sobrecarga de fluidos en la UCI: evaluación y manejo

el papel de la fluidoterapia en el desarrollo de la sobrecarga de fluidos

en pacientes críticamente enfermos, la adecuada reanimación de fluidos es esencial para la restauración del gasto cardíaco, la presión arterial sistémica y la perfusión renal en pacientes con shock cardiogénico o séptico . El tratamiento rápido y adecuado con soluciones intravenosas también puede prevenir o limitar la ira posterior ., Para lograr un nivel adecuado de manejo del volumen es necesario conocer la fisiopatología subyacente, evaluar el estado del volumen, seleccionar la solución adecuada para la repleción del volumen y mantener y modular la perfusión tisular .,

la administración de soluciones cristaloides que se recomiendan para el manejo inicial de pacientes con o en riesgo de AKI, y también en pacientes con sepsis expande el compartimiento extracelular, pero con el tiempo, ya que los pacientes críticamente enfermos tienen un aumento de la fuga capilar, las soluciones intravenosas abandonarán la circulación y se distribuirán en el volumen extracelular dando lugar a edema y a sobrecarga de líquidos., Esto da lugar a una alteración de la difusión del oxígeno y de los metabolitos, a una distorsión de la arquitectura tisular, a la obstrucción del flujo sanguíneo capilar y del drenaje linfático, y a alteraciones de las interacciones célula a célula que pueden contribuir a una disfunción orgánica progresiva (Tabla 1). Estos efectos son prominentes en órganos encapsulados (hígado y riñones) . La sobrecarga de fluidos no es solo una consecuencia de la fluidoterapia, sino que también ocurre durante la sepsis grave secundaria a la liberación de factores de complemento, citocinas y productos de prostaglandinas y microcirculación de órganos alterados ., En este contexto, el edema se atribuye a una combinación de aumento de la permeabilidad capilar a las proteínas y aumento de la presión hidrostática trans-capilar neta a través de la reducción de la vasoconstricción pre-capilar .

sobrecarga de líquidos y resultados

varios estudios observacionales han demostrado una correlación entre la sobrecarga de líquidos y la mortalidad en pacientes críticos con síndrome de distrés respiratorio agudo, lesión pulmonar aguda, sepsis, y aki., Bouchard et al., han demostrado que los pacientes con sobrecarga de líquidos definida como un aumento de peso corporal de más del 10% tenían significativamente más insuficiencia respiratoria, necesidad de ventilación mecánica y más sepsis. Después de ajustar la gravedad de la enfermedad, los pacientes con AKI con sobrecarga de líquidos aumentaron la mortalidad a los 30 días y a los 60 días. Entre los sobrevivientes, los pacientes con IKA que requirieron terapia de reemplazo renal tuvieron un nivel significativamente más bajo de acumulación de líquido al inicio de la diálisis y al cesar la diálisis que los no sobrevivientes. La recuperación Renal fue significativamente menor en pacientes con sobrecarga de líquidos ., En niños, un estudio prospectivo multicéntrico encontró que el porcentaje de acumulación de líquido al inicio de la TRCR fue significativamente menor en los sobrevivientes (14,2 % ±15,9% vs .25,4 % ±32,9 %, p = 0,03).

Los pulmones son uno de los órganos en los que los efectos adversos de la sobrecarga de líquidos son más evidentes, lo que puede conducir a edema pulmonar agudo o síndrome de dificultad respiratoria aguda . Varios estudios han proporcionado evidencia que asocia balances positivos de fluidos con peores resultados respiratorios., En uno de estos estudios, los pacientes con shock séptico con lesión pulmonar aguda que recibieron tratamiento conservador de líquidos después de la reanimación inicial de líquidos tuvieron una mortalidad hospitalaria más baja . En otro estudio, Wiedemann et al. aleatorizó a 1000 pacientes a una estrategia conservadora o liberal de manejo de fluidos. Los pacientes aleatorizados a la estrategia conservadora de fluidos presentaron menor balance acumulado de fluidos, mejor índice de oxigenación y puntuación de lesión pulmonar, aumento del número de días sin ventilación mecánica y reducción de la duración de la estancia en la UCI., Vale la pena mencionar que la estrategia conservadora de manejo de fluidos no aumentó la incidencia o prevalencia de shock durante el estudio ni la necesidad de terapias de reemplazo renal . Finalmente, en el estudio vasopresina en Shock séptico (VASST), los autores encontraron que el mayor balance positivo de líquidos se correlacionó significativamente con el aumento de la mortalidad, con la mayor tasa de mortalidad observada en aquellos con presión venosa central >12 mmHg .,

