autrefois considérées comme une forme rare de fractures de stress, les fractures de stress naviculaires sont diagnostiquées chez un nombre croissant de patients. En conséquence, ces auteurs proposent des analyses diagnostiques, une étude de cas pertinente et un examen approfondi de la littérature.
Towne et ses collègues ont décrit pour la première fois la fracture de stress du tarse naviculaire chez l’homme dans une étude de cas de 1970.1 les premières études ont montré que la fracture de stress naviculaire tarsienne était une blessure rare, ne représentant que 0,7 à 2,4% de toutes les fractures de stress.,2 cependant, à mesure que la sensibilisation à la blessure a augmenté, le nombre de cas signalés de fractures de stress tarsien-naviculaire représente actuellement jusqu’à 25% des fractures de stress dans certaines séries.3-7
le diagnostic des fractures de stress naviculaire est difficile car les radiographies de routine ne permettent souvent pas de démontrer la fracture. Il faut maintenir un indice élevé de suspicion pour cette blessure, en particulier chez les athlètes souffrant de douleurs au pied, étant donné les plaintes vagues et le potentiel de retard considérable dans le diagnostic.,8
Le naviculaire « en forme de bateau” représente la base de la colonne médiale du pied, s’articulant avec le talus proximalement, et avec le cuboïde et les trois cunéiformes distalement.8,9 le naviculaire a plusieurs attachements ligamentaires importants, y compris le tendon tibial postérieur sur la tubérosité médiale et le ligament de ressort sur la surface plantaire.8,9
Le naviculaire tire son apport sanguin dorsal d’une branche de l’artère dorsalis pedis tandis que la surface plantaire reçoit son apport des branches de l’artère plantaire médiale.,9 ces branches forment une anastomose riche mais laissent le tiers central du naviculaire relativement avasculaire.8,9 le naviculaire est soumis à des forces de compression intenses sur son tiers médian pendant la phase de frappe du pied de la démarche lorsqu’il est comprimé entre le talus et les cunéiformes.10 Torg a proposé que la charge cyclique répétitive du naviculaire pourrait conduire à une fracture de contrainte sur le tiers central du naviculaire.,11
ce qu’il faut savoir sur la présentation clinique et L’examen physique
Les Patients présentent le plus souvent une douleur au pied dorsal d’apparition insidieuse. Les Patients peuvent d’abord décrire la douleur comme une douleur ou des crampes le long de la frontière dorsomédiale du pied, qui est exacerbée par l’activité.8,10 comme de nombreux patients souffrant de fractures de stress naviculaire sont des athlètes, ils peuvent initialement se plaindre de douleurs uniquement pendant le sport et non avec d’autres activités de la vie quotidienne.,8,10 plus précisément, les activités explosives telles que le saut, le sprint et le changement rapide de direction peuvent exacerber les symptômes.8,10
L’examen physique est souvent normaux. Les Patients peuvent avoir une sensibilité à la palpation sur le naviculaire. Le test provocateur consiste à faire sauter le patient sur le pied affecté pour déterminer s’il reproduit les symptômes ressentis pendant le jeu sportif.8,10
principales informations diagnostiques
le bilan diagnostique doit commencer par des radiographies simples du pied et de la cheville debout. Les radiographies peuvent démontrer une ligne de fracture visible., Cependant, plusieurs auteurs ont trouvé un taux élevé de radiographies faussement négatives.3,11,12 S’il reste un indice élevé de suspicion après des radiographies ordinaires négatives, un examen plus approfondi avec scanner osseux, tomodensitométrie (CT) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) est indiqué.
bien que l’analyse osseuse ait une sensibilité élevée, elle est également non spécifique et nécessite des tests de diagnostic supplémentaires en cas de test positif, retardant encore le diagnostic définitif.,11 les scans osseux sont incapables de différencier la pathologie naviculaire des autres étiologies possibles, y compris un accessoire douloureux naviculaire, une tendinite tibiale postérieure, une coalition tarsienne, une tendinite tibiale antérieure et des défauts ostéochondraux du talus.8
Les chercheurs ont constaté qu’un scanner était le test le plus sensible et le plus spécifique pour le diagnostic des fractures naviculaires, bien que L’IRM soit mieux adaptée aux fractures de stress naviculaires.8,11
ce que les études révèlent à propos de L’immobilisation de la fonte
le traitement approprié des fractures de stress naviculaire a été un sujet de débat récent., Historiquement, le traitement conservateur dans un casting non porteur de poids a été le traitement de choix.1,3,8,11 plus récemment, les auteurs ont décrit la réduction ouverte et la fixation interne (ORIF) pour les fractures de stress naviculaire.7,8,12-14
Torg et ses collègues ont examiné rétrospectivement 21 cas de fracture de stress naviculaire et ont démontré que ces fractures de stress guérissent bien avec un traitement conservateur.11 Comme les radiographies de routine n’ont pas montré la fracture, l’intervalle entre l’apparition des symptômes et le diagnostic variait de moins d’un mois à 38 mois (une moyenne de sept mois).,11 le traitement conservateur de cette série consistait en une immobilisation sans prise de poids pendant six à huit semaines, suivie d’une prise de poids progressive dans une botte pendant deux à six semaines jusqu’à ce que les patients soient exempts de douleur.
