trastorno Mieloproliferativo – síntomas y tratamiento

imagen: «mielofibrosis, tinción de reticulina.»by Ed Uthman from Houston, TX, USA-Myelofibrosis, Reticulin Stain Uploaded by CFCF. Licencia: CC BY 2.,0

definición de enfermedad mieloproliferativa

las enfermedades mieloproliferativas son un grupo de trastornos de la sangre que se caracterizan por un aumento del número de una o más líneas de células sanguíneas en la sangre periférica, que son distintas de la leucemia aguda.,

según esta definición, las enfermedades mieloproliferativas se pueden clasificar en cuatro enfermedades principales:

1. leucemia mielógena crónica
2. policitemia Vera
3. trombocitemia esencial
4. mielofibrosis Primaria

Además, los pacientes con una enfermedad mieloproliferativa están en riesgo de desarrollar otras enfermedades mieloproliferativas o leucemia aguda.

Epidemiología de la enfermedad mieloproliferativa

la forma más común de enfermedades mieloproliferativas es la leucemia mielógena crónica (LMC)., La LMC se diagnostica en más de 8.000 pacientes por año en los Estados unidos.

imagen: «frotis de sangre en policitemia vera.»by the Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) – PEIR Digital Library (Pathology image database). Imagen# 404905. Licencia: Dominio público

la incidencia de policitemia vera en los Estados Unidos es de 5 por 1 millón por año. La trombocitemia esencial tiene una incidencia de 1,5 por 100.000, mientras que la incidencia de mielofibrosis se estima en torno a 0,9 por 100.000 por año.,

la leucemia mielógena crónica se relaciona con un riesgo significativo de mortalidad. Los judíos asquenazíes tienen un mayor riesgo de desarrollar policitemia vera en comparación con otras razas y etnias. El grupo de edad más común para la presentación de enfermedades mieloproliferativas es de 40 a 60 años. Estos trastornos están relacionados con el envejecimiento; por lo tanto, rara vez se ven en adultos jóvenes o niños.,

patogénesis de la enfermedad mieloproliferativa

varios diseños experimentales para estudiar las enfermedades mieloproliferativas han demostrado que el primer paso en la patogénesis es adquirir una mutación de activación en los genes de la tirosina quinasa. Por ejemplo, el gen bcr-abl tirosina quinasa se encuentra sobreexpresado y activado en pacientes con leucemia mielógena crónica.

el cromosoma Filadelfia, que es una translocación entre los cromosomas 9 y 22, es responsable de la activación de este oncogén en un número significativo de pacientes con leucemia mielógena crónica.,

Los pacientes con otras formas de enfermedades mieloproliferativas suelen tener una mutación en el gen Janus quinasa (JAK2). Las mutaciones en el gen JAK2 son responsables de la hipersensibilidad a la hormona endógena eritropoyetina que induce la maduración y proliferación de los glóbulos rojos.

la mayoría de los pacientes con mielofibrosis primaria tienen una mutación adquirida en el gen CALR en lugar de mutaciones JAK2. Las mutaciones CALR también son responsables de al menos el 60% de los casos de trombocitemia esencial.,

una vez que se adquiere una mutación en uno de estos genes, ocurre la expansión clonal, lo que asegura la proliferación de las células afectadas y, finalmente, el desarrollo de la enfermedad mieloproliferativa.

debido al solapamiento en las mutaciones genéticas asociadas con las diferentes enfermedades mieloproliferativas, se hace evidente por qué la transformación de un trastorno en otro es posible.,

presentación de la enfermedad mieloproliferativa

Los pacientes con enfermedades mieloproliferativas comparten algunos síntomas comunes independientemente del tipo exacto de la enfermedad que incluye cansancio, pérdida de peso, anorexia y esplenomegalia que causa malestar abdominal y saciedad temprana.

Los pacientes pueden desarrollar moretones o trombosis fáciles, especialmente en trombocitemia esencial. Debido a la sobrecarga de ácido úrico debido a la descomposición de un gran número de células sanguíneas periféricas, los pacientes corren el riesgo de desarrollar artritis gotosa.

La Leucostasia puede llevar a priapismo, tinnitus y stupors., Sin embargo, la mayoría de los pacientes son asintomáticos, y el diagnóstico suele ser incidental debido a un recuento sanguíneo anormal o frotis de sangre periférica.

imagen: «la trombocitosis o trombocitemia es la presencia de recuentos plaquetarios anormalmente altos.»por Erhabor Osaro (Profesor Asociado) – obra propia. Licencia: CC BY-SA 3.0

un examen físico puede revelar ciertos signos en una enfermedad mieloproliferativa que no son específicos, pero puede disminuir el umbral del médico para sospechar la condición., La palidez o plétora son comunes en pacientes con policitemia vera.

Los pacientes con leucemia mielógena crónica y policitemia vera pueden desarrollar esplenomegalia, por lo tanto, un examen abdominal es esencial para excluir este hallazgo común. Los pacientes pueden desarrollar fiebre y una erupción maculopapular dolorosa, que se conoce como dermatosis neutrofílica febril aguda.

pruebas diagnósticas para la enfermedad mieloproliferativa

las pruebas de laboratorio son las primeras pruebas diagnósticas que se ordenan en un paciente con sospecha de enfermedad mieloproliferativa.,

se indica un hemograma completo con recuento diferencial, a veces combinado con examen microscópico de frotis de sangre periférica. Por lo general, es posible identificar la expansión de una sola línea celular o, más comúnmente, múltiples líneas celulares. La prueba de fosfatasa alcalina leucocitaria está indicada para diferenciar entre la CM y otras formas de leucemia.

la detección del gen bcr-abl es útil para diferenciar entre la LMC y otros trastornos mieloproliferativos; por lo tanto, se indica una reacción en cadena de la polimerasa para confirmar la presencia de este gen.,

como hemos explicado, los pacientes con enfermedad mieloproliferativa tienen un mayor riesgo de desarrollar hiperuricemia y artritis gotosa; por lo tanto, los niveles séricos de ácido úrico deben verificarse en pacientes con enfermedad mieloproliferativa.

