purga versus comportamientos compensatorios no purgantes
La definición de comportamiento de purga se ha proporcionado en DSM-IV e incluye vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, abuso de diuréticos y el uso de enemas para influir en el peso o la forma. Aunque algunos autores han examinado un trastorno alimentario compensatorio más ampliamente definido caracterizado por conductas de purga y no purga en ausencia de atracones, la mayoría de los estudios se han centrado en un síndrome caracterizado por conductas de purga.,10,11 se han recogido datos limitados para evaluar si la distinción entre comportamientos compensatorios de purga y no purga (por ejemplo, ayuno y ejercicio excesivo) debe mantenerse ya sea para un diagnóstico de bulimia nerviosa o para la formación de límites para el trastorno de purga.
criterio de frecuencia
con las sugerencias Actuales de revisar el criterio de frecuencia de episodios para bulimia nerviosa de al menos dos veces a la semana durante 3 meses a al menos una vez a la semana durante 3 meses, un umbral similar podría estar justificado en la definición de trastorno de purga., Binford y le Grange5 requirieron purga al menos una vez a la semana durante un período de 6 meses (una duración similar a la recomendada para el trastorno de atracones en DSM-IV).
Los resultados de sus estudios fueron generalmente consistentes con los de los estudios que utilizaron umbrales de frecuencia mínima más altos, lo que sugiere que puede no haber una diferencia clínicamente significativa entre un criterio de frecuencia mínima de una vez contra dos veces por semana para el comportamiento de purga., Debido a que no existe un umbral oficial, y los datos para evaluar el umbral de frecuencia óptima son limitados, es importante que los médicos e investigadores que examinan el trastorno de purga especifiquen la frecuencia del comportamiento de purga. En un entorno clínico, esta evaluación es crucial para el seguimiento del progreso en el tratamiento. En un entorno de investigación, esta información es crucial para comunicar posibles fuentes de diferencias (o la falta de ellas) entre los pacientes descritos en un artículo y los pacientes descritos en otro artículo.,ausencia de episodios de atracones objetivamente grandes la diferencia central entre un diagnóstico de bulimia nerviosa y el trastorno de purga es la presencia versus la ausencia de episodios de atracones objetivamente grandes, episodios que implican el consumo de una gran cantidad de alimentos y la pérdida de control sobre la alimentación durante el episodio. Sin embargo, algunos investigadores han diagnosticado trastorno de purga en aquellos con episodios de atracones en frecuencia Sub-umbral y episodios de purga en frecuencia umbral, mientras que otros han excluido a aquellos con episodios de atracones objetivamente grandes.,1-3, 5-7, 12 parece probable que los pacientes con frecuencia de atracones por debajo del umbral y frecuencia de purga por debajo del umbral encajen en un continuo con aquellos pacientes con frecuencia de atracones por debajo del umbral y frecuencia de purga, lo que podría reflejar una presentación de síntomas menos grave.7 no parece que tales individuos reflejarían un trastorno alimentario nuevo o distinto diferente de la bulimia nerviosa.,en contraste, hay alguna evidencia de que la definición del trastorno de purga por la ausencia de episodios objetivamente grandes de atracones identifica un síndrome asociado con una respuesta subjetiva y fisiológica distinta a la ingesta de alimentos en comparación con la bulimia nerviosa.2 específicamente, las mujeres con trastorno de purga que no tienen episodios objetivamente grandes de atracones reportan una plenitud postprandial significativamente mayor y demuestran una respuesta de colecistoquinina postprandial significativamente mayor a la ingesta de alimentos en comparación con las mujeres que tienen bulimia nerviosa.,2 tales diferencias biológicas pueden conferir diferencias en respuesta a tratamientos farmacológicos. Sin embargo, no hay datos actuales para probar esta hipótesis.
