Flüssigkeitsüberlastung auf der Intensivstation: Bewertung und Management

Die Rolle der Flüssigkeitstherapie bei der Entwicklung einer Flüssigkeitsüberlastung

Bei kritisch kranken Patienten ist eine ausreichende Flüssigkeitswiederbelebung für die Wiederherstellung des Herzzeitvolumens, des systemischen Blutdrucks und der Nierenperfusion bei Patienten mit kardiogenem oder septischem Schock unerlässlich . Eine sofortige und angemessene Behandlung mit intravenösen Lösungen kann auch nachfolgende AKI verhindern oder einschränken ., Das Erreichen eines angemessenen Niveaus des Volumenmanagements erfordert Kenntnisse der zugrunde liegenden Pathophysiologie, die Bewertung des Volumenstatus, die Auswahl einer geeigneten Lösung für die Volumenreletion sowie die Aufrechterhaltung und Modulation der Gewebeperfusion .,

Die Verabreichung von Kristalloiden Lösungen, die für die anfängliche Behandlung von Patienten mit oder mit AKI-Risiko empfohlen werden, und auch bei Patienten mit Sepsis erweitert das extrazelluläre Kompartiment, aber im Laufe der Zeit, da kritisch kranke Patienten ein erhöhtes Kapillarleck haben intravenöse Lösungen verlassen den Kreislauf und verteilen sich im extrazellulären Volumen, was zu Ödemen und Flüssigkeitsüberlastung führt., Dies führt zu einer beeinträchtigten Sauerstoff-und Metabolitendiffusion, einer verzerrten Gewebearchitektur, einer Behinderung des Kapillarblutflusses und der Lymphdrainage sowie zu gestörten Wechselwirkungen von Zelle zu Zelle, die dann zu einer fortschreitenden Organdysfunktion beitragen können (Tabelle 1). Diese Effekte treten in eingekapselten Organen (Leber und Nieren) auf . Flüssigkeitsüberlastung ist nicht nur eine Folge der Flüssigkeitstherapie, sondern tritt auch bei schwerer Sepsis auf, die auf die Freisetzung von Komplementfaktoren, Zytokinen und Prostaglandinprodukten und veränderter Organmikrozirkulation zurückzuführen ist ., In diesem Zusammenhang wird ein Ödem auf eine Kombination aus erhöhter Kapillarpermeabilität für Proteine und erhöhtem Netto-transkapillaren hydrostatischen Druck durch reduzierte präkapillare Vasokonstriktion zurückgeführt .

Fluid überlast und Ergebnisse

Mehrere Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass eine Korrelation zwischen fluid überlast und Mortalität bei kritisch Kranken Patienten mit akuten respiratorischen distress-Syndrom, akute Lungenverletzung, sepsis und AKI., Bouchard et al., haben gezeigt, dass Patienten mit Flüssigkeitsüberlastung, definiert als eine Zunahme des Körpergewichts von über 10%, signifikant mehr Atemversagen, Bedarf an mechanischer Beatmung und mehr Sepsis hatten. Nach Anpassung an die Schwere der Erkrankung hatten AKI-Patienten mit Flüssigkeitsüberlastung die 30-Tage-und 60-Tage-Mortalität erhöht. Unter den Überlebenden hatten AKI-Patienten, die eine Nierenersatztherapie benötigten, zu Beginn der Dialyse und bei Beendigung der Dialyse eine signifikant geringere Flüssigkeitsansammlung als Nicht-Überlebende. Die renale Erholung war bei Patienten mit Flüssigkeitsüberlastung signifikant geringer ., Bei Kindern ergab eine multizentrische prospektive Studie, dass der Prozentsatz der Flüssigkeitsansammlung zu Beginn der CRRT bei den Überlebenden signifikant niedriger war (14,2 % ±15,9% vs. 25,4 % ±32,9%, P = 0,03) .

