia pneumoniae, h influenzae, Enterobacter aerogenes, y especies de Bacteroides y Clostridium también se han identificado en la sepsis neonatal.
la meningoencefalitis y la sepsis neonatal también pueden ser causadas por una infección por adenovirus, enterovirus o coxsackievirus., Además, las enfermedades de transmisión sexual (por ejemplo, gonorrea, sífilis, infección por el virus del herpes simple, infección por citomegalovirus, hepatitis, infección por el virus de inmunodeficiencia humana, rubéola, toxoplasmosis, tricomoniasis y candidiasis) han sido implicadas en la infección neonatal.
han surgido organismos bacterianos con mayor resistencia a los antibióticos y han complicado aún más el manejo de la sepsis neonatal. Los patrones de colonización en viveros y personal se reflejan en los organismos actualmente asociados con la infección nosocomial., En las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), los bebés con menor peso al nacer y edades gestacionales más jóvenes tienen una mayor susceptibilidad a estos organismos.
la epidermidis, un estafilococo coagulasa negativo, se ve cada vez más como una causa de sepsis nosocomial o de inicio tardío, especialmente en el bebé prematuro, en el que se considera la principal causa de infecciones de inicio tardío., Su prevalencia está probablemente relacionada con varias propiedades intrínsecas del organismo que le permiten adherirse fácilmente a los medios plásticos que se encuentran en los catéteres intravasculares comúnmente requeridos para el cuidado de estos bebés.
el polisacárido de la cápsula bacteriana se adhiere bien a los polímeros plásticos de los catéteres. Además, las proteínas que se encuentran en el organismo (AtlE y SSP-1) mejoran la fijación a la superficie del catéter. La adherencia crea una cápsula entre el microbio y el catéter, previniendo la deposición de C3 y la fagocitosis.,
las biopelículas se forman en catéteres permanentes por la agregación de organismos que se han multiplicado bajo la protección proporcionada por la adherencia al catéter. Los limos se producen en el sitio a partir del material extracelular formado por el organismo, que proporciona una barrera para la defensa del huésped, así como para la acción antibiótica, lo que hace que la infección del torrente sanguíneo estafilocócica coagulasa negativa (BSI) sea más difícil de tratar. Las toxinas formadas por la epidermidis S también se han asociado con enterocolitis necrotizante.,
además de ser una causa de sepsis neonatal, el estafilococo coagulasa negativo es ubicuo como parte de la flora normal de la piel. En consecuencia, es un contaminante frecuente de los cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR). Cuando un cultivo hace crecer este organismo, la presentación clínica, los recuentos de colonias y la presencia de neutrófilos polimorfonucleares (PMNs) en la tinción de Gram del espécimen presentado a menudo ayudan a diferenciar la infección verdadera de los especímenes de cultivo contaminados.,
además de los factores microbianos específicos mencionados anteriormente, numerosos factores del huésped predisponen al recién nacido a la sepsis. Estos factores son especialmente prominentes en el bebé prematuro e involucran todos los niveles de defensa del huésped, incluida la inmunidad celular, la inmunidad humoral y la función de barrera. Las defensas inmunitarias inmaduras y los factores ambientales y maternos contribuyen al riesgo de sepsis neonatal, morbilidad y mortalidad, particularmente en bebés prematuros y/o de muy bajo peso al nacer. También puede haber una asociación genética.,
inmunidad celular
Las PMNs son vitales para la eliminación efectiva de bacterias. Sin embargo, las PMNs neonatales son deficientes en quimiotaxis y capacidad de matar. La disminución de la adherencia al revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos reduce su capacidad de marginar y dejar el espacio intravascular para migrar hacia los tejidos. Una vez en los tejidos, pueden no degranular en respuesta a factores quimiotácticos.,
además, los pmn neonatales son menos deformables y, por lo tanto, son menos capaces de moverse a través de la matriz extracelular de los tejidos para llegar al sitio de inflamación e infección. La capacidad limitada de las PMNs neonatales para la fagocitosis y la eliminación de bacterias se ve aún más afectada cuando el bebé está clínicamente enfermo. Finalmente, las reservas de neutrófilos se agotan fácilmente debido a la disminución de la respuesta de la médula ósea, especialmente en el bebé prematuro.,
Las concentraciones de monocitos neonatales se encuentran en niveles adultos; sin embargo, la quimiotaxis de macrófagos está deteriorada y continúa exhibiendo una disminución de la función en la primera infancia. El número absoluto de macrófagos disminuye en los pulmones y es probable que disminuya también en el hígado y el bazo. La actividad quimiotáctica y bactericida y la presentación del antígeno por parte de estas células tampoco son plenamente competentes al nacer. La producción de citoquinas por los macrófagos disminuye, lo que puede estar asociado con una disminución correspondiente en la producción de células T.,
aunque las células T se encuentran en la gestación temprana en la circulación fetal y aumentan en número desde el nacimiento hasta aproximadamente los 6 meses de edad, estas células representan una población inmadura. Estas células naive no proliferan tan fácilmente como las células T adultas cuando se activan, y no producen eficazmente las citocinas que ayudan con la estimulación y diferenciación de las células B y la proliferación de granulocitos/monocitos.,
la formación de la función de memoria específica del antígeno después de la infección primaria se retrasa, y la función citotóxica de las células T neonatales es 50%-100% tan efectiva como la de las células T adultas. Al nacer, los neonatos son deficientes en células T de memoria. A medida que el neonato se expone a estímulos antigénicos, el número de estas células T de memoria aumenta.