rango de peso Normal
la diferencia central entre un caso de trastorno de purga y un caso de anorexia nerviosa con purga es la presencia de bajo peso en anorexia nerviosa y su ausencia en el trastorno de purga., El bajo peso en combinación con comportamientos de purga compulsiva en la anorexia nerviosa se ha asociado con varias características distintivas en comparación con la presencia de comportamientos de purga compulsiva entre personas de peso normal, incluyendo diferencias en la representación transcultural,curso longitudinal y desenlace,14 y mortalidad.15 por lo tanto, parece probable que el bajo peso también se asocie con diferencias clínicamente significativas entre la anorexia nerviosa con purga y el trastorno de purga., Sin embargo, no ha habido estudios que hayan examinado las distinciones entre la anorexia nerviosa y el trastorno de purga que yo sepa. En cambio, estudios previos han utilizado la bulimia nerviosa como el grupo de comparación en los exámenes del trastorno de purga.9 el trastorno de purga puede residir en un continuo con anorexia nerviosa: tipo de atracón / purga con un grado de pérdida de peso/peso por debajo de lo normal que refleja la gravedad de la enfermedad.,
Historia de por vida de otros trastornos alimenticios
algunos estudios han restringido el diagnóstico de trastorno de purga a aquellos sin antecedentes de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, mientras que otros solo han excluido una historia de bulimia nerviosa.1,6 ambos casos representan intentos de definir síndromes que no serían captados por las definiciones actuales de trastorno alimentario. Este enfoque separa aún más el trastorno de purga de una fase residual o parcialmente remitida en la bulimia nerviosa.,
aunque un diagnóstico de bulimia nerviosa excluye a los individuos que al mismo tiempo cumplen con los criterios de anorexia nerviosa, y un diagnóstico de trastorno alimentario excluye a los individuos que al mismo tiempo cumplen con los criterios de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, no hay precedente para el uso de antecedentes de por vida de diagnósticos de trastorno alimentario como criterios de exclusión para un diagnóstico actual de trastorno alimentario., Esto ha llevado a la crítica de la proliferación potencial de distintos diagnósticos de trastorno alimentario cuando una transición individual de cumplir con los criterios de anorexia nerviosa a cumplir con los criterios de bulimia nerviosa a cumplir con los criterios de trastorno de atracón.16
De hecho, la inestabilidad longitudinal de la presentación de los síntomas ha sido una de las mayores críticas de los diagnósticos Actuales de trastorno alimentario., Sin embargo, este potencial parece ser exagerado en muchos casos porque los estudios longitudinales prospectivos sugieren que los individuos son mucho más propensos a retener el diagnóstico que recibieron en la presentación de lo que son para cruzar a otro diagnóstico de trastorno alimentario.17 las tasas más altas reportadas de crossover a menudo provienen de estudios que se basan en informes retrospectivos de historias pasadas de otros diagnósticos de trastornos alimenticios.,18 tales métodos introducen errores y sesgos porque los participantes pueden estar de acuerdo con los umbrales de los síntomas en ausencia de un recuerdo específico de su peso más bajo o frecuencia de episodios de atracones.19 por lo tanto, no está claro si los diagnósticos anteriores de trastorno alimentario deben usarse como criterios de exclusión en la evaluación de los síntomas actuales del trastorno alimentario para el trastorno de purga o cualquier otro trastorno alimentario.