Lungen sind eines der Organe, in denen nachteilige Auswirkungen einer Flüssigkeitsüberladung am deutlichsten sind, die zu akutem Lungenödem oder akutem Atemnotsyndrom führen können . Mehrere Studien haben Beweise dafür geliefert, dass positive Flüssigkeitshaushalte mit schlechteren respiratorischen Ergebnissen in Verbindung gebracht werden., In einer dieser Studien hatten septische Schockpatienten mit akuter Lungenverletzung, die nach anfänglicher Flüssigkeitsreanimation ein konservatives Flüssigkeitsmanagement erhielten, eine niedrigere Mortalität im Krankenhaus . In einer anderen Studie, Wiedemann et al. randomisierte 1000 Patienten entweder zu einer konservativen oder zu einer liberalen Strategie des Flüssigkeitsmanagements. Patienten, die randomisiert an der konservativen Flüssigkeitsstrategie teilnahmen, hatten einen niedrigeren kumulativen Flüssigkeitshaushalt, einen verbesserten Sauerstoffgehalt und einen Lungenverletzungswert, eine erhöhte Anzahl beatmungsfreier Tage und eine Verringerung der Dauer des Intensivaufenthalts., Es ist erwähnenswert, dass die konservative Flüssigkeitsmanagementstrategie die Inzidenz oder Prävalenz von Schocks während der Studie oder die Notwendigkeit von Nierenersatztherapien nicht erhöht hat . Schließlich fanden die Autoren der Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST) – Studie heraus, dass ein höherer positiver Flüssigkeitshaushalt signifikant mit einer erhöhten Mortalität mit der höchsten Sterblichkeitsrate korrelierte, die bei Patienten mit Zentralvenendruck beobachtet wurde >12 mmHg .,

Fluid überlast-Erkennung und-Bewertung

Fluid überlast Erkennung und Beurteilung kritisch kranker Patienten erfordert eine genaue Dokumentation der Aufnahme-und Ausgänge; es gibt jedoch große Unterschiede darin, wie diese Informationen werden aufgezeichnet, überprüft und verwertet werden. Mehta RL und Bouchard J schlugen einige nützliche Definitionen vor, um uns zu helfen, den Ansatz zu standardisieren, und erleichterten Vergleiche :

1. Täglicher Flüssigkeitshaushalt: täglicher Unterschied bei allen Ein-und Ausgängen, der häufig keine unempfindlichen Verluste enthält.,

2. Kumulativer Flüssigkeitshaushalt: Summe des täglichen Flüssigkeitshaushalts über einen bestimmten Zeitraum.

3. Flüssigkeitsüberlastung: impliziert normalerweise ein Lungenödem oder peripheres Ödem.

4. Flüssigkeitsansammlung: positiver Flüssigkeitshaushalt mit oder ohne verknüpfte Flüssigkeitsüberladung.

5. Prozentsatz der Flüssigkeitsüberlastung angepasst an das Körpergewicht: kumulativer Flüssigkeitshaushalt, ausgedrückt als Prozent. Ein Cutoff von ≥10 % wurde mit einer erhöhten Mortalität in Verbindung gebracht., Der Prozentsatz der Flüssigkeitsüberlastung kann nach folgender Formel berechnet werden:

Beurteilung des Flüssigkeitsstatus

Eine genaue Bewertung des Volumenstatus ist für eine geeignete Therapie unerlässlich, da eine unzureichende Beurteilung des Volumenstatus dazu führen kann, dass keine notwendige Behandlung oder die Verabreichung einer nicht benötigten Therapie durchgeführt wird, die beide mit einer erhöhten Mortalität verbunden sind. Es gibt verschiedene Methoden, um den Flüssigkeitsstatus zu bewerten; Die meisten der derzeit verwendeten Tests sind jedoch ziemlich ungenau. Wir werden einige dieser Methoden beschreiben.,

• Anamnese und körperliche Untersuchung:

