aux États-Unis, environ 18-30% des femmes en âge de procréer souffrent de maladies allergiques, et environ 20% des femmes enceintes sont touchées par des allergies, en particulier la rhinite et l’asthme. Ces deux conditions sont souvent présentes chez le même patient (examiné dans ). D’autres conditions médicales qui compliquent souvent la grossesse comprennent la conjonctivite allergique, l’urticaire aiguë, l’anaphylaxie, l’allergie alimentaire et l’allergie aux médicaments., Une prise en charge optimale de ces troubles pendant la grossesse est essentielle pour assurer le bien-être de la mère et du bébé (Fig. 1). Dans cette revue, nous nous concentrons sur les recommandations actuelles pour le diagnostic, la prise en charge et le traitement des maladies allergiques et de l’asthme chez les femmes pendant la grossesse et/ou l’allaitement, ainsi que sur les facteurs de risque et les mesures préventives pour les mères et leurs enfants.
la prise en charge de l’asthme et des maladies allergiques est déterminante pendant la grossesse pour le bien-être de la mère et de l’enfant. (Fotolia.com©Reicher)
diagnostic de l’allergie pendant la grossesse
le diagnostic de l’allergie chez la femme enceinte doit se concentrer sur une analyse détaillée des antécédents médicaux et des symptômes. Pour le diagnostic, (i) un journal des symptômes d’allergie et (ii) éviter les allergènes suspects accompagnés d’une surveillance des changements des symptômes allergiques peuvent être utiles., Il faut souligner qu’il est important de ne pas mettre la mère sur un régime d’élimination rigide pour le diagnostic de l’allergie alimentaire, car cela pourrait influencer négativement l’état nutritionnel de la mère et du nourrisson en croissance.
Les outils de diagnostic in vitro tels que les tests sérologiques pour lesge spécifiques aux allergènes, par exemple le test ImmunoCAP ou radioallergosorbent (RAST), ou le test de transformation lymphocytaire pour le diagnostic d’allergie de type IV sont préférés aux tests cutanés et de provocation, qui doivent être reportés à la naissance en raison de réactions anaphylactiques possibles, bien que rares ., Il en va de même pour les tests alimentaires et autres tests de défi. Malgré le fait qu’il n’y ait aucun effet nocif des tests de patch pendant la grossesse ou l’allaitement connu, la plupart des médecins dissuadent les tests par précaution générale, et en outre parce que les résultats des tests peuvent interférer avec les changements immunologiques dus à la grossesse .
prise en charge des maladies allergiques pendant la grossesse
Les mères allergiques doivent éviter l’exposition, la consommation et le contact avec des allergènes spécifiques diagnostiqués., Les Patients doivent également éviter en particulier l’inhalation de déclencheurs puissants de l’asthme, tels que les squames animales, la poussière domestique, la fumée de tabac et les polluants irritants.
l’immunothérapie allergénique (AIT, SIT, SLIT) ne devrait idéalement pas être initiée pendant la grossesse en raison du risque de réactions systémiques. Cependant, l’initiation de l’immunothérapie peut être envisagée chez les patientes enceintes pour des indications cliniques à haut risque telles que l’anaphylaxie causée par une hypersensibilité aux hyménoptères (venin d’insecte)., Pour les patients qui étaient déjà sous immunothérapie avant la grossesse, le traitement d’entretien peut être poursuivi en toute sécurité pendant la grossesse . La dose d’allergène ne doit pas être augmentée pendant la grossesse. Si la grossesse survient alors que la patiente est dans la phase d’accumulation de l’immunothérapie et à faible dose, ce qui n’est probablement pas thérapeutique, l’immunothérapie pourrait également être interrompue .
de nouvelles études indiquent que l’immunothérapie allergénique améliore non seulement la maladie chez la patiente enceinte, mais que ce traitement pourrait également prévenir la sensibilisation allergique chez l’enfant., Cependant, d’autres études sont nécessaires pour confirmer l’effet de l’immunothérapie allergénique pendant la grossesse sur le développement de la sensibilisation chez l’enfant .