reconocimiento y evaluación de la sobrecarga de fluidos

el reconocimiento y evaluación de la sobrecarga de fluidos en pacientes críticos requiere una documentación precisa de las ingestas y salidas; sin embargo, hay una amplia variación en la forma en que se registra, revisa y utiliza esta información. Mehta RL y Bouchard J propusieron algunas definiciones útiles para ayudarnos a estandarizar el enfoque y facilitaron las comparaciones:

1. balance diario de fluidos: diferencia diaria en todas las ingestas y todas las salidas, que con frecuencia no incluye pérdidas insensibles.,

2. Balance acumulado de líquidos: suma del balance diario de líquidos durante un período de tiempo.

3. sobrecarga de fluidos: generalmente implica un grado de edema pulmonar o edema periférico.

4. acumulación de fluidos: balance positivo de fluidos, con o sin sobrecarga de fluidos vinculada.

5. porcentaje de sobrecarga de líquidos ajustado para el peso corporal: balance acumulado de líquidos que se expresa como un porcentaje. Un punto de corte ≥10% se ha asociado con un aumento de la mortalidad., El porcentaje de sobrecarga de líquidos se puede calcular utilizando la siguiente fórmula:

evaluación del Estado de los líquidos

la evaluación precisa del estado del volumen es esencial para una terapia adecuada, ya que una evaluación inadecuada del estado del volumen puede resultar en no proporcionar el tratamiento necesario o en la administración de terapia innecesaria, ambos asociados con un aumento de la mortalidad. Hay varios métodos para evaluar el estado del líquido; sin embargo, la mayoría de las pruebas que se utilizan actualmente son bastante inexactas. Describiremos algunos de estos métodos.,

• historia clínica y examen físico:

  la utilidad de la historia clínica, Los síntomas y los signos junto con los estudios diagnósticos de rutina (radiografía de tórax, electrocardiograma y péptido natriurético tipo B (BNP) sérico) que diferencian la insuficiencia cardíaca de otras causas de disnea en el servicio de urgencias se evaluaron en un metanálisis. Muchas características incrementaron la probabilidad de insuficiencia cardíaca, siendo la mejor característica para cada categoría la presencia de antecedentes de insuficiencia cardíaca (RL positiva = 5,8; IC del 95%, 4,1–8,0); disnea paroxística nocturna (RL positiva = 2.,6; IC 95 %, 1,5-4,5); tercer galope del sonido cardíaco (RL positiva = 11; IC 95%, 4,9–25,0); radiografía de tórax que muestra congestión venosa pulmonar (RL positiva = 12,0; IC 95%, 6,8–21,0); y electrocardiograma que muestra fibrilación auricular (RL positiva = 3,8; IC 95%, 1,7–8,8). Un BNP sérico bajo demostró ser la prueba más útil (BNP sérico <100 pg/mL; RL negativo = 0,11; IC 95%, 0,07–0,16) .

  Es importante destacar que signos como estertores pulmonares, edema de las extremidades inferiores y distensión venosa yugular tienen límites significativos para evaluar la sobrecarga de líquidos., Hay algunos estudios que han correlacionado estos signos durante el examen físico y las medidas invasivas (por ejemplo, la presión de cuña del catéter pulmonar (PCWP)). Butman et al. encontró que la presencia de distensión venosa yugular, en reposo o inducible, tenía una sensibilidad (81 %), y una especificidad (80 %) para la elevación de la presión de cuña capilar pulmonar (≥18 mmHg). Usando reflujo hepato-yugular y maniobras de Valsalva, Marantz et al., demostró que estas maniobras eran válidas en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes con disnea aguda, con baja sensibilidad (24 %) y alta especificidad (94 %) .

  por otro lado, en un estudio prospectivo, los signos físicos de sobrecarga de líquidos fueron comparados con las mediciones hemodinámicas en 50 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica conocida. Signos como estertores, edema y presiones venosas yugulares Medias elevadas estuvieron ausentes en 18 de 43 pacientes con presiones de cuña capilar pulmonar ≥22 mmHg. La combinación de estos signos tuvo una sensibilidad del 58% y una especificidad del 100%.,