  Die Nützlichkeit von Anamnese, Symptomen und Anzeichen zusammen mit routinemäßigen diagnostischen Studien (Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Elektrokardiogramm und B-Typ-natriuretisches Peptid (BNP)), die Herzinsuffizienz von anderen Ursachen für Dyspnoe in der Notaufnahme unterscheiden, wurden in einer Metaanalyse bewertet. Viele Merkmale erhöhten die Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienz, wobei das beste Merkmal für jede Kategorie das Vorhandensein von Herzinsuffizienz in der Vergangenheit war (positive LR = 5,8; 95% CI, 4,1–8,0); paroxysmale nächtliche Dyspnoe (positive LR = 2.,6; 95% CI, 1,5-4,5); dritter Herzgeräuschgalopp (positiv LR = 11; 95% CI, 4,9–25,0); Röntgenaufnahme des Brustkorbs mit lungenvenöser Stauung (positiv LR = 12,0; 95% CI, 6,8–21,0); und Elektrokardiogramm mit Vorhofflimmern (positiv LR = 3,8; 95% CI, 1,7–8,8). Ein niedriger Serum BNP erwies sich als der nützlichste Test (Serum BNP <100 pg/ml; negativ LR = 0.11; 95% CI, 0.07–0.16) .

  Wichtig ist, dass Anzeichen wie Lungengeräusche, Ödeme der unteren Extremitäten und jugularvenöse Ausdehnung signifikante Grenzen für die Beurteilung der Flüssigkeitsüberlastung aufweisen., Es gibt einige Studien, die diese Singe bei körperlicher Untersuchung und invasiven Maßnahmen korreliert haben (z. B. Lungenkatheterkeildruck (PCWP)). Butman et al. es wurde festgestellt, dass das Vorhandensein einer jugularvenösen Distension in Ruhe oder induzierbar eine Empfindlichkeit (81%) und eine Spezifität (80 %) für die Erhöhung des Lungenkapillarkeildrucks (≥18 mmHg) aufwies. Mit hepato-jugulären Reflux-und Valsalva-Manövern, Marantz et al., zeigte, dass diese Manöver bei akut dyspnoetischen Patienten mit geringer a-Empfindlichkeit (24 %) und hoher Spezifität (94%) bei der Diagnose einer kongestiven Herzinsuffizienz gültig waren .

  Andererseits wurden in einer prospektiven Studie körperliche Anzeichen einer Flüssigkeitsüberlastung mit hämodynamischen Messungen bei 50 Patienten mit bekannter chronischer Herzinsuffizienz verglichen. Singe wie Rasseln, Ödeme und erhöhter mittlerer jugularvenöser Druck fehlten bei 18 von 43 Patienten mit Lungenkapillarkeildrücken ≥22 mmHg. Die Kombination dieser Zeichen hatte eine Empfindlichkeit von 58 % und Spezifität von 100 % .,

• Die Thoraxradiographie

  Die Thoraxröntgenaufnahme war einer der am häufigsten verwendeten Tests zur Beurteilung von Hypervolämie. Radiographische Singe von Volumenüberlastung umfassen erweiterte Oberlappengefäße, Kardiomegalie, interstitielles Ödem, vergrößerte Lungenarterie, Pleuraerguss, Alveolarödem, prominente obere Hohlvene und Kerley-Linien. Bis zu 20 % der Patienten, bei denen Herzinsuffizienz diagnostiziert wurde, hatten jedoch bei der ersten Beurteilung der Notaufnahme negative Röntgenaufnahmen der Brust. Darüber hinaus können diese Röntgenaufnahmen bei Patienten mit Herzinsuffizienz im Spätstadium minimal sein .,

  Bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz hatten Röntgenzeichen einen schlechten Vorhersagewert für die Identifizierung von Patienten mit PCWP-Werten ≥30 mmHg, bei denen eine radiologische Lungenstauung bei 39% der Patienten fehlte .

