resumen
Los tumores malignos en los ápices de los pulmones, especialmente el carcinoma broncogénico (tumores de Pancoast), son la causa más común de síndrome de Pancoast que se presenta con dolor de hombro o brazo que se irradia a lo largo del aspecto medial del antebrazo y debilidad de pequeños músculos de la mano con emaciación de eminencia hipoténica debido a afectación neoplásica de las raíces nerviosas C8 y T1 y T2 del plexo braquial., Hay una serie de condiciones benignas que pueden conducir al síndrome de Pancoast; absceso fúngico ubicado en el ápice del pulmón es uno de ellos. Los antifúngicos orales o intravenosos son el tratamiento de elección en este caso y la recuperación completa es habitual, mientras que la resección quirúrgica seguida de quimioradioterapia es el tratamiento de elección en caso de síndrome de Pancoast debido a cánceres de pulmón. Por lo tanto, el diagnóstico tisular es obligatorio., Presentamos un caso de absceso fúngico apical causante del síndrome de Pancoast en un individuo inmunocompetente de 35 años de edad para concienciar a los clínicos sobre esta rara entidad clínica.
1. Introducción
El síndrome de Pancoast se caracteriza por el dolor en la extremidad superior y debilidad y desgaste de los pequeños músculos de la mano. A veces, puede estar asociado con el síndrome de Homero ipsilateral. En 1924, fue descrito por primera vez por Henry Pancoast ., Este síndrome es más comúnmente causado por un tumor maligno localizado en el surco pulmonar superior del tórax, conocido como tumor Pancoast. El carcinoma de células escamosas de pulmón es el tipo histológico más común que causa el síndrome de Pancoast . El carcinoma broncogénico es responsable de más del 80% de los casos . Otras causas malignas del síndrome de Pancoast son el linfoma No Hodgkin, el mesotelioma pleural, el mieloma múltiple, las metástasis tumorales sólidas (hígado, cuello uterino, vejiga urinaria y riñones), el carcinoma quístico adenoide, los tumores neurogénicos malignos, el carcinoma de tiroides, etc., Las causas benignas del síndrome de Pancoast son raramente reportadas en la literatura. Presentamos un caso de absceso fúngico localizado en el ápice del pulmón causante del síndrome de Pancoast en una ama de casa inmunocompetente de treinta y cinco años de edad.
2. Relato de caso
mujer de treinta y cinco años, no fumadora, no diabética, presentó fiebre intermitente de bajo grado y dolor de tipo disparo en hombro y brazo izquierdo irradiando a través del aspecto medial del antebrazo y mano izquierdos durante 4 meses. El dolor fue gradualmente progresivo y se asoció con debilidad y desgaste de los músculos hipotenares., La gravedad del dolor de hombro fue mayor por la noche, y no se alivió con un simple analgésico. Había antecedentes de tos y expectoración mucoide escasa por la misma duración. No había antecedentes de dificultad para respirar, hemoptisis y pesadez del pecho. Antecedentes de anorexia, pérdida significativa de peso, sudores nocturnos y fatiga estaban presentes.
el examen general reveló anemia, pero no golpeteo y agrandamiento de los ganglios linfáticos superficiales. Su pulso fue de 100 latidos / minuto, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones / minuto, Temperatura de 100 ° F y presión arterial de 110/70 mmHg., El examen del ojo reveló solamente síndrome de Horner del lado izquierdo, es decir, presencia de ptosis parcial, enoftalmos, miosis, en asociación con anhidrosis sobre la región hemifacial izquierda, y pérdida del reflejo ciliospinal con preservación del reflejo de luz pupilar y reflejo corneal en el mismo lado (Figura 1). El examen de la extremidad superior izquierda reveló solamente la debilidad de los músculos pequeños de la mano izquierda (potencia grado III) y el desgaste de la eminencia hipoténica en el lado izquierdo (Figura 1)., El examen del sistema respiratorio reveló mediastino central y nota de percusión opaca sobre las clavículas, segundo y tercer espacio intercostal sobre la línea media clavicular y áreas suprascapulares en ambos lados. Hubo disminución de los sonidos respiratorios vesiculares y disminución de la resonancia vocal en las áreas infraclavicular y supraescapular. El examen de otros sistemas no reveló ninguna anomalía.,
Fotografía que muestra en el lado izquierdo parcial de la ptosis y enoftalmos con la atrofia de eminencia hipotecar de la mano izquierda.