• radiografía de tórax

  La radiografía de tórax ha sido una de las pruebas más utilizadas para evaluar la hipervolemia. Los signos radiográficos de sobrecarga de volumen incluyen vasos del lóbulo superior dilatados, cardiomegalia, edema intersticial, arteria pulmonar agrandada, derrame pleural, edema alveolar, vena cava superior prominente y líneas de Kerley. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes diagnosticados con insuficiencia cardíaca tuvieron radiografías de tórax negativas en la evaluación inicial del servicio de urgencias. Además, estos signos radiográficos pueden ser mínimos en pacientes con insuficiencia cardiaca tardía .,

  en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, los signos radiográficos tuvieron un valor predictivo pobre para identificar pacientes con valores de PCWP ≥30 mmHg donde la congestión pulmonar radiográfica estaba ausente en el 39% de los pacientes .

  la técnica de rayos X y el estado clínico del paciente impactan el rendimiento radiográfico para la detección de sobrecarga de volumen. La radiografía de tórax portátil, reduce la sensibilidad de los hallazgos de sobrecarga de volumen , y los derrames pleurales pueden perderse si la película se realiza en decúbito supino., En los pacientes intubados y en los pacientes con derrames pleurales, se notificó que la sensibilidad, especificidad y precisión de la radiografía de tórax en decúbito supino eran tan bajas como 60, 70 y 67 %, respectivamente . Por el contrario, la frecuencia de los hallazgos de sobrecarga de volumen en la radiografía de tórax aumentó con la gravedad de la sobrecarga de líquidos, como la insuficiencia cardíaca grave .

• péptidos natriuréticos

  los niveles altos de BNP se pueden encontrar con sobrecarga de volumen; sin embargo, algunas condiciones como la infracción miocárdica y la embolia pulmonar pueden causar niveles elevados de BNP., Otras condiciones que deben tenerse en cuenta al evaluar los niveles de BNP son la obesidad, asociada a niveles más bajos de BNP y la insuficiencia renal, asociada a niveles altos de BNP. Pacientes con insuficiencia cardíaca que tienen niveles de BNP de base elevados.

  la mayor utilidad de los niveles de BNP está en la ausencia de elevación, ya que los niveles bajos de BNP tienen un alto valor predictivo negativo para excluir el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Por otro lado, los niveles altos de BNP pueden ser inespecíficos para la sobrecarga de volumen .,

• análisis vectorial de bioimpedancia

  El análisis de impedancia bioeléctrica es un método comúnmente utilizado para estimar la composición corporal, detectando específicamente la hidratación de los tejidos blandos con un error de medición del 2-3%. Es una prueba no invasiva, económica y altamente versátil que transforma las propiedades eléctricas de los tejidos en información clínica . El análisis vectorial de bioimpedancia (biva) mide el volumen de fluido corporal completo y se basa en patrones del gráfico de resistencia-reactancia, relacionando la impedancia corporal con la hidratación corporal ., La información clínica sobre la hidratación se obtiene a través de patrones de distribución vectorial con respecto a la población sana de la misma raza, sexo, clase de índice de masa corporal y edad. Se detectan y clasifican cambios en el estado de hidratación de los tejidos por debajo de 500 ml. El BIVA se examinó como indicador del Estado de los líquidos en comparación con la presión venosa central (PVC) en 121 pacientes en estado crítico . En este estudio los pacientes se clasificaron en tres grupos según su valor de PVC: bajo (0 a 3 mmHg); medio (4 a 12 mmHg); y alto (13 a 20 mmHg)., La concordancia entre el BIVA y las indicaciones de presión venosa central fue buena en el grupo de CVP alta, moderada en el grupo de CVP media y pobre en el grupo de CVP baja. La evaluación combinada de la hidratación del tejido periférico (BIVA) y la presión de llenado central (CVP) podría proporcionar un instrumento de evaluación clínica útil en la planificación de la fluidoterapia en pacientes críticos, particularmente en aquellos con CVP baja .