  Die Röntgentechnik und der klinische Status des Patienten beeinflussen die Röntgenleistung zur Erkennung von Volumenüberlastung. Portably Brust Röntgen, reduzieren die Empfindlichkeit der Befunde der Volumenüberlastung, und Pleuraergüsse können verpasst werden, wenn der Film in Rückenlage durchgeführt wird., Bei intubierten Patienten und Patienten mit Pleuraerguss wurde berichtet, dass die Empfindlichkeit, Spezifität und Genauigkeit der Röntgenaufnahme in Rückenlage nur 60%, 70% bzw. Umgekehrt nahm die Häufigkeit von Befunden zur Volumenüberlastung im Thoraxröntgenbild mit der Schwere einer Flüssigkeitsüberladung wie schwerer Herzinsuffizienz zu .

• Natriuretische Peptide

  Hohe BNP-Spiegel können bei Volumenüberlastung gefunden werden; Einige Zustände wie Myokardinfraktion und Lungenembolie können jedoch erhöhte BNP-Spiegel verursachen., Andere Bedingungen, die bei der Bewertung der BNP-Spiegel berücksichtigt werden müssen, sind Fettleibigkeit, verbunden mit niedrigeren BNP-Spiegeln und Nierenversagen, verbunden mit hohen BNP-Spiegeln. Patienten mit Herzinsuffizienz, die erhöhte Basislinienspiegel von BNP haben.

  Der größte Nutzen von BNP-Werten liegt in der Abwesenheit einer Erhöhung, da niedrige BNP-Werte einen hohen negativen Vorhersagewert für den Ausschluss der Herzinsuffizienz-Diagnose haben. Andererseits können hohe BNP-Pegel unspezifisch für Volumenüberlastung sein .,

• Bioimpedanzvektoranalyse

  Die bioelektrische Impedanzanalyse ist eine häufig verwendete Methode zur Schätzung der Körperzusammensetzung, insbesondere zum Nachweis der Weichteilhydratation mit einem Messfehler von 2-3%. Es ist ein nichtinvasiver, kostengünstiger und sehr vielseitiger Test, der elektrische Eigenschaften von Geweben in klinische Informationen umwandelt . Die Bioimpedanzvektoranalyse (BIVA) misst das Volumen der gesamten Körperflüssigkeit und basiert auf Mustern des Widerstands-Reaktions-Diagramms, das die Körperimpedanz mit der Körperfeuchtigkeit in Beziehung setzt ., Klinische Informationen zur Flüssigkeitszufuhr werden durch Muster der Vektorverteilung in Bezug auf die gesunde Bevölkerung derselben Rasse, Geschlecht, Klasse des Body-Mass-Index und Alter erhalten. Änderungen des Gewebehydratationsstatus unter 500 ml werden erkannt und eingestuft. BIVA wurde als Indikator für den Flüssigkeitsstatus im Vergleich zum zentralvenösen Druck (CVP) bei 121 kritisch kranken Patienten untersucht . In dieser Studie wurden die Patienten in drei Gruppen eingeteilt entsprechend Ihrer CVP-Wert: niedrig (0 bis 3 mmHg); medium (4 bis 12 mmHg); und hoch (13 bis 20 mmHg)., Die Übereinstimmung zwischen BIVA-und zentralvenösen Druckindikationen war in der hohen CVP-Gruppe gut, in der mittleren CVP-Gruppe mäßig und in der niedrigen CVP-Gruppe schlecht. Die kombinierte Bewertung der peripheren Gewebehydratation (BIVA) und des zentralen Fülldrucks (CVP) könnte ein nützliches klinisches Bewertungsinstrument bei der Planung der Flüssigkeitstherapie bei kritisch kranken Patienten, insbesondere bei Patienten mit niedrigem CVP, bieten .