Plusieurs auteurs ont confirmé l’efficacité de ce protocole de traitement.5,12,15 même chez les patients qui n’ont pas reçu de traitement dans un cast porteur de poids, l’utilisation d’un traitement non porteur de poids se compare favorablement au traitement chirurgical.,12
Khan et ses collègues ont étudié 86 patients présentant des fractures de stress naviculaire et ont constaté que l’immobilisation initiale sans poids pendant au moins six semaines facilitait le retour au sport chez 19 des 22 patients (86%).12 en revanche, parmi ceux qui ont initialement continué à porter du poids avec une activité limitée, seuls 9 des 34 patients (26%) ont repris le sport., Pour les patients qui ont échoué le traitement initial, six des 7 patients (86 pour cent) traités avec immobilisation subséquente non porteuse de poids ont obtenu un résultat positif par rapport à 11 des 15 patients (73 pour cent) qui ont subi un traitement chirurgical.
Il existe de solides preuves à l’appui de l’efficacité d’une prise en charge conservatrice appropriée pour les fractures de stress complètes partielles et non déplacées du naviculaire tarsien.,
Les séries de cas ou les rapports D’Ostlie, Alfred, Murray, Towne, Goergen, Ariyoshi, Miller et t ont tous rapporté un taux de réussite de 100% lors de l’utilisation d’au moins six semaines de gestion sans pondération.1,16 – 22 les données confirment également fortement que le repos pondéral ou l’Activité limitée en tant que traitement conservateur conduit souvent à un résultat infructueux, notamment: Union retardée ou non-Union, nouvelle fracture, progression de la fracture ou récurrence des symptômes.,1,5,11,12,15,23,24
pesée prise en charge chirurgicale versus prise en charge conservatrice
cependant, il semble que la prise en charge actuelle de cette blessure utilise plus fréquemment une intervention chirurgicale à la fois comme traitement de première intention ou après un échec du traitement avec prise en charge conservatrice de la prise en charge du poids en raison de la pression exercée à la fois sur l’athlète et sur le médecin pour que l’athlète revienne plus rapidement à la compétition.5,15
dans une revue rétrospective en 2000, Saxena et ses collègues ont étudié 22 patients qui ont subi des fractures de stress naviculaire pendant l’activité sportive.,26 pour les neuf patients qui ont subi ORIF, le retour moyen à l’activité était de 3,1 mois. Pour les 13 patients traités avec des soins conservateurs, le retour moyen à l’activité était de 4,3 mois. Les auteurs ont suggéré qu’une intervention chirurgicale diminuerait le temps qu’un athlète peut consacrer à son niveau d’activité avant de se blesser.
cependant, les données les plus récentes rapportées par Saxena et ses collègues en 2006 n’ont démontré aucune différence significative entre la prise en charge chirurgicale et la prise en charge conservatrice des fractures de stress naviculaire au moment du retour à l’activité.,27 selon l’étude prospective, les patients présentant des fractures de stress naviculaire de type 1 ont reçu un traitement non opératoire tandis que les patients présentant des blessures de type 2 et de type 3 ont reçu ORIF. Le retour à l’activité chez les patients présentant des blessures de type 1 était de 3,8 mois, tandis que le retour à l’activité chez les patients présentant des fractures de type 2 et des fractures de type 3 était de 3,7 mois et 4,2 mois respectivement.
à l’appui de ce point de vue, Burne et ses collègues ont constaté que les résultats cliniques des thérapies alternatives étaient inférieurs à ceux qui sont rapportés pour l’immobilisation par coulée.,5 ces auteurs ont trouvé « des preuves limitées à l’appui de l’intervention chirurgicale comme première ligne de prise en charge” et ont suggéré que la grande variance dans les différentes approches chirurgicales « pourrait refléter un manque de résultats toujours satisfaisants. »
examen des résultats D’une méta-analyse récente
Une méta-analyse récente de Torg a identifié 313 fractures de stress tarsien naviculaire dans 23 rapports dans la littérature évaluée par des pairs.,7 soixante-dix des 73 patients ayant subi une fracture (96%) initialement traités avec une immobilisation de fonte non porteuse de poids pendant six semaines ont eu un résultat positif avec un retour à l’activité en moyenne 4,9 mois. Dix-sept des 22 patients (77%) traités avec une immobilisation sans poids pendant moins de six semaines ont eu un résultat positif avec un retour à l’activité en moyenne 3,7 mois. Seulement 41 des 92 patients (44,5%) initialement traités avec un repos porteur de poids et/ou une immobilisation par injection ont connu un résultat positif avec un retour à l’activité en moyenne 5,7 mois., Cinquante-quatre des 66 patients (82%) ayant reçu un traitement chirurgical initial ont eu un résultat positif avec un retour à l’activité en moyenne 5,2 mois.