las células asesinas naturales (NK) se encuentran en pequeñas cantidades en la sangre periférica de los neonatos., Estas células también son funcionalmente inmaduras, ya que producen niveles mucho más bajos de interferón gamma (IFN-γ) tras la estimulación primaria que las células NK adultas. Esta combinación de hallazgos puede contribuir a la gravedad de las infecciones por VHS en el período neonatal.
inmunidad Humoral
el feto tiene alguna inmunoglobulina preformada (Ig), que se adquiere principalmente a través de transferencia placentaria inespecífica de la madre. La mayor parte de esta transferencia ocurre en la gestación tardía, de modo que se encuentran niveles más bajos con el aumento de la prematuridad., La capacidad del neonato para generar inmunoglobulina en respuesta a la estimulación antigénica está intacta; sin embargo, la magnitud de la respuesta disminuye inicialmente, aumentando rápidamente con el aumento de la edad postnatal.
el neonato también es capaz de sintetizar IgM en el útero a las 10 semanas de gestación; sin embargo, los niveles de IgM son generalmente bajos al nacer, a menos que el bebé haya estado expuesto a un agente infeccioso durante el embarazo, lo que habría estimulado el aumento de la producción de IgM.
La IgG y la IgE también pueden sintetizarse en el útero., La mayor parte de la IgG se adquiere de la madre durante la gestación tardía. El neonato puede recibir IgA de la lactancia materna, pero no segrega IgA hasta 2-5 semanas después del nacimiento. La respuesta al antígeno polisacárido bacteriano disminuye y permanece así durante los primeros 2 años de vida.
la producción de proteína del complemento se puede detectar tan pronto como 6 semanas de gestación; sin embargo, la concentración de los diversos componentes del sistema del complemento varía ampliamente de un neonato a otro., Aunque algunos bebés han tenido niveles de complemento comparables a los de los adultos, las deficiencias parecen ser mayores en la vía alternativa que en la vía clásica.
los componentes citotóxicos terminales de la cascada del complemento que conducen a la muerte de organismos, especialmente bacterias gramnegativas, son deficientes. Esta deficiencia es más marcada en bebés prematuros. La actividad del complemento maduro no se alcanza hasta que los bebés alcanzan los 6-10 meses de vida., Los sueros neonatales tienen una eficiencia opsónica reducida contra GBS, E coli y Streptococcus pneumoniae debido a la disminución de los niveles de fibronectina, una proteína sérica que ayuda a la adherencia de los neutrófilos y tiene propiedades opsónicas.
función de barrera
las barreras físicas y químicas a la infección en el cuerpo humano están presentes en el recién nacido pero son funcionalmente deficientes. La piel y las membranas mucosas se descomponen fácilmente en el bebé prematuro., Los neonatos que están enfermos, prematuros o ambos están en riesgo adicional debido a los procedimientos invasivos que rompen sus barreras físicas a la infección.
debido a la interdependencia de la respuesta inmune, las deficiencias individuales de los diversos componentes de la actividad inmune en el neonato conspiran para crear una situación peligrosa cuando el neonato está expuesto a amenazas infecciosas.,
compromiso Gastrointestinal en la sepsis
los intestinos son colonizados por organismos en el útero o en el parto a través de la ingestión de, y la exposición a, líquido amniótico y secreciones del tracto genitourinario. Las defensas inmunológicas del tracto gastrointestinal no están maduras, especialmente en el bebé prematuro. Los linfocitos proliferan en los intestinos en respuesta a la estimulación mitógena; sin embargo, esta proliferación no es totalmente efectiva en la respuesta a un microorganismo, ya que la respuesta de anticuerpos y la formación de citoquinas son inmaduras hasta aproximadamente 46 semanas de gestación.,
la enterocolitis necrotizante se ha asociado con la presencia de varias especies de bacterias en el intestino inmaduro. El crecimiento excesivo de estos organismos en la luz neonatal puede ser un componente de la fisiopatología multifactorial de la enterocolitis necrotizante.