• Thoraxultraschall

  Sonographische Artefakte, die als B-Linien bezeichnet werden und auf verdickte interstitielle oder flüssigkeitsgefüllte Alveolen hindeuten, können mit Thoraxultraschall nachgewiesen werden (Abb., 1). PCWP und Flüssigkeitsansammlung in der Lunge wurden mit dem Vorhandensein von B-Linien („Comet-Tail-Bildern“) bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz korreliert . Agricola et al.,, verwendete Thoraxultraschall, um „Comet-Tail-Bilder“ zu erkennen, und erhielt einen individuellen Patienten-Comet-Tail-Bild-Score, indem die Anzahl der B-Linien in jedem der untersuchten gescannten Räume summiert wurde (rechter und linker Hemi-Thorax, vom zweiten bis vierten Interkostalraum, von para-sternaler bis mittlerer axillärer Linie); Autoren fanden signifikante positive lineare Korrelationen zwischen Comet-Tail-Bild-Score und extravaskulärem Lungenwasser, die durch das PiCCO-System bestimmt wurden, zwischen Comet-Score und PCWP, und zwischen Comet-Tail-Bild-Score und radiologischen Singen von Flüssigkeitsüberlastung in den Lungen .,

  

  Lungen-comet-tail-Bild. „B-Linien“, auch Kometenschwanzbilder genannt, sind ein Marker für Lungenödeme. In Gegenwart von extravaskulärem Lungenwasser erzeugt die Reflexion des Ultraschallstrahls auf die durch Ödeme verdickte subpleurale interlobuläre Septe Kometen-Schwanz-Nachhallartefakte., Das Ultraschallbild ist ein vertikales, diskretes, hyperechogenes Bild, das von der Pleurallinie ausgeht und sich bis zum unteren Bildschirmrand erstreckt und sich synchron mit der Atmung bewegt (weiße Pfeile)

• Vena cava diameter Ultraschall

  Die Messung des Durchmessers der Vena cava inferior (IVC) kann auch zur Beurteilung des Volumenstatus verwendet werden. Der normale Durchmesser von IVC beträgt 1,5 bis 2,5 cm (gemessen 3 cm vom rechten Vorhof entfernt); Volumenabbau wird mit einem IVC-Durchmesser <1 betrachtet.,5 cm, während ein IVC-Durchmesser >2.5 cm auf eine Volumenüberlastung hindeutet.

  In einer Beobachtungsstudie an Blutspender, Lyon et al. bewertete den Durchmesser der Vena cava inferior (IVCd) während der Inspiration (IVCdi) und während der Exspiration (IVCde) vor und nach der Blutspende von 450 ml. Signifikante Unterschiede wurden zwischen der IVCde vor und nach der Blutspende und zwischen der IVCdi vor und nach der Spende (5,5 mm bzw. Bei Patienten, die wegen Hypovolämie behandelt wurden, Zengin et al., bewertet die IVC und rechten Ventrikel (RVd) Durchmesser und Durchmesseränderungen mit den Durchmessern und Durchmesseränderungen von gesunden Freiwilligen. Die IVCd wurde im Subxiphoidbereich im M-Modus sonographisch gemessen und die RVd im dritten und vierten Interkostalraum vor und nach der Flüssigkeitsreanimation gemessen. Im Vergleich zu gesunden Probanden waren die durchschnittlichen Durchmesser bei hypovolämischen Patienten des IVC während der Inspiration und Exspiration sowie der Durchmesser des rechten Ventrikels signifikant niedriger., Nach der Flüssigkeitsreanimation gab es einen signifikanten Anstieg der mittleren IVC-Durchmesser während der Inspiration und Exspiration sowie des Durchmessers des rechten Ventrikels . Die Beurteilung des Durchmessers der Vena cava inferior vena und des Durchmessers des rechten Ventrikels am Bett könnte ein praktisches nichtinvasives Instrument zur Schätzung des Flüssigkeitsstatus und zur Bewertung des Ansprechens auf die Flüssigkeitstherapie bei kritisch kranken Patienten sein.,