evaluación
La mayoría de los estudios que han examinado el trastorno de purga han utilizado alguna forma del examen de trastornos de la alimentación (Ede) para evaluar a los participantes de la investigación.,9,20 la principal ventaja de esta medida es la cuidadosa distinción entre episodios bulímicos objetivos y episodios bulímicos subjetivos. Ambos implican la experiencia subjetiva de haber comido demasiado a la vez y sentir una pérdida de control sobre comer durante el episodio. Sin embargo, los episodios bulímicos objetivos implican consumir una cantidad de alimentos que es objetivamente mayor de lo que la mayoría de las personas comerían en circunstancias similares. Por el contrario, los episodios bulímicos subjetivos implican el consumo de una cantidad de alimentos que no es necesariamente mayor de lo que la mayoría de las personas comerían en circunstancias similares.,
varias de las mujeres que hemos evaluado para el trastorno de purga endosan episodios bulímicos subjetivos (también conocidos como episodios de atracones subjetivos). El uso de evaluaciones que no discriminan la cantidad de alimentos consumidos durante los episodios de atracones reportados por ellos mismos probablemente identificaría erróneamente a varias de estas mujeres como que tienen bulimia nerviosa-tipo de purga.los médicos pueden cuestionar la importancia de la cantidad de alimentos consumidos durante los episodios de atracones que son seguidos por purgas, y tales preguntas también se han planteado en estudios de investigación.,10,12,21 los hallazgos de estos estudios indican que no hay diferencia significativa en la importancia clínica de los síndromes caracterizados por la purga sobre la base de la cantidad de alimentos consumidos antes de la purga. Sin embargo, parece haber diferencias significativas en los niveles de sufrimiento asociado, las respuestas subjetivas de la comida de prueba y las respuestas fisiológicas a una comida de prueba.,2,3,7
Además, la bulimia nerviosa se ha definido por la aparición de episodios de atracones grandes y fuera de control desde su inicio, y todos los estudios cuidadosamente realizados de la bulimia nerviosa han asegurado que los participantes aprueben objetivamente episodios de atracones grandes.22 por lo tanto, generalizar los resultados de tales estudios a individuos que no tienen esta característica central es problemático porque no es posible saber qué hallazgos reflejan patrones asociados con el consumo excesivo de alcohol y cuáles reflejan purga en muestras con bulimia nerviosa, porque ambas características están presentes.,aunque la EDE tiene una sección dedicada a discriminar episodios bulímicos objetivos de los subjetivos, la entrevista clínica estructurada para trastornos del eje I del DSM-IV (SCID-I) puede modificarse ligeramente para lograr el mismo objetivo.23 específicamente, la SCID-I utiliza una sonda inicial en la experiencia de pérdida de control sobre la alimentación, que es potencialmente relevante para las personas con trastorno de purga. La SCID-I luego investiga el consumo de una gran cantidad de alimentos durante tales episodios., La modificación clave requerida para hacer que el SCID-I sea útil para la evaluación del trastorno de purga es ignorar las reglas de omisión en la evaluación. Específicamente, si los participantes niegan haber experimentado una pérdida de control sobre la alimentación, las reglas estándar SCID-I aconsejan al entrevistador omitir la sección y no investigar el uso potencial de comportamientos compensatorios inapropiados (incluidos los comportamientos de purga). Del mismo modo, si un participante respalda una pérdida de control sobre la alimentación pero niega consumir una gran cantidad de alimentos, las reglas SCID-I instruyen a los entrevistadores a omitir la sección.,al eliminar estas reglas de saltarse, se sondea la información sobre el comportamiento compensatorio inapropiado, ya sea que la persona informe objetivamente episodios de atracones grandes o no. Se requiere una modificación similar para el criterio de frecuencia/duración porque una persona con trastorno de purga no respaldará objetivamente episodios de atracones grandes que se repiten dos veces por semana durante un período de 3 meses, pero puede respaldar esto como una frecuencia mínima para la purga., En tales casos, las reglas específicas del estudio se pueden usar para capturar información sobre la frecuencia de purga por separado de la información sobre la frecuencia de atracones, y la pregunta sobre la influencia indebida del peso y la forma en la autoevaluación se puede plantear para cualquier persona que informe un comportamiento de purga recurrente. Además, hay una designación después de la codificación de bulimia nerviosa para la cual el entrevistador puede codificar el subtipo purga versus subtipo no purga.,
Como puede ser obvio en el párrafo anterior, una ventaja notable del Ede sobre el SCID – I para la evaluación del trastorno de purga es que el EDE no utiliza reglas de salto que tienen que ser revisadas o ignoradas para capturar casos de trastorno de purga., Además, el EDE proporciona codificaciones individuales para la frecuencia de formas específicas de comportamiento compensatorio inapropiado, de modo que es posible determinar la frecuencia exacta de comportamientos de purga individuales, comportamientos de purga combinados (relevantes para los criterios de investigación actuales para el trastorno de purga), o todos los comportamientos compensatorios inapropiados combinados (relevantes para codificar los criterios del DSM-IV para bulimia nerviosa)., Sin embargo, el SCID-I tiene la ventaja de evaluar las historias de anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno de atracones, y el módulo de trastornos de la Alimentación (Módulo H) requiere considerablemente menos tiempo para administrar que el EDE completo, incluso si el SCID-i se modifica para eliminar todas las reglas de omisión.
