Cellulite ,érysipèle

Description du problème

ce que chaque clinicien doit savoir

Les Patients atteints de cellulite non compliquée ont rarement besoin d’être admis aux soins intensifs. Les Infections nécessitant une admission aux soins intensifs impliquent généralement des tissus plus profonds et des infections plus graves telles que la myosite ou la fasciite ou un abcès des tissus mous profonds.

tout patient présentant une « cellulite” et une douleur intense dans la région ou des anomalies des signes vitaux doit être suspecté d’avoir une myosite ou une fasciite ou un abcès profond des tissus mous.,

caractéristiques cliniques de la maladie

la cellulite est une inflammation aiguë de la peau et des tissus sous-cutanés avec gonflement, chaleur et rougeur mais peu ou pas de douleur. Les lésions n’ont généralement pas de bordure nette.

(L’érysipèle est une forme superficielle de cellulite impliquant des lymphatiques; il a un aspect peau d’orange et une bordure nette. Il apparaît de manière caractéristique sur le visage.,)

la cellulite peut être divisée en trois grandes catégories avec différents organismes responsables, traitements et pronostics:

• cas qui surviennent « à l’improviste”, sans traumatisme antérieur ou rupture évidente de la peau (« cellulite simple”). (Dans la plupart de ces cas, la cellulite est « primaire”, c’est à dire c’est le site initial de l’infection. Parfois, la lésion cutanée se produit comme une manifestation secondaire d’une bactériémie primaire.,aneously, dans une extrémité distale, en particulier la jambe, chez un patient présentant des anomalies du système veineux ou lymphatique

• peut être récurrent au même site

• est presque toujours unifocal (cellulite survenant simultanément à plus d’un site devrait Suggérer une maladie bactériémique avec des manifestations cutanées secondaires)

• est généralement causée par des streptocoques (Groupe A, B, C ou G),

• provoque peu de douleur (une douleur modérée ou sévère devrait Suggérer une infection plus grave telle qu’une myosite, une fasciite ou un abcès profond des tissus mous.,

• provoque peu de fièvre, une anomalie des signes vitaux ou une élévation du CBH (des anomalies marquées de ces caractéristiques devraient Suggérer une infection bactériémique primaire avec une cellulite secondaire)

La Cellulite entourant un ulcère du pied diabétique ou un ulcère de décubitus

• est généralement causée par des organismes cutanés (S.,(bacilles entériques à gram négatif, anaérobies)

• produit rarement des effets systémiques sévères

• Une exception est la « cellulite” dans la région périnéale impliquant le scrotum ou le pénis, qui implique souvent des tissus profonds et doit être traitée par un débridement chirurgical agressif (voir
  gangrène de Fournier sous myosite et fasciite)

cellulite autour de lésions cutanées traumatiques

le traumatisme fournit un portail pour les organismes inhabituels et une voie vers les tissus plus profonds; par conséquent, les infections après un traumatisme peuvent être compliquées par une myosite, une fasciite ou un abcès profond des tissus mous., Ils peuvent être divisés en ceux qui permettent l’exposition aux organismes du sol et ceux qui suivent des piqûres ou une exposition à l’eau de mer ou à l’eau douce, avec différents agents responsables et traitements empiriques.

exposition aux organismes du sol

• Les Infections après un traumatisme « sale” impliquent souvent des organismes du sol tels que les clostridies et les bacilles gram-négatifs du sol (p. ex. Pseudomonas)

• les clostridies et certaines autres bactéries peuvent produire du gaz dans les tissus (« cellulite crépitante”).,

• Il peut être difficile de déterminer si la douleur après une lésion traumatique est due à un traumatisme lui-même ou à une infection plus profonde (myosite, fasciite, abcès profond ou gangrène).
  l’augmentation de la douleur dans les heures qui suivent la blessure suggère la propagation d’une infection profonde (voir myosite, fasciite) et ne doit pas être attribuée à la lésion initiale.

• Une odeur vraiment nauséabonde signifie une infection impliquant des anaérobies.

Infection suite à des morsures

• l’Infection après les morsures de chat est habituellement causée par Pasteurella multocida.,

• L’Infection après des morsures de chien et des morsures humaines (y compris des « blessures au poing serré”) peut impliquer S. aureus, des bacilles à gram négatif ou des anaérobies.