Fluid Overload Management

Diuretika

Diuretika, insbesondere Schleifendiuretika, bleiben eine gültige therapeutische Alternative zur Linderung von Symptomen und zur Verbesserung pathophysiologischer Zustände von Flüssigkeitsüberlastung wie kongestiver Herzinsuffizienz und bei Patienten mit AKI. Zu diesem Zeitpunkt gibt es keine Hinweise darauf, dass die Ultrafiltration gegenüber der Diuretika-Anwendung bei Volumenüberlastungspatienten mit oder ohne AKI im Hinblick auf ein geringeres Fortschreiten der AKI, verbesserte klinische Ergebnisse oder eine Verringerung der AKI-Inzidenz begünstigt ., Trotz der Tatsache, dass mehr Patienten während der diuretischen Behandlung AKI entwickelten, haben zahlreiche Studien gezeigt, dass eine aggressivere Anwendung von Schleifendiuretika zur Erzielung einer größeren Volumenentfernung mit verbesserten Ergebnissen verbunden ist (Tabelle 2) .

Was sollte das Ziel der Urinausgabe sein, wenn Diuretika zur Behandlung von Flüssigkeitsüberlastung verwendet werden?, Einige empirische Beobachtungen haben gezeigt, dass ein Urinausstoß von 3-4 ml/kg/h selten zu einer intravaskulären Volumenverarmung führt, da die Kapillarfüllung bei fast allen Patienten solche Raten erreichen kann . Diuretika können entweder durch Bolus oder durch kontinuierliche Infusion verabreicht werden. Es gab Kontroversen darüber, welche dieser Strategien besser ist; Einige Autoren befürworten, dass die diuretische Infusion Bolus überlegen ist, da die Harnausscheidung leicht aufrechterhalten werden kann ., In einer Studie diuretische Infusion wurde mit einer größeren Diurese assoziiert und dies wurde mit einer geringeren Dosis erreicht ; Infusion war auch mit weniger unerwünschten Ereignissen wie Verschlechterung AKI, Hypokaliämie und Ototoxizität verbunden. In der DOSIS-AHF-Studie (Diuretic Optimization Strategy Evaluation in Acute Dekompensated Heart Failure) fanden die Autoren jedoch heraus, dass Patienten mit akuter Herzinsuffizienz von einer anfänglichen Bolusstrategie profitieren können .,

Da während der Diuretikatherapie häufig Elektrolytstörungen auftreten können, ist es wichtig, den Elektrolytspiegel zu überwachen und auch den säurebasierten Status zu beurteilen. Um Hypokaliämie zu vermeiden, ist die Verabreichung von oralem Kalium einfach. Die Messung der Kaliumkonzentration im Urin und die Berechnung der täglichen Kaliumverluste, die ersetzt werden müssen, ist eine Strategie, mit der der tägliche Kaliumbedarf geschätzt werden kann. Eine andere Strategie ist die Verwendung von kaliumsparenden Diuretika wie Spironolacton., Hypomagnesiämie wird häufig während der diuretischen Therapie gefunden, Magnesiumersatz kann entweder intravenös oder oral erreicht werden, typischerweise mit 20-30 mmoL pro Tag. Schließlich übersteigen bei einigen Patienten Chloridverluste Natriumverluste und es entwickelt sich eine hypochlorämische metabolische Alkalose; Dies wird normalerweise mit der Verabreichung von Kaliumchlorid und Magnesiumchlorid korrigiert.,

Eine kürzlich durchgeführte umfassende Überprüfung hat gezeigt, dass Torsemid und Bumetanid günstigere pharmakokinetische Profile aufweisen als Furosemid, und im Fall von Torsemid könnte es bei Patienten mit Herzinsuffizienz wirksamer sein als Furosemid (verringerte Mortalität, Abnahme Krankenhausaufenthalte und verbesserte funktionelle Klassifikation der New York Heart Association). Bei AKI-Patienten war die Verwendung von Furosemid im Vergleich zu Torsemid mit einer signifikanten Verbesserung der Urinproduktion verbunden. Darüber hinaus zeigten zwei Studien, in denen Bumetanid mit Furosemid verglichen wurde, widersprüchliche Ergebnisse .,

