The forgotten Korotkoff phases: How often are phases II and III present, and how do they relate to the other Korotkoff phases?*

no hay datos sobre el patrón de las fases de Korotkoff en la población normal., Este estudio fue diseñado para describir el patrón de distribución de la fase de Korotkoff en adultos y niños; para medir la duración de cada una de las fases; y para describir las diferencias entre adultos y niños.

el Dr. Nikolai Korotkoff describe los sonidos que llevan su nombre en 1905.,1 Las cinco fases que ahora reconocemos como las «fases de Korotkoff» se escuchan colocando un estetoscopio sobre la arteria braquial y escuchando el carácter cambiante de los sonidos durante la deflación del manguito de presión arterial (Pa). El inicio de las fases I, IV y V son actualmente de interés clínico, pero las fases intermedias han recibido casi ninguna atención clínica. A pesar de que es bien reconocido que los niños normales pueden no tener la fase V2,no se sabe si las otras fases pueden estar ausentes., Los objetivos de este estudio fueron describir el patrón de distribución de la fase de Korotkoff en una población de adultos y niños normales; medir la duración de cada una de las fases; y describir las diferencias en las fases de Korotkoff entre adultos y niños.

métodos

sujetos

dos escuelas primarias locales aceptaron participar del estudio. El estudio se limitó a niños de 7 a 8 años., Después de una visita a la escuela, los niños interesados en participar en el estudio tomaron un formulario de consentimiento en casa, que fue aprobado por el Comité de ética local, para que lo firmaran sus padres o tutores. El estudio se llevó a cabo en un día escolar normal que no incluía una clase de Educación Física. Se reclutaron voluntarios adultos del personal doméstico y administrativo de la residencia cercana. Se excluyó a cualquier persona con antecedentes de hipertensión.

equipo de grabación

El sistema de medición de sonido Korotkoff ha sido descrito en detalle en otro estudio.,3 brevemente, la campana de un estetoscopio de grado cardiológico Littmann se acopló a un micrófono cerámico miniatura de alta sensibilidad. Se utilizó la campana de un estetoscopio pediátrico o adulto, según el grupo de edad en estudio. Se conectó un amplificador al micrófono con el ancho de banda del amplificador que se extendía a 3 kHz, que fue elegido para proporcionar una reproducción de audio de calidad realista y fiel al escuchar. La señal se pasó a una grabadora digital MiniDisc (Sony, Japón), que proporcionó una reproducción de sonido de alta calidad con bajo ruido., El operador escuchaba a través de auriculares de audio de calidad de estudio durante la grabación y la reproducción. Para obtener una liberación controlada de aire del manguito del brazo, se utilizó el dispositivo de deflación de un monitor automático de PA (a&D tensiómetro, TM2421 ) para proporcionar una deflación consistente del manguito. La tasa media de deflación fue de -2,9 mm Hg / beat, lo que está dentro de las recomendaciones de la British Hypertension Society para la medición de la presión arterial.4 la deflación del manguito fue programada para comenzar a 160 mm Hg en niños y desinflarse rápidamente por debajo de 30 mm Hg., En adultos, el manguito se desinfla a partir de 190 mm Hg y rápidamente se desinfla después de 35 mm Hg.

procedimiento de medición

los estudios fueron realizados en una sala tranquila, en la escuela para niños y en el campus universitario para adultos. Los participantes se sentaron en silencio durante al menos 10 minutos antes de las mediciones. Se colocó un manguito de presión (ancho de la vejiga al menos 40% de la circunferencia del brazo) alrededor del brazo izquierdo y se apoyó cerca del nivel del corazón usando un cojín., Se utilizó una sonda de ultrasonido Doppler (Dopplex, Huntleigh Healthcare; Luton, Bedfordshire, Reino Unido) para localizar la señal pulsátil más clara en la fosa antecubital y la piel marcada con un lápiz impermeable. La presión arterial se midió primero con un esfigmomanómetro de mercurio, utilizando K5 (si está presente) para la presión diastólica.