Infection après exposition à l’eau de mer ou à l’eau douce

• la porte d’entrée peut se faire par microabrasions ou par des lésions cutanées évidentes.

• L’exposition à l’eau de mer, en particulier chez un patient atteint de cirrhose, augmente la possibilité d’une infection par Vibrio vulnificus. Les lésions sont généralement bulleuses et hémorragiques. L’Ingestion de crustacés crus par des patients atteints de cirrhose peut provoquer une infection bactériémique par V., vulnificus avec lésions cutanées secondaires.

• L’exposition à l’eau douce peut entraîner une infection par des espèces D’Aeromonas.

points clés de prise en charge

• évaluer la douleur et l’enflure: une douleur ou un gonflement intense suggère une myosite, une fasciite ou une infection profonde des tissus mous nécessitant une intervention chirurgicale.

• évaluer la présence de crepitus: sa présence suggère une infection clostridienne ou une autre infection anaérobie ou une infection bactérienne à gram négatif entérique.

• évaluer les signes vitaux et le CBM: des anomalies marquées suggèrent une infection plus profonde ou une bactériémie Avec Cellulite secondaire.,

• évaluer la distribution: la cellulite simple implique rarement plus d’un site non contigu. L’atteinte de plus d’un site suggère une maladie bactériémique (ou fongémique) avec des manifestations cutanées secondaires ou un mimétisme non infectieux de la cellulite (par exemple, érythème nodeux, syndrome de Sweet).

• obtenir des antécédents de traumatisme, d’exposition à des morsures animales ou humaines, ou à l’eau de mer ou à l’eau douce: des antécédents positifs suggèrent des agents pathogènes inhabituels.,

gestion des urgences

La plupart des cas de cellulite sans douleur locale significative ou anomalies marquées des signes vitaux ou des WBCs ne nécessitent pas de soins intensifs ou de mesures d’urgence. Les caractéristiques qui suggèrent des lésions plus graves ou plus compliquées sont énumérées ci-dessous.

Indications pour la gestion des urgences:”drapeaux rouges  »

• Une douleur marquée dans le site, ou une douleur augmentant progressivement après une lésion traumatique, devrait Suggérer une myosite, une fasciite ou une infection profonde des tissus mous: obtenir une consultation chirurgicale rapide (Voir myosite et fasciite).,

• Le Crepitus ou la présence de gaz à l’imagerie suggèrent une infection par des anaérobies (p. ex. clostridia) ou des bacilles entériques à gram négatif et peuvent nécessiter un débridement chirurgical.

• Les blessures à la main peuvent impliquer des gaines tendineuses ou d’autres compartiments profonds, menaçant la fonction: obtenir une consultation chirurgicale rapide.

• des anomalies marquées des signes vitaux ou des CSM suggèrent une maladie bactériémique ou une infection plus profonde: obtenir des hémocultures.,

• S’il y a un site de plaie accessible ou une lésion drainante, prélever une tache de gram et des cultures sur le site (en se souvenant que les cultures de surface peuvent simplement refléter les organismes colonisateurs).

• une lésion traumatique, en particulier impliquant des organismes du sol ou après une morsure d’animal, suggère la possibilité d’une infection par Clostridium tetani: vérifier l’état de l’immunisation contre le tétanos et immuniser le cas échéant.

• dans tous les cas, administrer un traitement antibiotique empirique basé sur les organismes infectants habituels (voir traitement spécifique).,

Le

• Le diagnostic de cellulite est faite sur le plan clinique. C’est le diagnostic présumé lorsqu’il y a rougeur, chaleur, gonflement léger mais peu ou pas de douleur dans une zone localisée de la peau. Il peut y avoir une cause d’incitation évidente (traumatisme, blessure par morsure ou lésion cutanée prédisposante telle qu’un ulcère de décubitus).