Schließlich kann bei Patienten mit AKI das Ansprechen auf Furosemid aufgrund mehrerer Mechanismen verringert sein, einschließlich einer reduzierten tubulären Sekretion von Furosemid und einer abgestumpften Reaktion von Na-K-2Cl-Kopransportern in der Henle-Schleife . Dieses reduzierte Ansprechen auf Furosemid bei AKI-Patienten erfordert häufig die Verwendung höherer Dosen, die das Ototoxizitätsrisiko erhöhen können, insbesondere da die Clearance von Furosemid bei AKI stark reduziert ist. Hohe Dosen von Furosemid können auch zu einer Myokardfunktionsstörung als Folge einer durch Furosemid induzierten Vasokonstriktion führen .,

Extrakorporale Therapien

Flüssigkeitsüberlastung refraktär zur medizinischen Therapie erfordert die Verwendung von extrakorporalen Therapien wie kontinuierlichen Nierenersatztherapien, da kritisch kranke Patienten häufig hämodynamische Instabilität und/oder mehrere Organdysfunktionen aufweisen. Ein genaues Management des Flüssigkeitshaushalts wird obligatorisch, um den Lungengasaustausch und die Organperfusion zu verbessern und gleichzeitig stabile hämodynamische Parameter aufrechtzuerhalten., Die optimale Nierenersatztherapie für Patienten mit AKI und Flüssigkeitsüberlastung wurde noch nicht definiert und es gibt noch eine laufende Debatte. Die Wahl der anfänglichen Modalität muss auf der Verfügbarkeit von Ressourcen, lokaler Expertise, den individuellen Bedürfnissen der Patienten und schließlich auf dem hämodynamischen Status des Patienten basieren.,

Bei Patienten mit Flüssigkeitsüberlastung bietet CRRT eine langsamere Flüssigkeitsentfernung gegenüber intermittierender Hämodialyse (IHD), was zu mehr hämodynamischer Stabilität und besserer Kontrolle des Flüssigkeitshaushalts führt, weitere Vorteile von CRRT gegenüber IHD sind: eine langsamere Kontrolle der gelösten Konzentration, die große Schwankungen und Flüssigkeitsverschiebungen vermeidet, die das Risiko von Hirnödemen verringern, die große Flexibilität in Bezug auf die Anpassung der Behandlung an die Bedürfnisse des Patienten jederzeit und schließlich CRRT ermöglicht die Behandlung mit relativ einfachen und benutzerfreundlichen Maschinen ., Einige große Beobachtungsstudien haben vorgeschlagen, dass CRRT ein unabhängiger Prädiktor für die renale Genesung bei Überlebenden ist .

In Ermangelung eindeutiger Daten zur Unterstützung der Anwendung einer bestimmten Art von Nierenersatztherapie sollten CRRT und IHD als ergänzende Therapien in Betracht gezogen werden. Daher sind während der Behandlung kritisch kranker Patienten mit AKI und Flüssigkeitsüberlastung häufig Übergänge zwischen CRRT und IHD und werden häufig vom hämodynamischen Status der Patienten bestimmt.,

Die langsame kontinuierliche Ultrafiltration (SCUF) ist eine Art kontinuierliche Nierenersatztherapie, die normalerweise mit niedrigen Blutflussraten (50 bis 100 ml/min) und Ultrafiltrationsraten zwischen 100 und 300 ml / h durchgeführt wird / h je nach Flüssigkeitshaushalt Notwendigkeiten. Relativ kleine Oberflächenfilter können mit reduzierten Heparindosen eingesetzt werden, da niedrige Ultrafiltrations-und Blutflussraten erforderlich sind .,

Die kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH) ist eine weitere CRRT-Technik, die eine sorgfältige Kontrolle des Flüssigkeitshaushalts von Minute zu Minute durch kontinuierliche Flüssigkeits -, Elektrolyt-und Toxinclearance ermöglicht.