Korotkoff Sound Analysis

hay cuatro tipos diferentes de sonidos Korotkoff descritos cuando se escucha en la fosa antecubital durante la deflación del manguito del brazo., Cada uno de los cuatro sonidos anuncia una fase de sonidos similares y por lo tanto produce cuatro fases Korotkoff correspondientes (fases I, II, III y IV). Se cree que la presión del manguito al inicio de los sonidos de fase I (a menudo referido como K1) representa la PA sistólica. La presión del manguito cuando los sonidos de Korotkoff desaparecen (final de la fase IV) es clínicamente importante, ya que se aproxima a la presión diastólica; este punto se denomina tradicionalmente K5. Este punto, desde la desaparición de los sonidos (el final de la fase IV) hasta que la presión del manguito es cero, se puede describir como fase V., Si los sonidos de Korotkoff persisten a cero presión del manguito (K5 no existe) no hay fase V. en esta situación, el inicio de la fase IV (a menudo referido como K4) se toma como la PA diastólica.

los diferentes sonidos de Korotkoff se identifican por el carácter de los sonidos, tal como lo describen Geddes et al.5 los sonidos de fase I son fuertes, con un tono de chasquido claro; los sonidos de fase II tienen una calidad similar a un soplo; los sonidos de fase III son similares en carácter a los sonidos de fase I; y los sonidos de fase IV tienen un tono sordo o amortiguado. La quinta fase representa la desaparición completa de los sonidos., En este estudio, los sonidos de Korotkoff fueron identificados como fase I, II, III o IV al reproducir las grabaciones de los sonidos realizados durante la deflación controlada del manguito. Debido a que el manguito se desinfló rápidamente por debajo de 30 mm Hg en niños y 35 mm Hg en adultos, no fue posible decir si la fase V estaba ausente. Sin embargo, a los efectos del análisis, si los sonidos persistían a 30 mm Hg o a 35 mm Hg, respectivamente, se decía que la fase V estaba ausente. Si los primeros sonidos escuchados tenían una calidad similar a un soplo, se decía que la fase I estaba ausente., Se midió la longitud total de las fases y se contó el número de latidos en cada fase.

Hay claramente un elemento subjetivo en la asignación de los sonidos a las diversas fases. Abordamos este problema en un estudio previo en el que demostramos, utilizando reanálisis ciego, que los sonidos grabados podían ser asignados consistentemente a las diferentes fases de Korotkoff por un observador experimentado.,3 en el trabajo preliminar también encontramos que cuando se pidió a otros dos médicos que evaluaran los sonidos (después de haber sido educados sobre el carácter de los sonidos), hubo un excelente acuerdo en la identificación de las diversas fases. La única discrepancia evidente fue en la duración de la fase IV; esto se debió a la desaparición gradual de los sonidos de la fase IV, por lo que a veces es difícil decidir si el sonido había desaparecido o era apenas audible. Por lo tanto, para asegurar la consistencia en la comparación entre los sujetos, el mismo observador experimentado hizo todas las mediciones.,

métodos estadísticos

las diferencias en la duración de las fases entre adultos y niños se evaluaron mediante la prueba U de Mann-Whitney. La relación entre la PA y la circunferencia del brazo fue analizada mediante gráficas de regresión estándar. La diferencia en las fases presentes o ausentes en los dos grupos se evaluó mediante el test de la χ2.

resultados

La Tabla 1 proporciona detalles de la PA, las medidas del brazo y la edad de los individuos estudiados. En la tabla 2 se muestra el número de niños y adultos en los que se detectaron las diferentes fases., Todas las fases se detectaron en el 40% de los niños y en el 41% de los adultos. La fase I estuvo prácticamente siempre presente (98%) en niños, pero solo en el 80% de los adultos. Las fases II y III fueron más frecuentes en adultos que en niños (P = .001), pero la fase IV fue más frecuente en niños (P = .018). Si la fase II estaba presente, era probable que la fase III también estuviera presente (P < .0001). Las diferentes permutaciones de las fases detectadas se describen en la Tabla 3. Los patrones más comunes tanto en adultos como en niños fueron que todas las fases estuvieran presentes, pero también se encontraron varios otros patrones.,

discusión

en este estudio se investigó el patrón de las fases de Korotkoff en un grupo de niños y adultos normales. En la actualidad, la identificación de los sonidos de Korotkoff y su asignación a las diversas fases de Korotkoff es una evaluación subjetiva. Descubrimos que grabar los sonidos y reproducirlos nos permitía asignar consistentemente los sonidos a las diferentes fases.3 sin embargo, es posible que otros investigadores obtengan resultados ligeramente diferentes., Sin embargo, para asegurar una comparación válida entre los grupos de sujetos, el mismo investigador experimentado hizo todas las mediciones. Los errores se pueden minimizar haciendo grabaciones en una habitación tranquila y asegurando un entorno óptimo al escuchar las grabaciones, ya que algunos de los sonidos son de baja intensidad y a menudo se desvanecen en lugar de detenerse abruptamente. En nuestro estudio fuimos meticulosos al asegurarnos de que las grabaciones se hicieran en un entorno muy tranquilo.,