una pregunta que ha surgido es la confiabilidad y validez de la evaluación de los episodios de atracones subjetivos versus objetivos basados en la memoria, siendo modesta la precisión de la memoria para los episodios de atracones subjetivos.,19 Esto es importante para la confiabilidad y validez de las distinciones entre los diagnósticos de bulimia nerviosa a lo largo de la vida y el trastorno de purga.
de interés, se ha demostrado que la precisión del recuerdo de la frecuencia de vómitos autoinducidos con base en el EDE es muy alta19,lo que sugiere que la precisión de los diagnósticos a lo largo de la vida de trastorno de purga que no requieren la presencia de episodios subjetivos de atracones también puede ser bastante alta., Varios estudios reportan alta confiabilidad interrater para las evaluaciones de entrevista de bulimia nerviosa y trastorno de purga utilizando el EDE ya sea para el diagnóstico actual o para el diagnóstico de por vida.1,2,7 no se han presentado datos similares para la SCID-I. La evidencia de que los individuos con trastorno de purga muestran respuestas fisiológicas distintas a una comida de prueba en comparación con las respuestas de los individuos que tienen bulimia nerviosa respalda aún más la validez de un diagnóstico de trastorno de purga basado en la evaluación de EDE.,2 Sin embargo, cuando las evaluaciones del consumo de alimentos se basan completamente en el autoinforme, es probable que algunas personas exageran su ingesta de alimentos, mientras que otros pueden no estar dispuestos o no pueden describir con precisión la gran cantidad de alimentos que consumen durante los episodios de atracones. Por último, la determinación de lo que constituye una gran cantidad de alimentos puede ser bastante subjetiva, ya que a menudo depende del contexto en el que se consumen los alimentos.,
en nuestro laboratorio, hemos adoptado un umbral de 1000 kcal dentro de 2 horas, que refleja el límite superior de lo que los controles saludables han observado comer dentro de un período de 2 horas en estudios de laboratorio de alimentación24, así como el límite superior de lo que las mujeres universitarias aprueban comer dentro de un período de 2 horas en un cuestionario de autoinforme.25 el uso de este límite reduce los problemas con la confiabilidad interrater, aunque no elimina el problema del autoinforme inexacto., Cabe señalar que este no es un problema único en el diagnóstico del trastorno de purga; también puede ser bastante difícil evaluar si los episodios reportados son lo suficientemente grandes como para calificar para un diagnóstico de bulimia nerviosa.
Consideraciones sobre el tratamiento
no se han realizado ensayos de tratamiento controlado para el trastorno de purga. Por lo tanto, no hay tratamientos basados en la evidencia para esta afección. Algunos han abogado por un enfoque cognitivo-conductual transdiagnóstico para el tratamiento de todos los trastornos de la alimentación, y tal enfoque podría extenderse al tratamiento del trastorno de purga.,26 un principio central de la terapia cognitivo-conductual es el uso de evaluaciones repetidas durante todo el tratamiento para examinar si las intervenciones están impactando favorablemente los niveles de síntomas. Ya sea que un médico elija un enfoque que involucre intervenciones cognitivo-conductuales, interpersonales o psicodinámicas, sería útil que los médicos evaluaran los niveles de síntomas durante todo el tratamiento para documentar la eficacia potencial de un tratamiento que utiliza un enfoque de serie de casos únicos (ver Barlow y Hersen27 para una descripción detallada de este enfoque)., En tales casos, los médicos pueden hacer contribuciones importantes al campo describiendo tratamientos posiblemente efectivos que podrían evaluarse en ensayos controlados aleatorizados más grandes.