Die Verschreibung des CRRT-bezogenen Flüssigkeitsmanagements und seine Integration in das gesamte Patientenflüssigkeitsmanagement konnten verbessert werden, indem ein spezifisches Bestelldiagramm für den Maschinenflüssigkeitshaushalt verwendet wurde, wie in Tabelle 3 gezeigt., Maschinen-Flüssigkeitshaushalt bezieht sich auf das Gesamtgleichgewicht über einen Zeitraum von 24 Stunden von Flüssigkeiten, die von der CRRT-Maschine verabreicht werden (Dialysat oder Ersatzflüssigkeit oder beides, je nach Technik), und Flüssigkeiten, die von der CRRT-Maschine entfernt werden (verbrauchtes Dialysat oder Ultrafiltrat oder beides, je nach Technik). Diese Einrichtung wird dazu beitragen,den geplanten stündlichen Flüssigkeitshaushalt zu erreichen, wie in Tabelle 3 und Fig. 2.

Schaltung an der University of California San Diego Medical Center. Die mittlere Infusionsrate von Tri-Natriumcitrat betrug 180 ml/h und die Blutflussrate (Qb) wurde auf 100 ml / min eingestellt. Tri-Natriumcitrat wurde am Arterienkatheteranschluss zugegeben, wobei ionisierte Calciumspiegel nach dem Filter gemessen wurden. Nachfilter – ionisierte Calciumspiegel wurden verwendet, um Tri-Natriumcitrat-Durchflussraten einzustellen., Der Vorfilterbrötchen-Wert wurde nach der Infusion von Tri-Natriumcitrat und nach Vorverdünnungsersatzflüssigkeit (Qr) gemessen, wodurch der Vorverdünnungseffekt berücksichtigt wurde. Es wurde eine feste Ultrafiltrationsrate (Quf) verwendet (eingestellt auf 1000 ml/h), um einen Flüssigkeitshaushalt zu erreichen. Ein Zielabwasservolumen wurde durch stündliche Änderung der Substitutionsflüssigkeitsrate (Qs) angepasst, um einen negativen, Null-oder positiven Flüssigkeitshaushalt zu erreichen., Qb, Blutflussrate; Qd, Dialysatflussrate; Qr, Ersatzflüssigkeitsrate; Quf, Gesamtrafiltrationsrate; Qnet, Nettoflüssigkeitsentfernungsrate

Das ultimative Ziel ist es, die Gewebeperfusion zu erhalten und den Flüssigkeitshaushalt zu optimieren, indem Flüssigkeit effektiv entfernt wird, ohne das effektive zirkulierende Flüssigkeitsvolumen zu beeinträchtigen.,

Eine weitere Option zur Behandlung von Patienten mit Flüssigkeitsüberlastung sind die neuen kleineren und tragbareren Geräte wie das Aquadex FLEXflow System (Baxter Healthcare). Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Costanzo et al. vergleichen Sie die einstellbare Ultrafiltration mit einem kleinen Ultrafiltrationsgerät mit der Verwendung von intravenösen Schleifendiuretika. Die Autoren fanden einen Trend zu einer längeren Zeit bis zum Wiederauftreten von Herzinsuffizienz innerhalb von 90 Tagen unmittelbar nach der Entlassung aus dem Krankenhaus bei Patienten, die mit dem Ultrafiltrationsgerät behandelt wurden, und weniger Herzinsuffizienz und kardiovaskuläre Ereignisse., Veränderungen der Nierenfunktion und der 90-Tage-Mortalität waren in beiden Gruppen ähnlich. Bei mehr Patienten, die randomisiert auf eine einstellbare Ultrafiltration untersucht wurden, traten jedoch Nebenwirkungen von besonderem Interesse (p = 0,018) und schwerwiegende produktbedingte Nebenwirkungen (p = 0,026) auf .