Cuando la PA sistólica se mide en el entorno clínico utilizando el método auscultatorio (Korotkoff), el primer sonido escuchado en la deflación del manguito se toma como la PA sistólica y se presume que es el inicio de la fase I. Sin embargo, no siempre es el caso, ya que en el 20% de los adultos que estudiamos la fase I no se detectó, y el inicio de la fase II tuvo que tomarse como pa sistólica. Esto no es algo que los médicos tomarían nota, y puede que no tenga importancia clínica; pero resalta el hecho de que se presta poca atención al carácter de los sonidos que se escuchan al medir la PA sistólica.,

se sabe que el carácter de los sonidos es importante para medir la PA diastólica, ya que así es como se reconoce el inicio de la fase IV (amortiguación, K4). Existe cierto debate sobre si el inicio de la fase IV o la desaparición de sonidos (final de la fase IV o inicio de la fase V) representa mejor la PA diastólica, particularmente en niños. En este estudio encontramos que la duración media de la fase IV fue de nueve latidos (6,7 segundos, RIC de 3,2 a 9,8 segundos) en niños, y dos latidos (1,7 segundos, RIC de 0,3 a 2,6 segundos) en adultos., En las condiciones de este estudio, la medición de la PA diastólica en niños, utilizando el inicio de fase IV o fase V, proporcionaría resultados bastante diferentes. También fue notable que los sonidos de la fase IV a menudo se desvanecieron en lugar de terminarse abruptamente, reforzando la importancia del bajo ruido de fondo al escuchar la fase V.

Las fases II y III casi no han recibido atención en la literatura médica. Encontramos que el 85% de los adultos tienen fase II y el 76% tienen fase III., Estas fases solo se detectaron en aproximadamente el 56% y el 47%, respectivamente, de los niños (de 7 a 8 años) estudiados, lo que es similar a nuestros hallazgos previos en niños de 11 años, de los cuales el 61% tenía la fase II detectada y el 51% tenía la fase III.3 Debido a que el mecanismo responsable de los sonidos de Korotkoff no se comprende completamente,6,7 solo podemos especular sobre la importancia de estas diferencias entre niños y adultos en la distribución de la fase de Korotkoff., La diferencia en la frecuencia cardíaca entre adultos y niños puede ser un factor importante para determinar la duración relativa de las fases, pero las diferencias en la conformidad de los vasos y la actividad del sistema nervioso simpático son solo algunos de los otros factores que también pueden ser importantes. Esta cuestión no se abordó oficialmente en el presente estudio y es claramente una esfera en la que es necesario seguir estudiándola.

nuestro estudio muestra que las cinco fases de Korotkoff están presentes en aproximadamente el 40% de los adultos y niños normales, pero se encuentran varios patrones diferentes de distribución de la fase de Korotkoff., Es necesario investigar la relación entre las distintas fases y el cumplimiento de los vasos, ya que este puede ser el principal factor que explica las diferencias en las fases II y III entre niños y adultos observadas en nuestro estudio. La relación entre la PA diastólica y los sonidos de Korotkoff necesita más estudio; en particular, sería interesante investigar si el patrón de fases es significativamente diferente en pacientes con hipertensión.

hasta donde sabemos, los únicos otros estudios clínicos de las fases de Korotkoff se publicaron hace más de 80 años.,8,9,10 a medida que nos acercamos al centenario de la descripción original de los sonidos de Korotkoff, debemos volver a centrar la atención en las fases olvidadas de Korotkoff.

agradecimientos

estamos en deuda con Cragside Primary School y Benton Park Primary School, Newcastle upon Tyne, Reino Unido, por su cooperación y entusiasmo. Agradecemos al personal de las residencias de Castle Leazes por participar en el estudio y a la Sra. Toni Allen, asistente de investigación, por su paciente organización del estudio.,

Autor señala