• Les Cas sans cause d’incitation évidente, c’est-à-dire une cellulite spontanée ou « simple”, surviennent généralement dans une extrémité distale, généralement une jambe, avec des anomalies veineuses ou lymphatiques préexistantes.,

• L’agent causal est généralement difficile d’identifier en cas de cellulite avec aucune rupture dans la peau. L’Aspiration ou la biopsie de la marge de la lésion donne un organisme causal dans seulement un quart ou moins des cas: dans ces cas, l’agent causal est généralement un streptocoque (groupe A, B, C ou G) ou occasionnellement S. aureus.,

• dans les lésions résultant d’un traumatisme ou d’une morsure ou autour d’ulcères de décubitus, il y a généralement du matériel à tamponner ou à aspirer: cependant, les micro-organismes détectés sur la tache de gram ou la culture pourraient refléter les organismes colonisant la surface plutôt que ceux des tissus plus profonds. Le débridement chirurgical produira généralement du matériel provenant des profondeurs de la lésion qui est plus susceptible de refléter le ou les véritables agents pathogènes.

• la question clé est d’être conscient des infections plus profondes et plus graves qui peuvent se faire passer pour la cellulite, c’est-à-dire, myosite, fasciite, abcès profond et, dans le cas de lésions périnéales, gangrène de Fournier.

diagnostic différentiel

le diagnostic différentiel comprend la vaste catégorie des infections plus profondes, des maladies bactériémiques et de la maladie de Lyme.

• infections plus profondes: une douleur sévère ou croissante ou des anomalies marquées des signes vitaux ou du CBM suggèrent la possibilité d’une myosite, d’une fasciite ou d’un abcès profond des tissus mous.,

• maladie Bactériémique: plus d’une lésion, non contiguë, et des anomalies marquées des signes vitaux ou du CBM suggèrent des lésions cutanées secondaires à une maladie bactériémique primaire ou à une maladie non infectieuse.

• maladie de Lyme: une lésion cellulite se propageant, survenant dans le cadre approprié (zone endémique, printemps ou été), souvent à un site inhabituel pour une cellulite simple (par exemple sur le torse ou la cuisse), devrait suggérer la possibilité d’un érythème migrant.,

• mimiques de cellulite: il y en a beaucoup, y compris les piqûres d’insectes, les réactions médicamenteuses, les troubles immunologiques, le syndrome de Sweet, la pyodermite gangreneuse et l’érythème nodeux.

tests de confirmation à considérer

• infection plus profonde (myosite, fasciite, abcès profond): obtenir une consultation chirurgicale; envisager une IRM ou une tomodensitométrie ou, pour les abcès musculaires, un examen échographique.

• maladie Bactériémique: obtenir des hémocultures.

• lésions avec plaies drainantes ou ouvertes: obtenir du matériel de la lésion pour la coloration de gram et la culture.,

• maladie de Lyme: un test sérologique pour la maladie de Lyme peut être positif, mais est très susceptible d’être négatif au moment où l’érythème migrant est apparent. Le diagnostic doit être basé sur le contexte clinique et non sur des tests sérologiques.

traitement spécifique

Les traitements ci-dessous sont empiriques, c’est-à-dire destinés à traiter les organismes infectieux habituels. Le traitement doit être modifié en fonction des résultats des cultures et des tests de sensibilité.

cellulite Simple

traiter l’infection par les streptocoques (groupe A, B, C ou G) et éventuellement S., aureus avec des antibiotiques IV:

• pénicilline G (couvre les streptocoques)

• ou oxacilline ou nafcilline ou cefazoline ou ceftriaxone (ces agents couvrent également S. aureus sensible à la méthicilline mais pas le SARM). Étant donné qu’environ 50% des infections à S. aureus contractées dans la communauté sont maintenant des SARM, la vancomycine est préférée.,

• peut remplacer la vancomycine pour la possibilité de SARM, en particulier si la cellulite est née d’une pustule ou a commencé comme une « piqûre d’insecte” (ce qui suggère le SARM)

• élever l’extrémité impliquée au-dessus du cœur pendant quelques heures de la journée si possible pour un meilleur drainage.