en comparant les modes de traitement, les auteurs n’ont trouvé aucune différence statistiquement significative entre le traitement conservateur sans poids et l’intervention chirurgicale.7 les Patients traités avec un traitement conservateur non porteur de poids ont connu des résultats plus positifs (96% contre 44%) que les patients traités avec un traitement conservateur porteur de poids., Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre la prise en charge conservatrice sans poids et la fixation chirurgicale en ce qui concerne les résultats positifs ou le temps de retour à l’activité.
Torg et ses collègues ont analysé et comparé l’efficacité du traitement non porteur de poids avec une intervention chirurgicale en tant que Modalités de traitement secondaire après un échec de la prise en charge du porteur de poids.7 Bien que cette analyse particulière ait eu une valeur limitée en raison du petit nombre, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les méthodes de traitement.,
étude de cas: traiter un joueur de Football qui a exacerbé la douleur au pied lors de coupures
Un joueur de football de haut niveau de 16 ans a reçu une référence à notre bureau de son entraîneur sportif. Le patient avait une douleur au pied gauche qui était présente depuis trois semaines, mais a nié tout traumatisme au pied. Le receveur a déclaré que sa douleur était exacerbée lorsqu’il faisait des coupures ou sortait de sa route.
lors de l’examen physique, nous n’avons noté aucun gonflement ou érythème sur le dos du pied. Cependant, il avait une tendresse ponctuelle sur l’aspect central du naviculaire., Sauter sur le pied affecté reproduisait sa douleur.
les radiographies simples étaient banales. Nous avons par la suite obtenu une analyse osseuse marquée au technétium, qui a démontré une absorption accrue au milieu du pied gauche. Une IRM a démontré une réaction de stress dans le tiers central du naviculaire gauche.
le patient portait une jambe courte et ne portait pas de poids pendant six semaines. Après le retrait du plâtre, le patient portait une botte de marche pendant deux semaines supplémentaires., Il a repris le jogging huit semaines après le début de son traitement et a pu revenir au football plus tard dans la même saison avec une résolution complète de ses symptômes. Le patient est resté sans douleur lors de la dernière visite de suivi.
en Conclusion
la littérature récente suggère que les patients souffrant de fractures de stress naviculaire subissent une intervention chirurgicale ou qu’ils reçoivent une prise en charge conservatrice de la prise en charge du poids comme option de traitement de première intention avec l’espoir qu’ils reprendront leur activité plus rapidement.,5,26,27 bien que le traitement chirurgical semble de plus en plus commun, il reste largement sous-rapporté dans la littérature.
Les Patients traités avec une immobilisation sans poids pendant six semaines devraient s’attendre à un résultat positif dans plus de 90% des cas et à un retour à l’activité dans environ cinq mois.7 le traitement chirurgical de première intention a donné des résultats positifs dans seulement 82% des cas. La prise en charge conservatrice sans poids est la norme de soins pour le traitement initial des fractures de stress partielles et complètes du tarse naviculaire.,7 le traitement conservateur de poids n’est jamais recommandé pour les fractures naviculaires et l’intervention chirurgicale est réservée au traitement conservateur échoué.
Le Dr Fowler est résident de quatrième année au Département de Chirurgie Orthopédique et de Médecine du sport de la Temple University School of Medicine de Philadelphie.
Le Dr Gaughan est professeur agrégé de physiologie et Directeur du Centre de biostatistique et de consultation à la Temple University School of Medicine de Philadelphie.
le Dr, Boden est certifié en médecine du sport et en chirurgie orthopédique par L’American Board of Orthopedic Surgery. Il est en pratique privée à Rockville, Md.
Le Dr Torg est professeur clinique auxiliaire au Département de Chirurgie Orthopédique et de Médecine du sport de la Temple University School of Medicine de Philadelphie. Il est en pratique privée au Centre orthopédique de Rockville, Md.
pour en savoir plus, voir « Key Insights For Treating Navicular Stress Fractures” dans le numéro D’octobre 2008 de Podiatry Today ou « How to Detect And Treat Running Injuries” dans le numéro de mai 2005.,