médicaments contre l’asthme et les allergies pendant la grossesse
la situation idéale pendant la grossesse est « pas de traitement pharmacologique”, en particulier pendant le premier trimestre. Cependant, dans la pratique, les médicaments doivent être envisagés pour les patientes enceintes atteintes de troubles médicaux, sur la base d’une appréciation approfondie des effets délétères potentiels de la maladie non traitée chez la mère, ainsi que des dommages potentiels pour l’enfant à naître ., Par exemple, les femmes souffrant d’asthme ont besoin d’un traitement médicamenteux pendant la grossesse pour prévenir les épisodes mettant la vie en danger pour la mère, car les exacerbations de l’asthme pendant la grossesse ont été liées à un risque plus élevé de pré-éclampsie, de diabète gestationnel, de décollement placentaire et de praevia du placenta ..
la plupart des données existantes concernant les médicaments contre l’asthme et les allergies pendant la grossesse n’ont pas démontré d’effets indésirables (Tableau 1), même si chez les nourrissons de mères traitées aux corticostéroïdes, un risque accru de fentes buccales, de prééclampsie, d’accouchement prématuré et de poids à la naissance plus faible a été rapporté., De nombreux cas témoins, qui ont montré l’association entre les corticostéroïdes oraux et les fentes orales, n’ont pas fourni d’informations sur la dose, la durée ou l’indication. D’autres études, qui ont démontré une association avec L’OCS et l’accouchement prématuré et un faible poids à la naissance, ont été associées à des doses plus élevées pendant des périodes plus longues. Par exemple, dans L’étude de Bracken, qui a montré une association avec L’utilisation D’OCS et la prééclampsie, les sujets étaient sous OCS pendant la durée de la grossesse ., Cependant, les effets secondaires potentiels de tout médicament doivent être mis en balance avec les risques pour la mère ou le nourrisson de souffrir d’une maladie insuffisamment traitée.
traitement de l’asthme
certains changements physiologiques se produisent normalement pendant la grossesse, comme l’augmentation du volume courant et de la ventilation minute, et la diminution du volume résiduel, de la capacité résiduelle fonctionnelle et de la capacité de diffusion., Ces altérations sont principalement le résultat d’effets hormonaux. La position physiologiquement élevée du diaphragme et l’hyperventilation survenant pendant la grossesse augmentent encore le risque d’hypoxie. Les symptômes préexistants de l’asthme peuvent s’aggraver, s’améliorer ou rester inchangés pendant la grossesse. Chacune de ces trois possibilités est observée dans environ un tiers des cas., Un traitement optimal de l’asthme est crucial , car le risque de pré-éclampsie, de naissance prématurée, de faible poids à la naissance et d’hypoxie et de morbidité maternelles et néonatales causées par l’asthme sous-traité peut être supérieur à celui de l’utilisation de stéroïdes oraux pour le traitement de l’asthme.
le traitement de l’asthme aigu est similaire à celui recommandé pour les patientes non enceintes (examiné en détail dans ), y compris les agonistes bêta2 inhalés, l’oxygène (essentiel) et les corticostéroïdes (oraux ou parentéraux). Il est également judicieux d’ajouter du bromure d’ipratropium nébulisé chez les patients qui ne répondent pas aux agonistes beta2., L’aminophylline intraveineuse n’est généralement pas recommandée dans la prise en charge d’urgence de l’asthme aigu (en raison de ses effets potentiellement nocifs), mais peut être utilisée chez les patientes enceintes hospitalisées pour asthme aigu (les taux de théophylline doivent être surveillés). Le sulfate de magnésium intraveineux peut être bénéfique dans l’asthme sévère aigu en tant qu’adjuvant aux agonistes et aux corticostéroïdes bêta2 inhalés.,
Les objectifs de la prise en charge de l’asthme chronique sont les mêmes que ceux de l’asthme en général, y compris la prévention des exacerbations graves, l’amélioration de la qualité de vie (pas d’interférence avec le sommeil ou les activités quotidiennes) et le maintien d’une fonction pulmonaire normale. Les recommandations concernant le traitement médical ont été résumées par le groupe de travail de L’Initiative mondiale pour l’asthme (GINA), y compris la prise en charge de l’asthme pendant la grossesse . Une approche par étapes est suggérée pour le traitement médical., Le salbutamol inhalé est le bêta-agoniste à courte durée d’action préféré, avec un profil de sécurité exceptionnel, et parmi les corticostéroïdes inhalés, le budésonide est préféré sur la base des données disponibles. Le salmétérol est l’agent préféré lorsque les agonistes beta2 à action prolongée sont indiqués chez une femme enceinte comme traitement complémentaire de l’asthme persistant. Les modificateurs de leucotriène peuvent être utilisés comme traitement complémentaire alternatif: le montelukast et le zafirlukast sont les médicaments anti-leucotriènes préférés., Le Zileuton en revanche, étant le seul inhibiteur de la synthèse des leucotriènes, n’est pas recommandé pendant la grossesse en raison de son potentiel de provoquer une fonction hépatique anormale (catégorie de grossesse C DE LA FDA).