Meningitis
Ventriculitis
La Ventriculitis es el evento iniciador de la meningitis, con inflamación de la superficie ventricular. El material exudativo generalmente aparece en el plexo coroideo y es externo al plexo., Luego se produce ependimitis, con interrupción del revestimiento ventricular y proyecciones de penachos gliales en la luz ventricular. Los puentes gliales pueden desarrollarse cerca de estos mechones y causar obstrucción, particularmente en el acueducto de Sylvius.
Los ventrículos laterales puede quedar delimitada, un proceso que es similar a la formación de abscesos. Los ventrículos multiloculados pueden conducir al desarrollo de bolsas localizadas de infección, lo que dificulta el tratamiento.,
la Meningitis es probable que surja en el plexo coroideo y se extienda a través de los ventrículos a través de Acueductos y en el espacio subaracnoideo para afectar las superficies cerebrales y cerebelosas. El alto contenido de glucógeno en el plexo coroideo neonatal proporciona un excelente medio para las bacterias. Cuando la meningitis se desarrolla a partir de ventriculitis, el tratamiento efectivo es complicado porque los niveles adecuados de antibióticos en los ventrículos cerebrales son difíciles de lograr, particularmente si la obstrucción ventricular está presente.,
Arachnoiditis
Arachnoiditis es la siguiente fase del proceso y es el sello distintivo de la meningitis. El aracnoide es infiltrado por células inflamatorias produciendo un exudado que es típicamente grueso sobre la base del cerebro y más uniforme sobre el resto del cerebro. Al principio de la infección, el exudado contiene principalmente PMNs, bacterias y macrófagos. Es prominente alrededor de los vasos sanguíneos y puede extenderse hacia el parénquima cerebral.,
en la segunda y tercera semana de infección, la proporción de PMNs disminuye; las células dominantes son histiocitos, macrófagos y algunos linfocitos y células plasmáticas. La infiltración de exudado puede ocurrir en raíces craneales 3-8.
Después de este período, el exudado se disminuye. Las hebras gruesas de colágeno se forman junto con la fibrosis aracnoidea, lo que en última instancia conduce a la obstrucción del flujo de LCR. Resultados de hidrocefalia. La meningitis por EGB de inicio temprano se caracteriza por una aracnoiditis mucho menor que la meningitis por EGB de inicio tardío.,
Vasculitis
Vasculitis se extiende la inflamación de la aracnoides y los ventrículos a los vasos sanguíneos que rodean el cerebro. La oclusión de las arterias rara vez ocurre; sin embargo, el compromiso venoso puede ser grave. La flebitis puede ir acompañada de trombosis y oclusión completa del vaso. Los trombos múltiples de fibrina se asocian especialmente con el infarto hemorrágico. Esta afectación vascular es evidente en los primeros días de meningitis y se hace más prominente durante la segunda y tercera semanas de infección.,
edema Cerebral
el edema Cerebral puede ocurrir durante el estado agudo de meningitis y puede ser lo suficientemente grave como para disminuir sustancialmente la luz ventricular. La causa es desconocida, pero es probable que esté relacionada con la vasculitis y el aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos. También puede estar relacionado con citotoxinas de origen microbiano. La hernia de estructuras supratentoriales edematosas generalmente no ocurre en neonatos, debido a la distensibilidad del cráneo.,
infarto
El infarto es una característica prominente y grave de la meningitis neonatal avanzada, que ocurre en el 30% de los bebés que mueren. Las lesiones ocurren debido a múltiples oclusiones venosas, que con frecuencia son hemorrágicas. Los loci de los infartos están más a menudo en la corteza cerebral y la materia blanca subyacente, pero también pueden ser subependimarios dentro de la materia blanca profunda. La pérdida Neuronal ocurre, especialmente en la corteza cerebral, y la leucomalacia periventricular puede aparecer posteriormente en áreas de muerte celular neuronal.