• ecografía torácica

  Los artefactos ecográficos conocidos como líneas B que sugieren alvéolos intersticiales engrosados o llenos de líquido pueden detectarse mediante ecografía torácica (Fig., 1). El PCWP y la acumulación de líquido en los pulmones se han correlacionado con la presencia de líneas B («imágenes de cola de cometa») en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva . Agricola et al.,, utilizó ultrasonido torácico para detectar «imágenes de cola de cometa» y obtuvo una puntuación de imagen de cola de cometa individual del paciente sumando el número de líneas B en cada uno de los espacios escaneados evaluados (Hemi tórax derecho e izquierdo, del segundo al cuarto espacio intercostal, de la línea paraesternal a la axilar media); los autores encontraron correlaciones lineales positivas significativas entre la puntuación de las imágenes de cola de cometa y el agua pulmonar extra-vascular determinada por el sistema PiCCO, entre la puntuación de cometa y PCWP, y entre la puntuación de las imágenes de cola de cometa y los signos radiológicos de sobrecarga de líquidos en los pulmones .,

  

  imagen de cola de cometa pulmonar. Las ‘líneas B’ también conocidas como imágenes de cola de cometa son un marcador de edema pulmonar. En presencia de agua pulmonar extravascular, el reflejo del haz de ultrasonido en los septos interlobulares subpleurales engrosados por edema crea artefactos de reverberación de la cola del cometa., La apariencia ecográfica es de una imagen vertical, discreta e hiperecogénica que surge de la línea pleural y se extiende hasta la parte inferior de la pantalla moviéndose sincrónicamente con la respiración (flechas blancas)

• ultrasonido del diámetro de la Vena cava

  la medición del diámetro de la vena cava inferior (IVC) también se puede usar para evaluar el estado del volumen. El diámetro Normal de la VCI es de 1,5 a 2,5 cm (medido a 3 cm de la aurícula derecha); se considera depleción de volumen con un diámetro de la VCI <1.,5 cm mientras que un diámetro IVC > 2.5 cm sugiere sobrecarga de volumen.

  en un estudio observacional en donantes de sangre, Lyon et al. se evaluó el diámetro de la vena cava inferior (IVCd) durante la inspiración (IVCdi) y durante la espiración (IVCde), antes y después de la donación de sangre de 450 mL. Se encontraron diferencias significativas entre el IVCde antes y después de la donación de sangre y entre el IVCdi antes y después de la donación (5,5 mm y 5,16 mm, respectivamente) . En pacientes tratados por hipovolemia, Zengin et al., se evaluaron los diámetros y cambios de diámetro de la IVC y del ventrículo derecho (DVR) con los diámetros y cambios de diámetro de voluntarios sanos. El IVCd se midió ecográficamente por modo M en el área subxifoide y el RVd se midió en los espacios intercostales tercero y cuarto antes y después de la reanimación con líquido. En comparación con los voluntarios sanos, los diámetros promedio en pacientes hipovolémicos de la VCI durante la inspiración y la espiración, y el diámetro del ventrículo derecho fueron significativamente menores., Después de la reanimación con líquidos, hubo un aumento significativo en el diámetro medio de la VCI durante la inspiración y la espiración, así como en el diámetro del ventrículo derecho . La evaluación del diámetro de la vena cava inferior y del ventrículo derecho podría ser un instrumento práctico no invasivo para estimar el estado de los fluidos y para evaluar la respuesta a la fluidoterapia en pacientes críticos.,

manejo de la sobrecarga de líquidos

terapia diurética

Los diuréticos, especialmente los diuréticos del asa, siguen siendo una alternativa terapéutica válida para aliviar los síntomas y mejorar los Estados fisiopatológicos de sobrecarga de líquidos como la insuficiencia cardíaca congestiva y en pacientes con IKA. En este momento, no hay evidencia que favorezca la ultrafiltración sobre el uso de diuréticos en pacientes con sobrecarga de volumen con o sin AKI en términos de menor progresión de AKI, mejores resultados clínicos o reducir la incidencia de AKI ., A pesar de que más pacientes desarrollaron AKI durante el tratamiento con diuréticos, numerosos estudios han demostrado que el uso más agresivo de diuréticos de asa para lograr una mayor eliminación de volumen se asocia con mejores resultados (Tabla 2) .