Les Patients dont l’asthme n’est pas contrôlé par des doses maximales de bronchodilatateurs et d’agents anti-inflammatoires peuvent avoir besoin de corticostéroïdes systémiques. La dose efficace la plus faible possible doit être utilisée. Les Patients doivent être étroitement surveillés pour les effets indésirables potentiels des corticostéroïdes, en particulier le diabète gestationnel, la prééclampsie et le retard de croissance intra-utérin., Sur la base des données disponibles, Le contrôle de l’asthme maternel est essentiel pour réduire le risque de complications périnatales. Comme les femmes enceintes hésitent à continuer à prendre des médicaments contre l’asthme pendant la grossesse, l’éducation sur l’asthme est un élément essentiel dans la prise en charge de la patiente asthmatique enceinte.
l’une des options de traitement de l’asthme allergique persistant modéré à sévère est l’anticorps monoclonal humanisé IgG1k recombinant dérivé de l’ADN, omalizumab (Xolair®), qui se lie spécifiquement à l’immunoglobuline E humaine libre (ge) dans le sang., Il a actuellement une classification FDA de catégorie B basée sur des études animales rassurantes et le passage placentaire limité attendu au premier trimestre en raison de la taille de la molécule. Nous avons établi un registre permanent avec pour objectif d’inscrire 250 femmes asthmatiques traitées avec l’omalizumab pendant la grossesse .
traitement de la rhinite
des symptômes nasaux importants apparaissent chez environ 30% des femmes enceintes. Les hormones associées à la grossesse ont des effets directs et indirects sur le flux sanguin nasal et les glandes muqueuses., Les causes les plus fréquentes de symptômes nasaux nécessitant un traitement pendant la grossesse sont la rhinite allergique, la rhinite médicamenteuse, la sinusite et la rhinite vasomotrice (non allergique). « Rhinite vasomotrice de la grossesse » ou rhinite de grossesse est un syndrome de congestion nasale et d’instabilité vasomotrice, limité à la période gestationnelle. La rhinite allergique coexiste souvent avec l’asthme. Comme pour l’asthme, la rhinite allergique préexistante peut s’aggraver, s’améliorer ou rester inchangée pendant la grossesse.,
Les principes généraux du traitement pour les femmes enceintes atteintes de rhinite allergique –comme avec l’asthme – et ne diffèrent pas de l’approche par étapes recommandée pour le traitement des femmes non enceintes. Les étapes initiales du traitement sont non pharmacologiques et doivent inclure l’évitement des allergènes et des irritants, en outre, des lavages nasaux avec des solutions d’eau salée. Les piliers de la thérapie pharmacologique pour la rhinite allergique chez les patientes non enceintes et enceintes sont les antihistaminiques et les glucocorticoïdes intranasaux., Il ne semble pas exister de différences importantes d’efficacité ou d’innocuité entre les diverses préparations de glucocorticoïdes intranasaux. La plupart des femmes enceintes qui ont besoin d’antihistaminiques pour la rhinite allergique sont traitées de manière appropriée avec un agent de deuxième génération, car ces médicaments sont moins sédatifs et ont moins d’effets secondaires cholinergiques par rapport aux agents de première génération. Parmi les antihistaminiques de deuxième génération, la loratadine (10 mg une fois par jour) et la cétirizine (10 mg une fois par jour) peuvent être considérées comme les antihistaminiques de deuxième génération de choix pendant la grossesse.,
pour le traitement décongestionnant, les données de sécurité sont insuffisantes. Le rétrécissement des vaisseaux sanguins dû à ce médicament pourrait avoir des effets négatifs sur le fœtus, et en outre, les pulvérisations nasales décongestionnantes peuvent provoquer une dépendance. Ces médicaments doivent donc être évités pendant la grossesse.