Los pacientes con esplenomegalia aislada o hepatoesplenomegalia podrían necesitar ecografía y otros estudios de imágenes para evaluar el tamaño de estos dos órganos y planificar una posible intervención quirúrgica si fuera necesario.

una aspiración de médula ósea con pruebas citogenéticas está indicada para confirmar el diagnóstico de enfermedad mieloproliferativa., La prueba de PCR del aspirado de médula ósea puede diferenciar entre la CM y otras formas de enfermedades mieloproliferativas mediante la detección de genes bcr-abl, JAK2 o CALR.

un examen histológico de la aspiración de médula ósea también es útil para proporcionar más pistas sobre el diagnóstico. La hipercelularidad de un solo precursor de células madre o múltiples células sanguíneas es un hallazgo común. Los pacientes con mielofibrosis muestran fibroblastos activados por fibrosis de la médula ósea y exceso de reticulina en el medio extracelular.,

tratamiento de la enfermedad mieloproliferativa

El tratamiento de las enfermedades mieloproliferativas es específico para el tipo exacto de enfermedad que tiene el paciente.

tratamiento de la policitemia vera

la policitemia vera es una condición que no se asocia con un riesgo significativo de aumento de la mortalidad; por lo tanto, el tratamiento es principalmente de apoyo. Los pacientes se benefician de las flebotomías de rutina que disminuyen la sobrecarga de hierro en los órganos del cuerpo.,

Los pacientes con antecedentes de trombosis, los mayores de 69 años y los que se vuelven resistentes a las flebotomías son posibles candidatos para la hidroxiurea. La hidroxiurea es una potente terapia de supresión de médula ósea que disminuye la producción de glóbulos rojos.

Las mutaciones de JAK2 se identifican comúnmente en la policitemia vera y ruxolitinib es un fármaco biológico disponible para inhibir las vías JAK1 / JAK2. Actualmente, se recomienda usar ruxolitinib solo en pacientes que no responden a la hidroxiurea.,

Treatment of essential thrombocythemia

Image: «Imagen histopatológica que representa un aspirado de médula ósea en un paciente con trombocitemia esencial.»por ningún autor legible por máquina proporcionado. KGH asumido (basado en reclamos de derechos de autor). – No se proporciona una fuente legible por máquina. Trabajo propio asumido (basado en reclamos de derechos de autor). Licencia: CC BY-SA 3.0

Los pacientes con trombocitemia esencial tienen un mayor riesgo de trombosis o sangrado debido a plaquetas disfuncionales., El tratamiento principal de la trombocitemia esencial tiene como objetivo reducir el número de plaquetas producidas en la sangre periférica.

La anagrelida y la hidroxiurea son los fármacos más utilizados para inhibir la producción de plaquetas. La terapia anticoagulante, junto con la aspirina y otra terapia antiagregante plaquetaria debe adaptarse al caso individual y no debe utilizarse de forma rutinaria.

tratamiento de la mielofibrosis

Los pacientes con mielofibrosis pueden ser asintomáticos o sintomáticos. Los pacientes asintomáticos deben ser estrechamente monitorizados hasta que desarrollen síntomas.,

Los pacientes sintomáticos deben ser tratados de acuerdo con sus síntomas principales, ya que actualmente no hay tratamientos definitivos para la mielofibrosis.

La Anemia se puede corregir mediante la administración de fármacos estimulantes de la eritropoyesis o inmunosupresión. La transfusión suele ser necesaria en caso de enfermedad terminal. Los pacientes con esplenomegalia masiva se benefician de la esplenectomía. El único tratamiento curativo posible para estos pacientes es el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.,

ruxolitinib, inhibidor de JAK1 / JAK2, está muy recomendado en cualquier paciente con mielofibrosis y esplenomegalia masiva.

tratamiento de la leucemia mielógena crónica

Los pacientes con LMC suelen tener la mutación del gen bcr-abl. Se encontró que el Imatinib, que es un inhibidor de la tirosina quinasa bcr-abl, es altamente eficaz en el tratamiento de la leucemia mielógena crónica con respuesta completa en hasta el 76% de los casos.

el interferón-alfa está indicado en pacientes con crisis blástica, LMC en fase acelerada y LMC en fase crónica. Puede inducir la remisión en un número significativo de pacientes., En caso de fallo del interferón alfa, está indicado el tratamiento con Imatinib. Los pacientes que notifiquen efectos adversos con interferón-alfa pueden iniciar el tratamiento con hidroxiurea y, si no se pudo identificar respuesta, cambiar a Imatinib.

desafortunadamente, unos pocos pacientes con LMC desarrollan resistencia al Imatinib. En estos pacientes, se deben utilizar otros inhibidores de la tirosina cinasa, como Dasatinib o Nilotinib. Los pacientes más jóvenes podrían ser posibles candidatos para un trasplante de células madre hematopoyéticas.,

Unfortunately, the prognosis remains very bad for patients with CML who progress to the blast stage.