por Lisa Gorman, DVM, DACVIM
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*Nota: La abreviatura ITP proviene del nombre de la condición humana análoga, púrpura trombocitopénica idiopática. Esta es la abreviatura que se usa más comúnmente para la forma canina de trombocitopenia mediada por el sistema inmunitario y se utilizará en todo este artículo.,
la trombocitopenia mediada por el sistema inmunitario (PTI) es una causa importante de trombocitopenia grave en perros. En los pacientes con PTI, los autoanticuerpos plaquetarios se fabrican y se adhieren a la superficie de las plaquetas, dirigiéndose a ellos para su destrucción por los macrófagos. Esto da lugar a trombocitopenia profunda, con recuentos de plaquetas comúnmente por debajo del umbral de 30.000-50.000 plaquetas/uL que se considera de alto riesgo de sangrado espontáneo. La PTI es un diferencial importante a considerar en cualquier paciente que presente hemorragia, hematomas o petequias inexplicables.,
la PTI puede ser primaria, en la que no se descubre un desencadenante subyacente de la respuesta inmune contra las plaquetas, o puede ser secundaria a otro proceso de enfermedad o administración de medicamentos. Los medicamentos a base de Sulfa son desencadenantes comúnmente reportados para la PTI, y la PTI secundaria debe sospecharse en cualquier paciente que use un medicamento con sulfa durante más de cinco a siete días que tenga trombocitopenia, sangrado o moretones inexplicables. Otros antibióticos como penicilinas y cefalosporinas también han sido implicados en casos de PTI., Aunque la vacunación se ha asociado con trombocitopenia transitoria, no se ha establecido una relación entre la PTI y la vacunación en perros.1 las enfermedades infecciosas, en particular las infecciones transmitidas por garrapatas, son causas frecuentes de PTI secundaria. Se han encontrado autoanticuerpos plaquetarios en perros trombocitopénicos positivos para Babesia, Ehrlichia, anaplasma, leishmania, leptospirosis, Dirofilaria y fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, lo que indica que la destrucción plaquetaria mediada por el sistema inmunitario está presente.2, 3 la Neoplasia también puede asociarse con PTI, con linfoma implicado con mayor frecuencia., El tratamiento de la PTI secundaria siempre debe incluir el tratamiento del proceso de la enfermedad subyacente o la interrupción del medicamento desencadenante.
aunque la PTI puede ocurrir en cualquier edad o raza de perro, las perras de mediana edad parecen estar en mayor riesgo, y cocker spaniels son la predisposición de raza más comúnmente citada.4 Los pacientes con PTI pueden presentar hematomas inexplicables, petequias (hemorragias capilares), sangrado o signos más vagos como letargo y disminución del apetito., En un estudio, el 81% de los perros presentaron signos de sangrado, el más frecuente de los cuales fueron petequias o equimosis (presentes en el 66% del total de casos de PTI en el momento de la presentación). Se notificaron Hematemesis, melena y sangrado gingival en aproximadamente el 20% de los casos, mientras que los signos menos comunes de sangrado incluyeron epistaxis, hematuria e hifema.4 El sangrado Cavitario (como hemoabdomen o hemotórax) es raro en pacientes con PTI y se observa con más frecuencia en pacientes con coagulopatía. La fiebre es común, observada en aproximadamente un tercio de los pacientes en un estudio.,4
Los perros con PTI suelen tener recuentos de plaquetas muy bajos (<50.000 plaquetas/uL), lo que los pone en riesgo de sangrado espontáneo. La mayoría de los estudios de PTI en perros reportan recuentos plaquetarios medios en la presentación en el rango de 1000-5000 plaquetas/uL,1, 4, 5 y otro estudio encontró que los perros con PTI tenían recuentos plaquetarios más bajos y una mayor incidencia de anemia que los perros con trombocitopenia por cualquier otra causa.,6 perros con PTI son comúnmente anémicos en la presentación y pueden tener otros cambios en un recuento sanguíneo completo indicativo de una respuesta inflamatoria, incluyendo leucocitosis, aumento del número de neutrófilos de banda, y el cambio tóxico. Es importante señalar que la presencia de estos cambios no necesariamente indica infección, sino que se puede observar simplemente debido a la marcada inflamación sistémica que ocurre con la PTI.,
aunque los anticuerpos Unidos a plaquetas se pueden detectar mediante citometría de flujo, esto no se hace comúnmente, por lo que el diagnóstico de PTI es típicamente presuntivo basado en la presencia de trombocitopenia grave sin otra explicación. Las pruebas de diagnóstico recomendadas para posibles causas de PTI secundaria incluyen pruebas para enfermedades transmitidas por garrapatas, así como radiografías de tórax y ultrasonido abdominal para buscar evidencia de neoplasia., Si bien las pruebas en el punto de atención, como 4dx, son un primer paso útil en la evaluación de las enfermedades transmitidas por garrapatas, una detección de garrapatas más amplia puede ser útil para buscar otras enfermedades como la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y la Babesiosis. Se debe considerar la detección de la infección por Babesia, especialmente en razas excesivamente representadas, como galgos y pit bull terriers. Debido a la alta prevalencia de la enfermedad transmitida por garrapatas en Nueva Inglaterra, también es una práctica común administrar doxiciclina como parte de la terapia inicial para la PTI para cubrir la mayoría de las enfermedades transmitidas por garrapatas.,
Figura 1: el abdomen ventral afeitado de un paciente con PTI secundaria a la administración de trimetoprim-sulfametoxazol, mostrando petequias y equimosis.