conclusión
El trastorno de purga es una forma de trastorno alimentario no especificado de otra manera en el DSM-IV. en este momento, no está claro si esto seguirá siendo cierto después de la publicación del DSM-V., Los criterios clave para las nuevas entidades de diagnóstico en el DSM-V incluyen evidencia de que hacerlo mejorará la capacidad de un médico para atender a los pacientes en términos de comprender que un síndrome tiene un curso único, un conjunto de complicaciones o necesidades de tratamiento.28 en este momento, tenemos Datos limitados que sugieren que el curso del trastorno de purga es similar al observado en bulimia nerviosa durante un período de seguimiento prospectivo de 6 meses y basado en el recuerdo retrospectivo de datos de por vida.,1,6 hasta el momento No se han reportado datos sobre complicaciones del trastorno de purga, aunque parece razonable que complicaciones asociadas al comportamiento de purga, como la hipopotasemia, sean evidentes en este grupo.29 finalmente, como se señaló anteriormente, no hay datos sobre tratamientos basados en la evidencia para el trastorno de purga. La ausencia de información sobre estos temas es consistente con el adagio de que «estudiamos lo que definimos.,»30
Es notable que la información sobre el curso distintivo, las complicaciones y la respuesta al tratamiento de la anorexia nerviosa versus la bulimia nerviosa surgió después de la inclusión de estos diagnósticos en DSM en lugar de formar la justificación para su inclusión inicial. Sin embargo, hay costos asociados con la proliferación de diagnósticos en ediciones posteriores de DSM en ausencia de datos de apoyo.una posible solución sería la inclusión del trastorno de purga en el apéndice DSM-V para los conjuntos de criterios proporcionados para estudios posteriores., Este enfoque arrojó datos considerables sobre el trastorno por atracón después de la publicación del DSM-IV, de modo que se pueden hacer argumentos con respecto al curso distintivo de este síndrome y la respuesta al tratamiento.31 aunque esto introduce el riesgo de reificar criterios diagnósticos que por sí mismos no han sido adecuadamente investigados28,este costo parece pequeño en relación con los beneficios potenciales de identificar tratamientos basados en la evidencia para el trastorno de purga., Los estudios publicados indican que el trastorno de purga afecta a una minoría sustancial de niñas adolescentes tardías y mujeres jóvenes, con estimaciones de prevalencia de por vida que están a la par con las de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.6,32 por lo tanto, es crucial desarrollar una mejor comprensión de cómo ayudar a estas personas.
1. Keel PK, Haedt a, Edler C. purging disorder: an ominous variant of bulimia nervosa? Int J Eat Disord. 2005;38:191-199.
2. Keel PK, Wolfe BE, Liddle RA, et al. Características clínicas y respuesta fisiológica a una comida de prueba en trastorno de purga y bulimia nerviosa., Arch Gen Psychiatry. 2007;64:1058-1066.3. Keel PK, Wolfe BE, Gravener JA, Jimerson DC. Comorbilidad y sufrimiento relacionado con el trastorno y deterioro en el trastorno de purga. Psychol Med. En prensa.
4. Steiger H, Bruce KR. Fenotipos, endofenotipos y genotipos en trastornos alimentarios del espectro de bulimia. Puede J Psiquiatría. 2007;52:220-227.
5. Binford RB, Le Grange D. adolescentes con bulimia nerviosa y trastorno alimentario no especificado de otra manera-purga solamente. Int J Eat Disord. 2005;38:157-161.
6. Wade TD, Bergin JL, Tiggemann M, et al., Prevalence and long-term course of lifetime eating disorders in an adult Australian twin cohort. Aust N Z J Psiquiatría. 2006;40:121-128.
7. Wade TD. A retrospective comparison of purging type disorders: eating disorder not otherwise specified and bulimia nervosa. Int J Eat Disord. 2007;40:1-6.
8. Bulik CM, Von Holle a, Hamer R, et al. Patrones de remisión, continuación e incidencia de trastornos alimentarios ampliamente definidos durante el embarazo temprano en el estudio noruego de cohortes madre e hijo (MOBA). Psychol Med. 2007;37:1109-1118.