traitement de l’anaphylaxie
la prise en charge de l’anaphylaxie pendant la grossesse est similaire au traitement des patientes non enceintes. La première étape consiste à éviter le déclenchement de la réaction anaphylactique. Pour le traitement de l’anaphylaxie, l’épinéphrine (adrénaline) doit être injectée rapidement I. M., Une replétion et une oxygénation adéquates du volume intravasculaire sont particulièrement importantes dans la prise en charge de l’anaphylaxie pendant la grossesse pour prévenir les complications maternelles et fœtales. La patiente enceinte hypotensive doit être placée sur le côté gauche pour éviter une hypotension positionnelle supplémentaire résultant de la compression de la veine cave inférieure par l’utérus gravide, avec ses membres inférieurs élevés. L’épinéphrine intraveineuse peut être nécessaire, malgré son potentiel pour provoquer une diminution du flux sanguin utéroplacentaire. Les glucocorticoïdes doivent être administrés tôt aux patients présentant une anaphylaxie sévère., Pour les spasmes laryngés, une intubation et, dans de rares cas, une trachéotomie peuvent être nécessaires.
traitement de l’eczéma/dermatite atopique
les dermatoses de démangeaisons gestationnelles sont relativement fréquentes, l’eczéma étant diagnostiqué dans 36 à 49% de toutes les dermatoses de grossesse. Le traitement de la dermatite atopique pendant la grossesse doit mettre l’accent sur l’évitement des facteurs déclenchants et le recours à un traitement topique avec des émollients pour nourrir et rétablir la barrière cutanée., Les corticostéroïdes topiques sont un traitement de première ligne dépendant de la prescription, cependant, ils ne doivent être initiés que lorsque cela est cliniquement indiqué avec les préparations efficaces les moins puissantes. Des antihistaminiques oraux (AH) peuvent être nécessaires en tant que traitement systémique. L’utilisation à court terme d’antihistaminiques de première génération (sédatifs) peut être bénéfique dans le cadre d’une perte de sommeil secondaire aux démangeaisons . La chlorphéniramine et la diphenhydramine sont considérées comme sûres au cours du premier trimestre., Cependant, les médicaments de deuxième génération sont généralement sûrs, et la loratidine est l’antihistaminique de deuxième génération préféré pendant la grossesse (examiné dans ). En général, AH doit être utilisé avec prudence au cours du dernier mois de grossesse, en raison de symptômes de sevrage possibles chez l’enfant, tels qu’une mauvaise alimentation, de la diarrhée, de l’irritabilité ou des tremblements, qui peuvent durer jusqu’à 4 semaines après la naissance . La dermatite atopique peut également être gérée par photothérapie UV (UVA, UVA à large bande et UVB, ou UVB à bande étroite).,
traitement de l’urticaire et de l’angioedème
le schéma et les causes de l’urticaire et de l’angioedème pendant la grossesse sont similaires à ceux des patientes non enceintes. Une forme unique d’urticaire associée à la grossesse (« urticaire de grossesse”, papules urticariennes prurigineuses et plaques de PUPPP de grossesse) survient principalement chez les mères primigravides au cours du dernier trimestre . La première étape dans le traitement de l’urticaire et de l’œdème de Quincke pendant la grossesse est l’identification et l’évitement des facteurs causaux., Les antihistaminiques doivent être évités si possible, mais si nécessaire, la dose la plus faible de chlorphéniramine, de loratadine ou de cétirizine peut être utilisée.
facteurs de risque d’atopie
Les causes de l’allergie en général et de la sensibilisation spécifique chez les nouveau-nés en particulier n’ont pas encore été complètement déterminées., Outre le rôle de la prédisposition génétique, certains facteurs ont été identifiés qui peuvent contribuer à la sensibilisation de la mère et au transfert ultérieur d’une prédisposition à l’allergie à la progéniture, ou qui induisent directement une sensibilisation chez la progéniture, qui se manifeste peu de temps après la naissance ou à un jeune âge (examiné dans ).