el pilar del tratamiento para la PTI es la terapia inmunosupresora con corticosteroides, generalmente administrada como prednisona a partir de 2 mg/kg/día (o 30 mg/m2 para perros de raza más grande). Esta dosis se reduce gradualmente una vez que el recuento de plaquetas ha vuelto a la normalidad, normalmente con reducciones de dosis del 25% cada dos a cuatro semanas., Se debe controlar el recuento de plaquetas después de cada reducción de dosis para asegurarse de que no hay signos de recaída. Los medicamentos inmunosupresores adjuntos, incluyendo ciclosporina, micofenolato y azatioprina, también se usan con frecuencia en un intento de controlar mejor la enfermedad o reducir el requerimiento de corticosteroides. Sin embargo, no hay evidencia concreta de que el uso de estos medicamentos además de los esteroides proporciona un beneficio de supervivencia significativo en comparación con los esteroides solos.,7 tampoco hay consenso sobre qué fármaco inmunosupresor secundario es el mejor; en un estudio, no hubo diferencia en el resultado en perros tratados con micofenolato cuando se comparó con ciclosporina cuando cada uno se usó en combinación con esteroides.8
Hay varias otras terapias complementarias que tienen beneficios más tangibles en pacientes con PTI. Se ha demostrado que una dosis única de inmunoglobulina intravenosa humana (hIVIG) reduce el tiempo hasta la recuperación plaquetaria por encima de 40.000 plaquetas/uL y reduce el tiempo de hospitalización requerido en pacientes con PTI., se cree que el efecto beneficioso de hIVIG se debe a su capacidad para bloquear los receptores Fc en las células fagocíticas, reduciendo así su capacidad para destruir las plaquetas que están etiquetadas con autoanticuerpos.5 también se ha demostrado que la administración de una dosis única de vincristina acelera la recuperación plaquetaria, y en un estudio se encontró que era equivalente al hIVIG en su efecto sobre la reducción del tiempo de recuperación plaquetaria y el tiempo de hospitalización.9 dado que la vincristina es menos costosa y más fácil de administrar que la hIVIG, a menudo es la primera opción para la terapia adyuvante en los casos de PTI., Una opción más novedosa pero prometedora en el tratamiento de la PTI es el uso de Romiplostim, un agonista del receptor de trombopoyetina que se utiliza para estimular la producción de plaquetas en pacientes humanos con PTI. En un pequeño estudio piloto de cinco perros con PTI, el recuento de plaquetas aumentó después de administrar una dosis única de Romiplostim a cuatro de los perros, y el quinto perro finalmente tuvo un aumento en el recuento de plaquetas después de dosis repetidas y aumentadas.10 Si bien el costo de este medicamento actualmente hace que su uso sea poco práctico para los pacientes caninos, puede ser más ampliamente utilizado en el futuro.,
aunque la PTI es una enfermedad grave que puede resultar en hemorragia fatal en algunos casos, el pronóstico es generalmente bueno, con aproximadamente 75-90% de los pacientes sobreviviendo al alta hospitalaria y 63-80% sobreviviendo a largo plazo.4, 11 se ha encontrado que tanto la Melena como el BUN elevado son indicadores de pronóstico negativo. En un estudio, solo alrededor del 60% de los pacientes con melena o moño elevado sobrevivieron al alta, frente al 85-90% de los perros sin estos cambios.,4 tanto la melena como el BUN elevado pueden ser indicadores de sangrado gastrointestinal más grave, lo que lleva a una mayor necesidad de transfusión y peor pronóstico. Las tasas notificadas de recaída de la PTI varían ampliamente en estudios recientes, variando de 9 a 39%.4, 7, 11 El tiempo hasta la recaída de la PTI también varía mucho entre los individuos y puede ocurrir años después del diagnóstico inicial. Por lo tanto, los perros con antecedentes de PTI todavía deben tener recuentos sanguíneos completos monitoreados de forma rutinaria, incluso cuando han estado en remisión y sin medicamentos inmunosupresores durante años.,
si bien los pacientes con PTI a menudo requieren cuidados intensivos y monitoreo en el momento del diagnóstico, pueden hacerlo muy bien con una terapia inmunosupresora adecuada. La mayoría de los pacientes sobrevivirán hasta el alta hospitalaria, y muchos logran supervivencia a largo plazo.
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