9. Keel PK., Trastorno de purga: ¿variante de umbral bajo o trastorno alimentario de umbral completo? Int J Eat Disord. 2007; 40 (suppl): S89-S94.10. Tobin DL, Griffing a, Griffing S. an examination of subtipe criteria for bulimia nervosa. Int J Eat Disord. 1997;22:179-186.11. Mond J, Hay P, Rodgers B, et al. Uso de comportamientos extremos de control de peso con y sin atracones en una muestra comunitaria: implicaciones para la clasificación de los trastornos alimentarios de tipo bulímico. Int J Eat Disord. 2006;39:294-302.12. Keel PK, Mayer SA, Harnden-Fischer JH., Importancia del tamaño en la definición de episodios de atracones en bulimia nerviosa. Int J Eat Disord. 2001;29:294-301.13. Keel PK, Klump KL. ¿Los trastornos de la alimentación son síndromes ligados a la cultura? Implicaciones para conceptualizar su etiología. Psychol Bull. 2003;129:747-769.14. Herzog DB, Dorer DJ, Keel PK, et al. Recuperación y recaída en anorexia y bulimia nerviosa: un estudio de seguimiento de 7,5 años. J Am Acad Child Adolesc Psiquiatría. 1999;38:829-837.15. Keel PK, Dorer DJ, Eddy KT, et al. Predictores de mortalidad en trastornos alimentarios. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:179-183.16. Fairburn CG, Cooper Z., Pensar de nuevo sobre la clasificación de los trastornos de la alimentación. Int J Eat Disord. 2007; 40 (suppl): S107-S110.17. Fichter MM, Quadflieg N. long-term stability of eating disorder diagnoses. Int J Eat Disord. 2007; 40 (suppl): S61-S66.18. Tozzi F, Thornton LM, Klump KL, et al. Fluctuación de los síntomas en los trastornos de la alimentación: correlatos del cruce diagnóstico. Am J Psiquiatría. 2005;162:732-740.19. Peterson CB, Miller KB, Johnson-Lind J, et al. La precisión del recuerdo de los síntomas en los trastornos de la alimentación. Compr Psiquiatría. 2007;48:51-56.20. Fairburn CG, Cooper Z. the eating disorder examination., In: Fairburn C, Wilson GT, eds. Binge-Eating: Nature, Assessment, and Treatment (en inglés). 12th ed. Nueva York: Guilford Press; 1993: 317-331.21. Pratt EM, niego SH, Agras WS. ¿Importa el tamaño de un atracón? Int J Eat Disord. 1998;24:307-312.22. Russell G. Bulimia nerviosa: una variante ominosa de la anorexia nerviosa. Psychol Med. 1979;9:429-448.23. First MB, Gibbons M, Spitzer RL, et al. Entrevista clínica estructurada para DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II). Washington, DC: American Psychiatric Press; 1997.24. Kaye WH, Weltzin TE, McKee M, et al., Evaluación de laboratorio del comportamiento alimentario en bulimia nerviosa y mujeres sanas: métodos para el desarrollo de un laboratorio de alimentación humana. Am J Clin Nutr. 1992;55:372-380.25. Keel PK, Cogley CB, Ghosh s, Lester NA. ¿Qué constituye una cantidad inusualmente grande de alimentos para definir episodios de atracones? Presentado en: 10a Conferencia Internacional sobre trastornos de la alimentación de la Academia para el trastorno alimentario; abril 25-28, 2002; Boston.26. Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a» transdiagnostic » theory and treatment. Behav Res Ther. 2003;41:509-528.27., Barlow DH, Hersen M. single Case experimental Designs: Strategies for Studying Behavior Change. 2nd ed. Elmsford, NY: Pergamon Press; 1984.28. Walsh BT. DSM-V desde la perspectiva de la experiencia DSM-IV. Int J Eat Disord. 2007; 40 (suppl): S3-S7.29. Greenfeld D, Mickley D, Quinlan DM, Roloff P. hipopotasemia en pacientes ambulatorios con trastornos alimenticios. Am J Psiquiatría. 1995;152:60-63.30. Walsh BT, Kahn CB. Criterios diagnósticos para trastornos de la alimentación: preocupaciones actuales y direcciones futuras. Psychopharmacol Bull. 1997;33:369-372.31. Wilfley DE, Bishop ME, Wilson GT, Agras WS., Clasificación de los trastornos de la alimentación: hacia DSM-V. Int J Eat Disord. 2007; 40 (suppl): S123-S129.32. Favaro a, Ferrara s, Santonastaso P. the spectrum of eating disorders in young women: a prevalence study in a general population sample. Psychosom Med. 2003;65:701-708.