el hemograma completo y la bioquímica sanguínea estuvieron dentro del límite normal, excepto que la concentración de hemoglobina fue de 8,3 g/dL. La sangre para anticuerpos anti-VIH-1 y anti-VIH-2 fue negativa. El esputo espontáneo e inducido para bacilos rápidos ácidos y células malignas fue negativo., El test de Mantoux (5 TU) fue positivo (induración de 11 mm), indicando inmunidad celular integrada mediada. Radiografía de tórax – vista posteroanterior (Vista P. A.) mostró consolidación bilateral del espacio aéreo alveolar de base pleural en la zona superior. El esputo para frotis fúngico fue negativo. La tomografía computarizada (TCEC) con contraste del tórax mostró dos lesiones pleurales mal definidas, heterogéneas, ligeramente mejoradas, parcialmente necróticas, en los segmentos apicoposteriores de ambos lóbulos superiores (Figura 2). No hubo erosión costal., La citología por aspiración con aguja fina (FNAC) guiada por TC de ambas lesiones mostró inflamación supurativa y ausencia de bacilos ácidos rápidos, y se detectaron células malignas. La tinción de Gram, el cultivo piogénico, el frotis fúngico y el cultivo micobacteriano de materiales FNAC fueron negativos. La fibrobroncoscopia no reveló lesión endobronquial y el líquido de lavado broncoalveolar (LBA) no mostró ninguna anomalía., Finalmente, la biopsia de tejido Tru-cut guiada por TC tomada de las lesiones de ambos lados mostró hongos filamentosos ramificados con hifas septadas ramificadas en ángulos agudos (tinción azul de algodón de lactofenol), sugestivos de abscesos fúngicos bilaterales en los lóbulos superiores, de los cuales el izquierdo resultó en Síndrome de Pancoast (Figura 3). Finalmente, el cultivo fúngico de tejido de biopsia mostró crecimiento de hongos con hifas septadas con ramificación en forma de dedo en ángulos agudos, sugestivo de crecimiento de Aspergillus fumigatus., Así, el diagnóstico fue abscesos pulmonares del lóbulo superior bilateral por Aspergillus, de los cuales el izquierdo causa síndrome de Pancoast. El paciente fue tratado con 200 mg de itraconazol (dos comprimidos, cada uno de 100 mg) dos veces al día durante seis semanas. Seis semanas de tratamiento con antifúngicos orales dieron como resultado la resolución radiológica de ambas lesiones apicales (Figura 4), junto con la recuperación clínica del síndrome de Pancoast izquierdo y el síndrome de Horner, documentados en el seguimiento.,
CECT tórax que muestra heterogénea, pleural del pulmón basado en masas en los lóbulos superiores de ambos lados.
Microphotograph de examen histopatológico de guiada por tomografía computarizada con tru-cut biopsia que muestra la ramificación de los hongos filamentosos con hifas septadas con el dedo-como la ramificación de los ángulos agudos (lactophenol de algodón azul de la mancha, 40x).,
(a) Antes del tratamiento
(b) Después del tratamiento
(a) Antes del tratamiento
(b) Después del tratamiento
radiografía de tórax-P. A. las vistas que muestran el pretratamiento bilateral apical consolidaciones con necrosis (a) y postratamiento casi completa resolución de las lesiones (b).
3., Discusión
el síndrome de Pancoast se caracteriza por dolor en el hombro y el brazo que se irradia al aspecto cubital del brazo y el antebrazo, síndrome de Claude Bernard-Horner y debilidad y atrofia de los músculos hipotenares ipsilaterales. La destrucción de cuerpos vertebrales adyacentes o primera, segunda y tercera costillas con sombra apical blanca densa se detecta en la radiografía de tórax. Se debe a la afectación de las raíces nerviosas C8 y T1 y T2 del plexo braquial (plexopatía braquial inferior) y del tronco simpático cervical paravertebral por encima del ganglio estrellado., El dolor torácico insoportable puede deberse a la erosión de las costillas y la pared torácica anterior. Los tumores de Pancoast, es decir, los cánceres de pulmón apicales y otras neoplasias malignas, son las causas predominantes del síndrome de Pancoast. Además de ellos, pocos tumores benignos como fibroma pleural solitario y condiciones infecciosas como absceso fúngico causado por Aspergillus, Cryptococcus, Mucor o allescheria boydii, tuberculosis apical, quiste hidatídico y bacterias (por ejemplo, estafilococos, Pseudomonas, Actinomyces y Nocardia) se reportan para causar el síndrome de Pancoast en la literatura .,
pacientes inmunodeprimidos (diabetes, infección por VIH, inmunodeficiencia congénita, postquemoterapia, neutropenia, etc.) son susceptibles a infecciones fúngicas invasivas que pueden causar el síndrome de Pancoast debido a la invasión directa o vascular de los huesos, tejidos blandos y nervios en la entrada torácica . Pero, sorprendentemente, en nuestro caso se observaron abscesos de Aspergillus apicales bilaterales de los cuales el izquierdo estaba produciendo síndrome de Pancoast sin evidencia de inmunosupresión.,
el tórax o la resonancia magnética del cuello son esenciales para demostrar los detalles anatómicos de la lesión y la extensión locorregional de la lesión en los tejidos blandos circundantes, especialmente el del plexo braquial .
la tinción fúngica del frotis de esputo y el cultivo fúngico de esputo o lavado bronquial obtenido por fibrobroncoscopia es frecuentemente negativa debido a la localización periférica del infiltrado., Los mecanismos de defensa integrados del parénquima pulmonar contienen la infección en individuos inmunocompetentes, dificultando así el aislamiento del hongo del esputo y del aspirado bronquial. Por lo tanto, en esta situación, la biopsia Tru-cut guiada por TC del absceso fúngico localizado periféricamente es esencial para detectar la infección por Aspergillus. Las hifas de Aspergillus son estrechas con ramas septadas en ángulos de 45°. Finalmente, el cultivo fúngico del material de biopsia muestra el crecimiento de Aspergillus para confirmar el diagnóstico como en nuestro caso.,
El síndrome de Pancoast debido a la etiología fúngica puede tratarse con éxito con antifúngicos como el itraconazol oral o el voriconazol . La anfotericina B intravenosa es una alternativa . La escisión quirúrgica seguida de quimioradioterapia es el tratamiento estándar para el síndrome de Pancoast, causado por tumores surcos superiores, y el pronóstico es definitivamente vigilado., Por lo tanto, el diagnóstico tisular por biopsia Tru-cut guiada por imagen es esencial en cualquier caso de síndrome de Pancoast para confirmar la etiología, ya que la etiología reversible como el absceso fúngico se asocia con la resolución completa del síndrome por administración de antifúngicos solamente.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.