cellulite entourant un ulcère du pied diabétique ou un ulcère de décubitus

traiter l’infection par S., dans le cas de la cellulite dans la région périnéale, envisager une possible gangrène de Fournier (voir myosite et fasciite)

vancomycine PLUS pénicilline à spectre étendu (ampicilline-sulbactam ou pipéracilline-tazobactam) ou méropénème

pour la cellulite dans la région périnéale, envisager une possible gangrène de Fournier (voir myosite et fasciite)

cellulite après une lésion traumatique

si la lésion traumatique est susceptible d’être relativement propre et mineure, par exemple après une coupure avec un couteau non enduit, peut traiter une infection par S. aureus et des streptocoques, par exemple, avec de l’oxacilline, de la nafcilline ou de la céfazoline. Peut remplacer la vancomycine par la possibilité d’infection par le SARM.

en cas d’exposition à des organismes du sol, par exemple après un traumatisme routier, traiter empiriquement S. aureus, les anaérobies et les bacilles gram-négatifs environnementaux tels que Pseudomonas aeruginosa:

• vancomycine (pour le SARM) PLUS pipéracilline-tazobactam ou méropénème (pour les anaérobies et Pseudomonas aeruginosa)

• S’il existe des preuves de gaz dans les tissus ou de Clostridia sur la tache de Gram, ajouter de la clindamycine pour supprimer la formation de toxines.,

• vérifier l’état d’immunisation: administrer l’anatoxine tétanique ou l’immunoglobuline tétanique ou les deux, comme indiqué, pour les plaies « sales”.

cellulite suite à une morsure

• morsure de chat: Pasteurella multocida en est généralement la cause. L’organisme est résistant aux céphalosporines de première génération et à la clindamycine. Traiter avec de la pénicilline G ou de l’ampicilline-sulbactam ou de la ceftriaxone.

• morsure de chien ou morsure humaine: traitement Aim à S. aureus, anaérobies oraux ou bacilles entériques à gram négatif., Traiter avec une pénicilline à large spectre telle que l’ampicilline-sulbctam ou la pipéracilline-tazobactam. Peut ajouter de la vancomycine pour la possibilité de SARM.

cellulite après exposition à l’eau de mer ou à l’eau douce

• eau de mer: traiter l’infection par Vibrio vulnificus, en particulier si le patient présente une cirrhose ou si les lésions sont bulleuses et hémorragiques. Ceftazidime ou ciprofloxacine.

• eau Douce: traitement contre l’infection par les espèces D’Aeromonas. La ciprofloxacine.,

prise en charge des cas réfractaires

• mauvais drainage veineux ou lymphatique: la réponse de la cellulite simple est beaucoup améliorée si l’extrémité est élevée au-dessus du niveau du cœur pendant quelques heures de la journée.

• mauvaise identification de l’organisme infectant: si les hémocultures et les cultures de matériel provenant de la lésion ne sont pas révélées, envisagez une biopsie de la lésion pour un diagnostic pathologique et une culture. Une tentative devrait être faite pour identifier non seulement les bactéries ordinaires, mais aussi les champignons et les mycobactéries ainsi que les processus non infectieux.,

• Ne pas reconnaître une infection plus profonde: reconsidérer la possibilité d’une myosite, d’une fasciite ou d’un abcès profond des tissus mous. L’imagerie (par exemple, L’IRM) et éventuellement l’exploration chirurgicale devraient aider à résoudre le problème.

• identification erronée d’un processus non infectieux comme infectieux: envisager une biopsie de la lésion pour identifier des entités non infectieuses telles que le lymphome cutané, la maladie de Sweet, l’érythème noueux et la pyodermite gangreneuse.,

Surveillance, suivi et élimination de la maladie

• la plupart des formes de cellulite répondent bien au traitement antibiotique avec un drainage et un débridement adéquats, si cela est indiqué.

• Les lésions de la cellulite simple commencent généralement à reculer en quelques jours, bien qu’elles puissent prendre plus de temps, surtout si l’extrémité impliquée, en particulier la jambe, n’est pas élevée.

• La réponse d’autres formes de cellulite dépend de la nature et de l’étendue de la lésion et de la virulence de l’infection organismes.,

• Rarement, la cellulite est causée par Pasteurella multocida (après une morsure de chat) peut être compliquée par une endocardite.