l’histoire Familiale d’atopie/allergie
Le degré de risque d’atopie/allergie semble être directement lié à l’histoire familiale d’allergie et surtout de la maternelle à l’atopie., Si aucun des parents n’est allergique, le risque d’allergies chez l’enfant est d’environ 5 à 16%. Si l’un des parents est allergique, le risque augmente à 20-40% (père: 33%, mère: 45%), et si les deux sont allergiques, le risque est supérieur à 40-60% (si les patients ont la même allergie: 50-80%), en particulier pour développer les mêmes symptômes spécifiques à un organe .,
exposition à la fumée de tabac
dans une étude récente chez l’homme réalisée par questionnaires parentaux, l’exposition à la fumée in utero ou pendant la petite enfance a augmenté le risque d’asthme et de rhinite principalement dans la petite enfance, et le risque d’eczéma à un âge plus avancé des enfants . Dans les échantillons de sang humain, les cytokines Th2 responsables d’une prédisposition à l’allergie ont été élevées chez les nouveau-nés seulement des mères qui avaient fumé pendant la grossesse., En outre, les taux d’ge totaux et spécifiques, le nombre total d’éosinophiles, l’incidence des maladies des voies respiratoires et les résultats positifs aux tests cutanés ont également augmenté chez les enfants exposés à la fumée pendant la grossesse ou dans la petite enfance .
consommation D’alcool
La consommation d’alcool par la mère pendant la grossesse est associée à des taux d’ge totaux plus élevés dans le sang du cordon et à un risque accru de dermatite atopique chez l’enfant ., En dehors de ces effets négatifs associés à l’atopie, la consommation d’alcool doit être évitée pendant la grossesse en raison de problèmes de santé généraux (par exemple, syndrome d’alcoolisation fœtale).
alimentation maternelle
des recherches récentes ont porté sur le rôle de plusieurs nutriments essentiels dans l’alimentation de la mère, comme la vitamine D, le zinc, le folate et les acides gras polyinsaturés n-3 (AGPI) . Il existe des données contrastées sur les effets des AGPI n-3., D’une part, une alimentation plus riche en acides gras polyinsaturés n-6 (AGPI) -tels que présents, par exemple, dans la margarine et les huiles végétales – semble être plus susceptible d’induire l’eczéma que les AGPI n-3, que l’on trouve dans les poissons. En conséquence, plusieurs études d’observation montrent qu’une consommation élevée de poisson et de poisson gras pendant la grossesse entraîne une diminution de l’incidence des allergies chez les enfants (examiné dans ). D’autre part, une récente revue systématique Cochrane n’a révélé aucune preuve de supplémentation de la mère en AGPI n-3 pendant la grossesse et l’allaitement pour la prévention des allergies chez l’enfant .,
Les données actuelles suggèrent un effet protecteur de la consommation maternelle de vitamine D, de vitamine E ou de zinc pour la respiration sifflante dans l’enfance, mais les données ne sont pas concluantes pour un effet sur l’asthme ou d’autres conditions atopiques .
l’effet de la supplémentation en folate et en acide folique est intensément discuté. Des niveaux plus élevés dans le sang maternel semblent être positivement associés à la dermatite atopique chez la progéniture . De manière controversée, des études récentes et une revue systématique n’ont trouvé aucune association entre la supplémentation prénatale en acide folique et les maladies atopiques chez les enfants ., Fait important, outre les effets sur l’atopie et l’allergie, des niveaux suffisants d’absorption d’acide folique par la mère avant et pendant la grossesse ont été démontrés pour réduire le risque de malformations du tube neural .