¿Cuál debe ser el objetivo de la producción de orina cuando se usan diuréticos para controlar la sobrecarga de líquidos?, Algunas observaciones empíricas han demostrado que una producción de orina de 3-4 ml/kg/h rara vez causa depleción del volumen intravascular, ya que la recarga capilar puede alcanzar tales tasas en casi todos los pacientes . Los diuréticos pueden administrarse en bolo o mediante perfusión continua. Ha habido controversia sobre cuál de estas estrategias es mejor; algunos autores defienden que la infusión diurética es superior a los bolos ya que la producción urinaria podría mantenerse fácilmente ., En un estudio, la infusión de diuréticos se asoció con una mayor diuresis y esto se logró con una dosis menor; la infusión también se asoció con menos eventos adversos como empeoramiento de la ira, hipopotasemia y ototoxicidad. Sin embargo, en el estudio DOSE-AHF(Diuretic Optimization Strategy Evaluation in Acute Decompensated Heart Failure), los autores encontraron que los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda pueden beneficiarse de una estrategia de bolo inicial .,

dado que las alteraciones electrolíticas comunes podrían encontrarse durante el tratamiento con diuréticos, es importante monitorear los niveles de electrolitos y también evaluar el estado ácido. Con el fin de evitar la hipopotasemia, la administración de potasio oral es fácil. La medición de la concentración urinaria de potasio y el cálculo de las pérdidas diarias de potasio, que requieren reemplazo, es una estrategia que se puede utilizar para estimar las necesidades diarias de potasio. Otra estrategia es el uso de diuréticos ahorradores de potasio como la espironolactona., La hipomagnesemia se encuentra con frecuencia durante la terapia diurética, el reemplazo de magnesio se puede lograr por vía intravenosa u oral, típicamente con 20-30 mmoL por día. Finalmente, en algunos pacientes, las pérdidas de cloruro superan las pérdidas de sodio y se desarrolla alcalosis metabólica hipoclorémica; esto generalmente se corrige con la administración de cloruro de potasio y cloruro de magnesio.,

una revisión exhaustiva reciente ha demostrado que la torsemida y la bumetanida tienen perfiles farmacocinéticos más favorables que la furosemida, y en el caso de la torsemida podría ser más eficaz que la furosemida en pacientes con insuficiencia cardíaca (disminución de la mortalidad, disminución de las hospitalizaciones y mejora de la clasificación funcional de la New York Heart Association). En pacientes con IRC, en comparación con torsemida, el uso de furosemida se asoció con una mejora significativa de la producción de orina. Además, dos ensayos comparando bumetanida con furosemida mostraron resultados contradictorios .,

finalmente, en pacientes con AKI la respuesta a la furosemida puede reducirse debido a múltiples mecanismos que incluyen una secreción tubular reducida de furosemida y una respuesta embotada de los co-transportadores de Na-K-2cl en el asa de Henle . Esta respuesta reducida a la furosemida en pacientes con AKI a menudo requiere el uso de dosis más altas que pueden aumentar el riesgo de ototoxicidad, especialmente porque el aclaramiento de furosemida se reduce gravemente en AKI. Dosis altas de furosemida también pueden resultar en disfunción miocárdica secundaria a la vasoconstricción inducida por furosemida .,

terapias extracorpóreas

la sobrecarga de líquidos refractaria a la terapia médica requiere el uso de terapias extracorpóreas como las terapias de reemplazo renal continuo, ya que los pacientes críticos a menudo muestran inestabilidad hemodinámica y / o disfunciones múltiples de órganos. El manejo preciso del equilibrio de fluidos se vuelve obligatorio con el objetivo final de mejorar el intercambio gaseoso pulmonar y la perfusión de órganos, manteniendo parámetros hemodinámicos estables., Todavía no se ha definido la terapia de reemplazo renal óptima para los pacientes con AKI y sobrecarga de líquidos y todavía hay un debate en curso. La elección de la modalidad inicial debe basarse en la disponibilidad de recursos, la experiencia local, las necesidades individuales de los pacientes y, finalmente, en el estado hemodinámico del paciente.,

en pacientes con sobrecarga de fluidos, la TRCR proporciona una eliminación más lenta de fluidos en hemodiálisis intermitente (ECI), lo que resulta en una mayor estabilidad hemodinámica y un mejor control del equilibrio de fluidos, otras ventajas de la TRCR sobre la ECI incluyen: un control más lento de la concentración de solutos evitando grandes fluctuaciones y cambios de fluidos, lo que reduce el riesgo de edema cerebral, la gran flexibilidad en términos de ajuste del tratamiento a las necesidades del paciente en cualquier momento, y finalmente la TRCR permite realizar el tratamiento con máquinas relativamente simples y fáciles de usar ., Algunos estudios observacionales grandes indicaron que la TRCR es un predictor independiente de recuperación renal entre los sobrevivientes .