• le régime antibiotique peut être simplifié et la voie d’administration changée en voie orale une fois qu’une réponse clinique satisfaisante est évidente. En général, les antibiotiques doivent être administrés jusqu’à l’absence de signes d’infection active. Cela prend généralement 1-2 semaines.

• Il n’y a pas de norme de recommandation en termes de suivi et de décision., Dans la plupart des cas, une visite ambulatoire de suivi quelques jours ou une semaine après la fin du traitement antibiotique semble raisonnable.

physiopathologie

la cellulite Simple se présente généralement dans la jambe et est généralement causée par des streptocoques des groupes A, B, C ou G. Le facteur prédisposant est généralement une anomalie du système veineux ou lymphatique. Les veines incompétentes des membres inférieurs, la chirurgie de la veine saphène ou la dissection des nœuds axillaires en sont des exemples., Dans la cellulite streptococcique typique de la jambe, on pense que les streptocoques gagnent l’entrée par les microfissures entre les orteils. Interdigitaux infection fongique peut être un facteur prédisposant et doit être recherchée.

Une fois la cellulite survenue, les lésions lymphatiques prédisposent à de futures attaques dans la même région.

la pathogenèse de la cellulite à la suite d’une bactériémie, d’un traumatisme, de morsures ou d’expositions environnementales est évidente.

épidémiologie

s. o.

pronostic

Voir « surveillance de la maladie” ci-dessus.,

considérations spéciales pour les professionnels infirmiers et paramédicaux.

s. o.

quelles sont les preuves?

Swartz, MN. « Cellulite”. N Engl J Med. vol. 350. 2004. p. 904 à 912. Cette revue concise traite des causes communes, du diagnostic différentiel et des traitements recommandés pour la cellulite.

« Vibrio maladies après l’ouragan Katrina — plusieurs états, août-septembre 2005”. Morbidity and mortality Weekly Report. vol. 54. La cellulite due aux espèces de Vibrio est sévère et peut mettre la vie en danger.

Stevens, DL, Bisno, Al, Chambers, HF., Un examen complet et des lignes directrices pour le diagnostic et la gestion. L’examen par Swartz (ci-dessus) fournit également un guide utile.

Newell, PM, Norden, CW. « Valeur de l’aspiration à l’aiguille dans le diagnostic bactériologique de la cellulite chez l’adulte ». J Clin Micro. vol. 26. 1988. pp. 401-404. L’aspiration à l’aiguille a donné un agent pathogène causal dans seulement 10% des cas. Les références de Stevens et al, et de Swartz (ci-dessus) citent également de nombreuses études avec un faible rendement dans les cas sans site drainant.

Falagas, moi, Vergidis, PI. « Revue Narrative: maladies qui se font passer pour une cellulite infectieuse »., Ann Intern Med. vol. 142. 2005. pp. 47-55. De nombreuses maladies non infectieuses peuvent imiter la cellulite infectieuse, y compris les piqûres d’insectes, les réactions médicamenteuses, la cellulite éosinophile, le syndrome de Wells, le syndrome de Sweet, le pyoderma gangrenosum et l’érythème nodeux.

McLaine, RJ, Husted, TL, Hebbeler-Clark, Solomkin, JS. « Une méta-analyse des essais évaluant l’administration parentérale de la thérapie antimicrobienne pour la peau et les infections des tissus mous”. Clin Infect Dis. vol. 50. 2010. p. 1120 à 1126. Cette revue met l’accent sur les lacunes dans la conception de la plupart des études de thérapie parentérale pour les infections de la peau et des tissus mous., Ainsi, les cliniciens sont obligés de s’appuyer sur des preuves indirectes dans le choix des antibiotiques.

Jenkins, TC, Sabel, AL, Sarcone, EE. « Infections de la peau et des tissus mous nécessitant une hospitalisation dans un centre médical universitaire: opportunités pour la gestion des antimicrobiens”. Clin Infect Dis. vol. 51. 2010. p. 895 à 903. L’étude contient des informations utiles pour les médecins préoccupés par le gaspillage des ressources. Il y a eu un recours considérable à des tests diagnostiques inutiles et à un traitement antimicrobien inapproprié., Cependant, en l’absence d’essais randomisés, les durées optimales de traitement restent une question de conjectures.