en ce qui concerne la consommation d’aliments allergènes pendant la grossesse et l’allaitement, les données ont fait l’objet d’un examen approfondi. Selon la directive mise à jour (No., 1169/2011, entrée en application le 13 décembre 2014) de la Commission des Communautés européennes, les 14 aliments les plus allergènes doivent être étiquetés sur les aliments préemballés, et cette déclaration/information doit également être fournie pour les aliments non préemballés . Ces sources d’allergènes sont les crustacés, les mollusques, les poissons, les noix, le lait, les œufs, les céréales contenant du gluten, des arachides, du soja, du sésame, de la moutarde, du céleri, des lupins et les produits de tout cela, ainsi que le dioxyde de soufre et les sulfites., Certaines études suggèrent que l’exposition aux allergènes pendant la grossesse, l’allaitement et la petite enfance peut être nécessaire pour induire la tolérance . Par conséquent, le fait que la mère évite les aliments allergènes, par exemple le lait, les œufs et les noix pendant la grossesse, ne semble pas réduire le risque de sensibilisation chez l’enfant . De plus, une alimentation équilibrée prévient la malnutrition de la mère et de l’enfant.
Utilisation de médicaments antiacides
Les changements des taux d’hormones pendant la grossesse et le volume croissant du fœtus entraînent souvent des brûlures d’estomac, des reflux et des douleurs abdominales chez la mère., Environ 70% des femmes enceintes sont touchées par ces symptômes au cours de leur dernier trimestre et 50% d’entre elles sont susceptibles de prendre des médicaments inhibiteurs d’acide. Cependant, des études animales et humaines indiquent que la suppression de l’acide et le pH élevé qui en résulte dans l’estomac peuvent entraîner un risque accru de sensibilisation aux aliments (, examiné dans ) et aux médicaments . Ce mécanisme s’est également révélé récemment vrai pour les enfants âgés de 0 à 18 ans atteints de reflux gastro-œsophagien, qui ont été traités avec des médicaments de suppression de l’acide gastrique ., Fait important, une sensibilisation de la mère induite par la suppression de l’acide a été démontrée pour conduire à un risque accru d’allergie alimentaire chez le nouveau-né dans un modèle de souris BALB/C. Également dans une étude de lien de base de données de patients humains, la corrélation positive entre la suppression de l’acide pendant la grossesse et le risque accru d’asthme chez les enfants a été montrée ., Bien que d’autres études soient nécessaires, le reflux associé à la grossesse devrait probablement être traité par des mesures non pharmacologiques d’abord (éviter les gros repas, dormir avec le haut du corps élevé, ne pas se coucher après un repas, éviter les aliments sucrés et gras ainsi que l’alcool et le tabagisme). En général, pendant la grossesse et l’allaitement, les patientes doivent éviter de prendre des médicaments, y compris des substances en vente libre en vente libre, sauf si elles sont recommandées et surveillées de près par un médecin.,
exposition insuffisante aux bactéries de l’environnement
l ‘ « hypothèse de l’hygiène” indique qu’une faible exposition de la mère pendant la grossesse et du nouveau-né en début de vie aux bactéries de l’environnement contribue à une réponse immunitaire biaisée par le Th2. Cette hypothèse a été confirmée par plusieurs études expérimentales animales et épidémiologiques humaines, alors que des détails sur le mécanisme sont encore à l’étude .
Cohabitation avec des animaux de compagnie
dans une étude longitudinale récente, les effets de la propriété d’un large éventail d’animaux de compagnie, de la grossesse à l’âge de 7 ans, ont été étudiés ., Alors que la propriété des chats était associée à une diminution, la propriété des lapins et des rongeurs était associée à un risque plus élevé de respiration sifflante. Dans cette étude, la propriété du chien pendant la grossesse était associée à une respiration sifflante chez le nouveau-né à l’âge de 6 mois. Cependant, dans les études sur les enfants urbains, en particulier l’exposition des chiens était un facteur de protection clair contre l’asthme et les maladies allergiques, au moins chez les enfants sans prédisposition familiale aux allergies . Les chiens semblent protéger de l’eczéma atopique . La discussion est toutefois en cours., Par exemple, les recommandations récentes pour la prévention des allergies alimentaires et de l’eczéma atopique contenaient à nouveau la recommandation d’éviter les animaux de compagnie pendant la gestation . Il est prévu qu’un échange d’allergènes immunomodulateurs tels que les lipocalines ait lieu entre les animaux de compagnie et les humains . Les Reptiles et les animaux exotiques n’ont jusqu’à présent fait l’objet d’aucune étude de cohorte de naissance, mais on peut s’attendre à des allergènes puissants de la part de leurs animaux qui se nourrissent .