en ausencia de datos definitivos que apoyen el uso de un tipo particular de terapia de reemplazo renal, se debe considerar la TRCR y la EIC como terapias complementarias. Por lo tanto, durante el tratamiento de los pacientes críticos con ICCA y sobrecarga de líquidos, las transiciones entre la TRCR y la EIC son frecuentes, y con frecuencia están impulsadas por el estado hemodinámico de los pacientes.,

la ultrafiltración continua lenta (SCUF) es un tipo de terapia de reemplazo renal continua que generalmente se realiza con tasas de flujo sanguíneo bajas (50 a 100 ml/min), y tasas de ultrafiltración entre 100 y 300 ml / h de acuerdo con las necesidades de equilibrio de fluidos. Se pueden emplear filtros de superficie relativamente pequeños con dosis reducidas de heparina, ya que se requieren tasas bajas de ultrafiltración y flujo sanguíneo .,

la hemofiltración Veno-venosa continua (CVVH) es otra técnica de CRRT que permite un control meticuloso y minuto a minuto del equilibrio de líquidos al proporcionar una eliminación continua de líquidos, electrolitos y toxinas.

la prescripción del manejo de fluidos relacionados con la TRCR y su integración en el manejo general de fluidos del paciente podría mejorarse mediante el uso de una tabla de órdenes específica para el balance de fluidos de la máquina, como se muestra en la Tabla 3., El balance de fluidos de la máquina se refiere al balance total durante un período de 24 horas de fluidos administrados por la máquina CRRT (dialisato o fluido de reemplazo o ambos dependiendo de la técnica) y fluidos eliminados por la máquina CRRT (dialisato gastado o ultrafiltrado o ambos dependiendo de la técnica). Esta configuración ayudará a lograr el balance de fluidos horario previsto como se muestra en la Tabla 3 y la Fig. 2.

circuito establecido en la Universidad de California San Diego, Centro Médico. La velocidad media de perfusión del citrato trisódico fue de 180 ml/h y la velocidad de flujo sanguíneo (Qb) se fijó en 100 ml/min. Se añadió citrato trisódico en el puerto del catéter arterial con niveles de calcio ionizado medidos después del filtro. Los niveles de calcio ionizado Post-filtro fueron utilizados para ajustar los caudales de citrato de tri-sodio., El valor del BUN Pre-filtro se midió después de la infusión de citrato trisódico y después del líquido de reemplazo de pre-dilución (Qr), lo que explica el efecto pre-dilucional. Se utilizó una tasa de ultrafiltración fija (Quf) (establecida en 1000 ml/h) para lograr el equilibrio de fluidos. Un volumen de efluente objetivo se ajustó mediante la modificación horaria de la tasa de fluidos de sustitución (Qs) para lograr un balance de fluidos negativo, cero o positivo., QB: tasa de flujo sanguíneo; QD: tasa de flujo de dializado; Qr: tasa de reemplazo de fluidos; Quf: tasa de ultrafiltración total; Qnet: tasa neta de eliminación de fluidos

El objetivo final es preservar la perfusión tisular, optimizando el equilibrio de fluidos mediante la eliminación efectiva del fluido sin comprometer el volumen efectivo de fluido circulante; por lo tanto, el monitoreo meticuloso del equilibrio de fluidos es crítico para todos los pacientes .,

otra opción para el tratamiento de pacientes con sobrecarga de líquidos son los nuevos dispositivos más pequeños y portátiles como el sistema Aquadex FlexFlow (Baxter Healthcare). En pacientes con insuficiencia cardiaca, Costanzo et al. compare la ultrafiltración ajustable usando un pequeño dispositivo de ultrafiltración con el uso de diuréticos del asa intravenosos. Los autores encontraron una tendencia a un mayor tiempo hasta la recurrencia de la insuficiencia cardíaca dentro del evento de 90 días después del alta hospitalaria en pacientes tratados con el dispositivo de ultrafiltración, y menos insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares., Los cambios en la función renal y la mortalidad a 90 días fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, más pacientes que fueron aleatorizados a ultrafiltración ajustable experimentaron un efecto adverso de especial interés (p = 0,018) y eventos adversos graves relacionados con el producto del estudio (p = 0,026) .